PRINCIPI DIJAGNOSTIKOVANJA ALKOHOLIZMA

1. PRINCIPI DIJAGNOSTIKOVANJA ALKOHOLIZMA PETAR NASTASIC

2. ………. • Udijagnostikovanju zavisnosti od alkohola najjasniji su medicinski kriterijumi, • ali odavno je jasno da oni nisu jedini, niti dovoljni kriterijumi, • niti da su medicinski simptomi i znaci jedini elementi alkoholizma. • Bio-psiho-socijalni pristup

3. dijagnostikovanje alkohollizma nije samo cisto medicinski postupak • Poremećaji socijalnog ponašanja i • poremećaji porodičnih odnosa uvršteni su poodavno u elmente dijagnoze, • čime je stvorena mogućnost ranijeg postavljanja dijagnoze i ranijeg početka lečenja. • Medjutim, to podrazumeva postojanje jednog aktivnijeg stava i kompleksnijeg pristupa u postavljanju dijagnoze.

4. ………DG…. PG/TH • Naime, savremeno dijagnostikovanje alkoholizma je PROCES, koji ima svoje trajanje, a primenjuje se metodologija »pravljenja mozaika« od elemenata koji čine dijagnozu, zatim prognozu i izbor načina lečenja.

5. Umereno pijenje • Za muškarce manje od 2 ili 2 pića na dan • Za žene do jednog pića na dan • Za starije osobe oba pola manje od jednog pića na dan Rizično (prekomerno) pijenje • Za muškarce više od 14 pića nedeljno ili više od 4 do 5 pića tokom određene situacije • Za žene više od 7 pića nedeljno ili 3 pića tokom određene situacije • Učestale intoksikacije (oba pola)

6. Štetno pijenje(ukoliko je konzumiranje alkohola dovelo do somatskih ili psiholoških poremećaja) • Jasni dokazi o tome da je alkohol odgovoran za takve poremećaje • Identifikovana priroda štetnog efekta pijenja • Konzumacija alkohola perzistira najmanje mesec dana ili se ponavlja tokom proteklih godinu dana • Osoba nije zavisna od alkohola Zloupotreba alkohola(prisusustvo jednog ili više sa alkoholom-udruženih problema tokom jednogodišnjeg perioda) • Nesposobnost obavljanja posla i ličnih obaveza u školi, na poslu ili u kući • Ponavljana pijenja u potencijalno opasnim situacijama • Problemi sa zakonom zbog alkohola • Kontinuirana upotreba uprkos njegovom uticaju na socijalne i personalne odnose u smislu postojanja problema

7. F.10.2Sindrom zavisnosti od alkohola • Jaka želja ili nagon za pijenjem. • Teškoće u samosvladavanju,kad osoba pokušava da prestane da pije, ili u kontroli količine popijenog alkohola.(”fenomen prve case”) • Stanje fiziološke apstinencije kad se prestalo s upotrebom alkohola ili ako je smanjena količina, što se ogleda u karakterističnom apstinencijskom sindromu (“nemogucnost apstnencije”) • Dokaz o promeni tolerancije • Palimpsest amnezije (“Prekid filma”)

8. F.10.2Sindrom zavisnosti od alkohola • Progresivno zanemarivanje alternativnih zadovoljstava ili interesovanjaprouzrokovanih pijenjem; • više vremena utrošeno da bi se došlo do alkohola, da bi se pilo ili oporavilo od efekata pijenja • Nastavljanje s pijenjem alkohola uprkos jasnim dokazima o štetnim posledicama, kao što je oštećenje jetre zbog prekomernog pijenja ili depresivno raspoloženje, koje je posledica razdoblja prekomernog pijenja alkohola

9. *Funkcionisanje individualnog sistema ili sistema pojedinca kroz razmatranje • telesnog, • psihološkog i • socijalnog funkcionisanja osobe, • prateći pritom i razvojnu dimenziju tzv.prirodnu istoriju alkoholizma

10. *Funkcionisanje porodičnog sistema • - sa aspekta porodičnih odnosa i uloga pojedinaca u porodici • - takodje i sa aspekta razvojnog ciklusa porodice i posebno • - sa aspekta prilagodjavanja ostalih članova porodice zavisničkom pijenju i opijanju.

11. *** Na kraju, razmatra se i funkcionisanje u socijalnom sistemu - pre svega (dis)funkcionisaje u sirem socijalnom okruzenju - potom u profesionlanom sistemu - kompleksan proces disocijalizacije pojedinca - zatim: nasilje, delinkvencija, kriminalitet

12. d i j a g n o s t i c k i p r o c e s • može se odvijati u vise raznorodnih institucija/ustanova • napr.: kod lekara opste medicinae u PZZ, kod psihijatra u specijalizovanim psihijatrijskim ustanovama, u CZSR, socijalno-psiholoskim sluzbama u ROi dr. • kao sled intervencija u kontinuitetu u jednoj ustanovi. • Dakle,nikako to ne moze i ne treba da bude jedan intervju ili jedna intervencija

13. …….. • Konacna dijagnoza mora da predstavlja integraciju svih prikupljenih podataka i »stvaranje mozaika«, jer postoji…… • Progresija alkoholizma • Kumulativnost posledica I problema • “Alkoholicari imaju problema zbog pijenja, a ne piju zato sto imaju problema”, • UVEK je u pitanju ”KRIZNO STANJE”; KAO GASENJE POZARA • “neposredni povod”

14. ………. “neposredni povod” kao…kljuc na ulaznim vratima …

15. grupa “dogadjaja” koji se odvijaju u zdravstvenim ustanovama Telesni ili psihijatrijski poremećaji kod zavisnika, • epileptički napadi, • CVI, • HTA krize; tahi-aritmije • ostecenja jetre,ciroza jetre, • povrede u saobraćajnim udesima ili druge povrede, • teže intoksikacije alkoholom, • pokušaji suicida ili samopovredivanja koji ga/je dovode u neku zdravstvenu ustanovu.

16. Dogadjaji iz oblasti porodičnih posledica alkoholizma • bračne disfunkcije, • zahtev za razvod, • zlostavljanje i nasilje supruge • zanemarivanje i zlostavljanje dece sa mogućnošću pojave simptoma ili ozbiljnog oštećivanja dece

17. Događaji iz domena pojacane socijalne vidljivosti alkoholizma • radna neefikasnost i prekršaji radne discipline • više puta ponavljana vožnja pod uticajem alkohola, • tuče i drugi ispadi na javnom mestu, • visestruko ponavljano bracno i porodicno nasilje • ozbiljne pretnje ili nasrtaji na integritet drugih osoba ili demoliraje stvari ili objekata.

18. Skrining(“prosejavanje”)alkoholizma Cilj je da se identifikuju osobe/porodice sa problemima uzrokovanim alkoholom, ili one koje su pod rizikom da tu vrstu problema razviju. Koriste se dve vrste instrumenata: • upitnici za samoprocenu sa strukturisanim intervjuom AUDITAlcohol Use Disorders Identifications Test • laboratorijski testovi

19. Dijagnosticka podrucja • ICD-10 dijagnosticki kriterijumi • Laboratorijski testovi; Markeri stanja (biohemijski markeri) • Razmatranje i dijagnostikovanje komorbidnih poremecaja • Razmatranje poremecaja licnosti I alkoholicarskog ponasanja • osim klasičnog medicinskog pretraživanja i psihijatrijskog pregleda, neophodno je da se u ovom procesu sagleda i • i n t e r a k c i j s k i a s p e k t d i j a g n oz e PL,

20. Deset važnih elemenata alkoholne anamneze mogu da posluže kao rezime sadržaja intervjua • - kvantitet/frekvencija pijenja • - tolerancija i apstinencijalne smetnje • - medicinske posledice • - interpersonalne (bračne i porodične) posledice • - posledice na poslu • - socijalne posledice • - pravne posledice • - ponašanje tokom pijenja • -promena ličnosti tokom pijenja • -emocionalne posledice (stid, umanjeno samopoštovanje, anksioznost, sumanute ideje).

21. Prirodna istorija alkoholizma • Uzrast na kojem ostvaren prvi kontakt sa alkoholom12 – 14 • Uzrast prvog opij,/prve intoksikacije alkoholom14 – 18 • Uzrast na kojem se pojavljuju manji problemi sa alkoholom18 – 25 • Prosečni uzrast pojavljivanja 3+ simptoma zavisnosti23 – 33 • Prosečni uzrast javljanja na prvo lečenje40 • Prosečni uzrast umiranja55* vodeći uzroci smrti: bolesti srca, karcinomi, akcidenti, samoubistva

22. Kratke intervencije (KI)- • Priblizno oko 20% pacijenata koji se jave lek.o.m imaju obrazac pijenja koji se moze smatrati rizicnim I koji se moze razviti u pravcu zavisnosti od alkohola • Preporuka je da se u PZZ koriste tzv.kratke intervencije sa ciljem da se smanji taj rizik razvoja alkoholizma

23. * * * * • ogranicavaju se na 4 ili manje seansi, • svaka seansa par minuta do 1 sat, • trebalo bi da je sprovode lekari koji nisu adiktolozi/psihijatri • najcesce kod pacijenata koji nisu zavisni od alkohola • cilj je da se pijenje prevede u umereno/odgovorno, dakle,- ne apstinencija

24. Sadrzaj i pristup tokom KI zavisi od procene intenziteta problema sa alkoholom • UKRATKO,ove intervencije treba primenjivati u PZZ kod pacijenata koji nisu razvili alkoholizam • pristup moze biti slican kod pacijenta koji je zavisan i kod onog koji to nije ALI - cilj za zavisnog pacijenta je ABSTINENCIJA!

25. UKRATKO… • KI- se mogu koristiti za motivisanje zavisnika da zapocne tretman alkoholizma ciji je cilj apstinencija • Istrazuju se KI koje bi trebalo da budu alternativa za dugotrajni specijalizovani tretman

26. ………. POSTAVLJANJE REALNIH TERAPIJSKIH CILJEVA

27. DG + THnedeljiv proces koji treba da se odvija u kontinuitetu • Faza identifikacije problema • Faza dijagnostike • Faza zapocinjanja lecenja • Faza odredjivanja vrste lecenja (»terapijski sporazum«) • Faza evaluacije i procene motivacije i toka zapocetog lecenja

28. Kad zapravo zapocinje lecenje? • U kojoj tacki i u kom momentu susretanja lekara sa zavisnikom i njegovom porodicom se zavrsava dijagnostikovanje,a kad započinje lečenje? • Da li medikamentno lecenje hipertenzije i kardiomiopatije kod zavisnika od alkohola, koji je uspostavio pocetnu apstinenciju od alkohola, - znaci i pocetak lecenja alkoholizma?

29. ……… • Da li resavanje apstinencijalnih tegoba prolongiranom i slabo kontrolisanom primenom benzodiazepina, bez ukljucivanje znacajnih clanova porodice, - znaci pocetak lecenja alkoholizma? • Po nasem misljenju , a iz svega gore navedenog : Ne!

30. ZAPOCINJANJE LECENJA • Dakle, unutar ovako naznačenog procesa, započinjanjem lečenja može se označiti trenutak uključivanja porodiceili znacajnih drugihodnosno • "dijagnostikovanje porodičnog sistema" I socijalnih sistema oko alkoholičara, koji su inicirali lečenje ili "vršili pritisak" za lečenje.

31. Specifikovanje terapijskog procesa prema karakterisitikama pacijenta • 1.Porodične posledice kao kriterijum za odredjivanje vrste lečenja • 2.Profesionalne, legalne i druge socijalne posledice • 3.Psihijarijske posledice kao kriterijum za odredjivanje vrste lečenja • 4.Telesne posledice kao kriterijum za odredjivanje vrste lečenja

32. 5.Intenzitet apstinenicjalnog sindroma kao kriterijum za odredjivanje vrste lečenja • Procena težine apstinencijalnog sindroma i uspostavljanje (i održavanje) apstinencije je istovremeno prvi dijagnostički i terapijski cilj, ali i vrlo značajno utiče na odredjivanje vrste lečenja.

33. ………………. • Premda apstinencijalni alkoholni sindrom može imati i težu simptomatologiju, ipak oko ovog sindroma često postoji nepotrebna mistifikacija i strah. • Kod nekih stručnjaka razvio se stav, da je za uspostavljanje apstinencije neophodna hospitalizacija. To je samo donekle tačno.

34. Prema Schuckit-u (2000) • 50% alkoholičara tokom istorije svog alkoholizma doživi i "preleži na nogama" apstinencijalni sindrom blažeg ili srednjeg intenziteta. • Samo 8% njih je moralo biti smešteno na odeljenje urgentne psihijatrije;

35. 95% njih imali su apstinencijalni sindrom blažeg ili srednjeg intenziteta. • kod 50% pacijenata u vidu blagih vegetativnih simptoma kao što su znojenje, ubrzanje srčane akcije, ubrzno disanje i blag porast telesne temperature. • Takodje kod nešto više od 50% ustanovljen je pojačani patelarni refleks i tremor.

36. Simptomi od strane gastro-intestinalnog trakta • gubitak apetita, mučnina i povraćanje - regisrovani su kod 33%. • Promene emocionalnog stanja u vidu depresivnosti i psihosomatskih tegoba, registrovani su kod nesto više od 75%. • Teži simptomi kao što su grand mal napadi (5%) i delirijum tremens (1%).

37. Ciljeve stručne pomoći i lečenja možemo definisati kao: • kompletan prekid pijenja i uspostavljanje trajne apstinencije • prevenciju recidiva, kada se već uspostavi apstinencija • normalizaciju funkcionisanja mozga.

38. ……. POSEBNI ZAHTEVI PREMAUPOTREBI FARMAKOTERAPIJE

39. …………….. • Savremeno sistematizovanje socijalno-psihijatrijskog modelaalkoholizma zahteva • pre svega promenu stavova u lečenju alkoholičara. • stav da od trenutka započinjanja lečenja po ovom modelu potrebno je angazovanje i odgovornost za lečenje preneti na alkoholičara i njegovu socijalnu sredinu

40. ……..Ali….. • ….sa druge strane, u lečenju alkoholičara primena psihofarmaka često je neizbežna. • Međutim, terapeuti alkoholizma prema tom davanju imaju snažne rezerve. • Lek treba da posluži da otkloni simptome i tegobe poput strahova, neprijatnosti, napetosti, nespavnja i lošeg raspoloženja proisteklih iz pijenja alkohola. • To se može razumeti kao primena čistog medicinkog modela.

41. ……Medjutim… • …nikako se ne moze dopustiti da alkoholičar zloupotrebi ulogu bolesnika po kojoj je on velikim delom oslobođen svake odgovornosti za nastanak bolesti i za lečenje. • Tek tako i tek tada, lek i stručnjaci mogu preuzeti deo „odgovornosti“ za njega dok se ne izleči.

42. I prema medicinskom i prema socijalnom modelu ……… • …. pacijent je obavezan da se zaista leči, • da prihvati da je uloga bolesnika privremena • da se povinuje svim zahtevima i pravilima lečenja i • da ulaže napore za svoje ozdravljenje, što u lečenju alkoholizma prerasta u • zahtev za odgovornim ponašanjem i prekidom pijenja, pre svega

43. osim medicinskog telesnog i neuropsihijatrijskog dijagnostikovanja • nužno jeposmatranje i procena ponašanja • kao kriterijuma za utvrđivanje dijagnoze, ali • ponasanje je kriterijum i za primenu metode lečenja • Sušinski, povoljni rezultati lečenja BZ nisu mogući bez promene ponašanja uslovljenih terapijskim metodom.

44. pri terapijski usmeravnom zahtevu za promenu ponašanjapojavljuju se dodatni problemi i uslovi : • 1. Oštećenje opšteg telesnog zdravlja i stepen mentalnih poremećaja pojedinca i stepen patnje koju trpi bolesnik i njegova okolina, kao uslov traženja i određivanja vrste lečenja • 2. Odnos bolesnika prema razumevanju sopstvene bolesti i prihvatanju lečenja, što predstavlja jedan od ključnih, praktičnih i teorijskih problema

45. …………… • 3. Da li lečiti pojedinca ili šire sisteme oko njega kao što je porodica ili profesionalno okruženje? • 4. Tehnike, sredstva i metode promene ponašanja, • 5. Ustanove za lečenje i osobine terapijskih sistema, • 6. Edukacija i osobine terapeuta posebno terapijskih lidera • 7. Procena tereta koji se nameće društvu lečenjem u odnosu na teret koji društvo nosi od BZ, • Socijalna psihijatrija da ili ne ?

46. PRAKTICKI – NUZNO INTERVENISATI • 1.Oštećenje opšteg telesnog zdravlja i stepen mentalnih poremećaja pojedinca i stepen patnje koju trpi bolesnik i njegova okolina, kao uslov traženja i određivanja vrste lečenja

47. STRUCNA POMOC /PSIHIJATRIJSKO ZBRINJAVANJA • 2.Odnos bolesnika prema razumevanju sopstvene bolesti i prihvatanju lečenja, što predstavlja jedan od ključnih, praktičnih i teorijskih problema • KOMORBIDITET • ZASTO? • KOJI LEKOVI?

48. Svi zavisnici su indikovani za primenu farmakoterapije • Kako izabrati prave lekove i pravi oblik medikacije??. • To je naravno odluka lekara, koja treba da bude zasnovana na celokupnom zbiru podataka !!

49. …….. • O medicinkoj istoriji telesnih i drugih ostecenja, • porodicnoj istorji, • psihijatrijskom stanju, • stepenu zudnje za alkoholom i • prisustvu okidaca za ponovno pijenja

50. Kompleksni terapijski programi za lečenje alkoholičara • ne mogu se smatrati dovoljno efikasnim ukoliko ne obuhvataju, kao jednu od ključnih terapijskih cilejva • menjanje i "razbijanje" raznih aspekata međusistemske patološke homeostaze • biloskog, • porodičnog i • socijalnog sistema