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SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SALA DE PARTO

SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SALA DE PARTO. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP. Patologias Clínicas. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP. PREMATURIDADE Mesma rotina de atendimento na sala de parto Reanimação é mais freqüente - equipe deve estar preparada já que esses RN são mais predispostos a asfixia

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SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SALA DE PARTO

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Presentation Transcript

  1. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SALA DE PARTO

  2. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP • Patologias Clínicas

  3. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP PREMATURIDADE • Mesma rotina de atendimento na sala de parto • Reanimação é mais freqüente - equipe deve estar preparada já que esses RN são mais predispostos a asfixia • Prevenir hipotermia, hipoxemia e acidose - manobras fundamentais para o prognóstico

  4. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP PREMATURIDADE : Temperatura • Grande perda de calor - superfície extensa em relação ao peso e epiderme fina • Muitas vezes é o fator que limita sucesso das manobras reanimação • Receber paciente com campos aquecidos e ar desligado; colocar sob fonte de calor radiante; secar toda superfície corpórea e deixar RN envolto em campos aquecidos e secos

  5. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP PREMATURIDADE : Ventilação • Apnéia logo após o nascimento - complacência diminuída, musculatura frágil e SNC imaturo • VPP com FiO2 de 100% com máscara; prematuridade extrema não indica IOT de rotina • Monitorizar continuamente a função ventilatória, com oximetria e gasometrias repetidas

  6. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP PREMATURIDADE : Drogas • Imaturidade anatômica do SNC - região subependimária tendência a hemorragia • Evitar hipoxemia ou rápidas alterações na PA e na osmolaridade sérica • Ter cuidado com infusões hiperosmolares de bicarbonato de e com a velocidade de infusão dos expansores de volume

  7. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP PREMATURIDADE : Drogas • Surfactante - em prematuros abaixo de 1000g, após estabilização na SP, 1 dose de 100 mg/kg • Só deve ser realizado em centros que demonstre habilidade no manejo ventilatório Obs. A reanimação neonatal deve ser sempre prioritária em relação a administração de surfactante

  8. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MECÔNIO • Cerca de 10 a 20% das gestações apresentam mecônio e somente 2% teriam risco da SAM, com taxas de mortalidade neonatal em torno de 40 a 60% • Risco : RN com mais de 40 semanas e com asfixia perinatal

  9. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MECÔNIO • Em gestações que apresentam líquido amniótico meconial é fundamental a presença de uma equipe treinada em reanimação neonatal

  10. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MECÔNIO • Papel do OBSTETRA : independente das características do mecônio, após o desprendimento da cabeça, o obstetra deve aspirar a boca, o nariz e a faringe com um sonda traqueal 12, conectada a um aspirador, com pressão de 100 mmHg • Procurar não usar gaze para limpeza da boca

  11. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MECÔNIO • A utilização de sondas - gástrica ou traqueal - para aspiração da traquéia NÃO é efetiva para retirada do mecônio • A ventilação com pressão positiva só deve ser iniciada após a aspiração da maior quantidade de mecônio possível

  12. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP SUCÇÃO ORO E NASOFARINGEA ANTES DA EXPOSIÇÃO DO TÓRAX mecônio mecônio fino espesso APGAR elevado APGAR baixo (7 a 10) (< 7) intubação (IOT) IOT + aspiração traqueal e sem dificuldade com dificuldade aspiração respiratória respiratória Observação IOT + aspiração

  13. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP GEMELARIDADE • Maior índice de prematuridade • Maior índice de asfixia • Maior índice de complicações : malformações, fetos conjugados, alterações metabólicas, transfusões fetais

  14. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP GEMELARIDADE • A transfusão feto-fetal só ocorre em gestações monozigóticas e monocoriônicas • US : placenta única e sexo idêntico; diferença no tamanho dos fetos; receptor polidramnia, edema fetal, efusões serosas, aumento da área cardíaca, insuficiência cardíaca e hidropsia. O doador com oligodramnia e tamanho corporal reduzido.

  15. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP GEMELARIDADE • RNs apresentam uma diferença > 5 g% Hg. Um RN será grande, pletórico e com sinais de hipervolemia (taquicardia, hipertensão, hepatomegalia, aumento da área cardíaca, taquipnéia), enquanto o outro demonstrará sinais de RCIU, palidez cutâneo-mucosa e hipotensão. A hidropsia (um ou em ambos) pode ser a forma de apresentação clínica

  16. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP GEMELARIDADE • Transfusão feto-fetal aguda - em função da dinâmica do trabalho de parto e da manipulação placentária, culminando com o clampeamento, em tempos diferentes, dos cordões umbilicais, em placenta única

  17. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP GEMELARIDADE • Transfusão feto-fetal aguda : não há uma diferença importante de peso (geralmente inferior a 300 g.). O receptor e doador mostram sinais agudos de hipervolemia e choque, respectivamente, ou quadros não tão graves, porém com clínica e diferenças nas taxas de hemoglobina

  18. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP Conduta • Duas equipes treinadas e com material e local para recebimento do dois ou mais RN devem estar preparados • Os cuidados geralmente são os mesmos • Reconhecimento precoce das causas tratáveis, caso a evidência pela US não tenha ocorrido

  19. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP HIDROPSIA • IMUNE ou NÃO IMUNE • OS ACHADOS US SÃO COMUNS : DERRAME PLEURAL, PERICÁRDICO, ASCITE E/OU ANASARCA • HIDROPSIA NÃO IMUNE : 30 a 40% a etiologia não é definida; as causas mais comuns são: doença cardíaca congênita, arritmias e doenças cromossômicas

  20. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP • Pulmão hidrópico imaturo • Diminuição da complacência pulmonar (surfactante), aumento da membrana de troca (hidrêmico, com áreas infiltradas por células inflamatórias e/ou com fibrose), restrição da expansão pulmonar (líquido pleural), hipoplásico (hipertensão arterial pulmonar e após de estabelecida ventilação pneumotórax hipertensivo); mais tarde infecção bact. 2a .

  21. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP HIDROPSIA - CONDUTA • Ventilação agressiva precoce : PIP elevado, TI longos, FR normal, PEEP elevado • Invasão torácica - toracocentese esvaziadora e drenagem torácica em caso de pneumotórax acompanhado de VM • Invasão abdominal - paracentese diagnóstica e terapêutica - melhorar expansibilidade pulmonar

  22. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP HIDROPSIA - CONDUTA • Cateterismo vascular e vesical são importantes • Os hidrópicos não são hipervolêmicos no IV espaço espoliado em função da hipoalbuminemia e anemia crônica • Manter restrito (70%) ou NHD com grande reposição de colóide; transfusões de glóbulos de hemácias são necessárias

  23. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP • Patologias Cirúrgicas

  24. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA • Pré-natal - US com vísceras abdominais no interior do tórax, desvio do mediastino e polidrâmnio • Pós-natal - abdome escavado, dificuldade respiratória, MV assimétrico, ruídos hidroaéreos no tórax Obs. Insuficiência respiratória na dependência da hipoplasia e hipertensão pulmonar conseqüentes

  25. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA • Ventilação - deve ser aplicada com tubo traqueal; contra-indicada ventilação por máscara • Sonda gástrica - oro ou nasogástrica no 8, aberta para descompressão do estômago e alças • Hemodinâmica - manter PA; se hipotensão : cristalóide (SF 0,9% - 10 ml/kg/h) ou colóide (albumina 5% - 0,5 g/kg/h); persistindo : dopamina (0,5 - 10 mcg/kg/min) e/ou dobutamina (1 - 10 mcg/kg/min)

  26. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA • Manipulação mínima - evitar manuseio desnecessário, punções repetidas, aspirações traqueais - aumentam shunt direita-esquerda • Drogas : morfina (0,05 -0,2 mg/kg/dose cada 4 horas ou 10 - 15 mcg/kg/hora EV contínia), fentanil (1 - 4 mcg/kg EV lento, cada 2 - 4 horas ou 1 - 5 mcg/kg/hora EV infusão contínua; pancurônio (0,1 mg/kg - 0,02 - 0,15 mg/kg EV, cada 1 ou 2 horas

  27. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA • Acesso arterial - cateterizar artéria umbilical - sangue arteial pós-ductal • Monitorização não invasiva pré-ductal - oxímetro de pulso em membro superior direito ou cabeça • Estabilização pré-operatória - a época da intervenção cirúrgica não muda o grau de hipoplasia pulmonar • Outras medidas - vasodilatadores pulmonares, alcalinização, hiperventilação óxido nítrico

  28. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP ATRESIA DE ESÔFAGO • Associado com fístula traqueo-esofágica em cerca de 90% dos casos • Outras anomalias em 58% dos casos : cardíacas, cromossômica (trissomia do 21), GI (outras atresias), gênito-urinários (agenesia renal unilateral) e SNC • A polidraminia está presente em cerca de 62 a 91% dos casos de atresia

  29. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP ATRESIA DE ESÔFAGO • Suspeitar quando existir história de polidramnia, não progressão da sonda de aspiração, salivação excessiva e dificuldade respiratória • RX com sonda no esôfago, administrando 0,5 ml de contraste baritado pela sonda • Ar no interior do estômago junto a atresia caracteriza a fístula traqueo-esofágica

  30. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP ATRESIA DE ESÔFAGO • Sonda no coto proximal - no 8 ou 10, conectada a um sistema de aspiração contínua • Manter decúbito elevado - 45o para evitar aspiração do conteúdo gástrico pela fístula • instituir jejum e iniciar HV 70 ml/kg/dia, com TIG 5 a 8 mg/kg/min • iniciar antimicrobianos - penicilina e amicacina

  31. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP DEFEITO PAREDE ABDOMINAL ONFALOCELE • LINHA MÉDIA -Umbilical • OUTRAS ANOMALIAS (CARDÍACAS, GU, GI,TUBO NEURAL, TRISSOMIAS • RECOBERTO POR POR PERITÔNIO GASTROSQUISE • PARA-UMBILICAL EM GERAL A DIREITA • EM GERAL DEFEITO ISOLADO • ALÇAS LIVRES NO LÍQUIDO AMNIÓTICO

  32. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP DEFEITO PAREDE ABDOMINAL • Ventilação - caso necessite de reanimação recomenda-se cânula traqueal - evitar distensão das alças evisceradas • Sonda Gástrica - no 8 ou 10 aberta para descompressão gástrica e intestinal • Proteger conteúdo herniado - gaze estéril embebida em SF aquecido?; acima colocar filme transparente PVC (magipack); centralizar órgãos

  33. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP DEFEITO PAREDE ABDOMINAL • Líquido - maior volume (aumento perdas insensíveis e sequestro nas alças expostas) - 100 - 150 ml/kg/dia • Balanço Hídrico - manter débito urinário entre 1 e 2 ml/kg/hora • TIG - 4 - 8 mg/kg/min, monitorizando-se a glicemia • Antibióticos - penicilina e aminoglicosídeo

  34. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP DEFEITOS DE TUBO NEURAL • espinha bífida oculta, espinha bífida cística (meningomielocele-75%) e meningocele(25%) • examinar saco herniado : rotura com saída de líquor, sinais de infecção ou hemorragia • ventilação - caso haja necessidade de realizar procedimentos, sempre proteger a lesão da pressão externa - fazer coroa de compressas e centrar saco no seu interior

  35. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP DEFEITOS DE TUBO NEURAL • Temperatura - apresentam maior perda de calor pela lesão exposta; procedimentos devem ocorrer sob calor radiante; evitar sobre a lesão • Proteger conteúdo - cobrir com gaze estéril, embebida em solução salina aquecida; passar filme transparente de PVC (magipack) para evitar rotura, contaminação ou perda de calor

  36. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP DEFEITOS DE TUBO NEURAL • Líquido - necessitam de maior oferta hídrica - 100 a 150 ml/kg/dia, com débito urinário em 1 a 2 ml/kg/hora e TIG 4 - 8 mg/kg/min • Infecção - cobrir gram + e -, não esquecendo os stafilos aureos e epidermidis • Exame neurológico - localização da lesão e vértebras envolvidas

  37. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP DEFEITOS DE TUBO NEURAL • Pesquisar malformações : hidrocefalia, alterações urológicas, outras • Correção cirúrgica - recomenda-se conduta agressiva, exceto : presença de anomalias cerebrais graves, hidrocefalia extrema ao nascer, EHI grave, infecção SNC de difícil controle, outras malformações incompatíveis com a vida • Cirurgia o mais precoce - < 1 semana de vida

  38. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO • ENVOLVIMENTO MULTISSISTÊMICO • ORDEM DE ENVOLVIMENTO DOS ÓRGÃOS : RINS (59%), NEUROLÓGICA (30%), CARDÍACA (25%) E PULMONAR (25%) • ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA É A CAUSA MAIS FREQÜENTE DE SEQÜELAS

  39. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO 1 - Mínima Manipulação • Procedimentos que alteram pressão arterial e fluxo sangüíneo cerebral : exame físico, punções arteriais, aspiração traqueal, entre outros. • Manusear o mínimo necessário, mantendo o ambiente calmo

  40. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO 2 - Temperatura • manter em zona térmica neutra • estabelecer verificação contínua • lembrar que a hipotermia aumenta a necessidade de oxigenação e ajuda a manutenção da acidose metabólica

  41. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO 3 - Ventilação • reanimação prolongada na SP é indicativo de manutenção ventilação assistida por 24 a 72 h • manter PaO2 entre 50 e 80 mmHg, PaCO2 entre 30 e 40 mmHg e pH entre 7,30 e 7,45 • não usar aminofilina - diminui perfusão cerebral • caracterizar presença de hipertensão pulmonar

  42. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO 4 - Hemodinâmica • EHI = perda auto-regulação FSC - perfusão cerebral vai depender diretamente da PA • monitorização contínua da PA é importante PESO (g) PAM (mmHg) < 1000 30 - 35 1000 - 2000 35 - 40 > 2000 45 - 50

  43. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO 4 - Hemodinâmica • Hipotensão : cristalóide (SF 0,9% ou Ringer Lactato - 10 ml/kg/h) ou colóide (albumina 5% - 0,5 g/kg/h) • Persistência Insuficiência Circulatória : dopamina (0,5 - 10 mcg/kg/min) e/ou dobutamina (1 - 10 mcg/kg/min) • Correção de Hipoxemia pode gerar correção PA

  44. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO 5 - Nutrição • manter jejum até que haja estabilização hemodinâmica, respiratória, metabólica e do íleo paralítico • iniciar com LM a partir de alíquotas pequenas (aumento diário total de 20 ml/kg) • buscar sinais de enterocolite necrosante

  45. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO 6 - Metabólico : GLICEMIA • manter taxas séricas entre 75 e 120 mg% • TIG com velocidade de 5 a 8 mg/kg/min • estabilizar condições hemodinâmicas e ventilatórias - evitar glicólise anaeróbica e acidose lática conseqüente

  46. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO 6 - Metabólico : CÁLCIO • gluconato de cálcio em infusão contínua de 2 ml/kg/dia • aumentar em função dos exames laboratoriais • infusões excessivas podem levar a dano celular pela entrada de cálcio no interior dos neurônios

  47. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO 6 - Metabólico : ACIDO - BÁSICO • Indicação : pH abaixo de 7,2 e\ou Hco3 abaixo de 10 meq/l • Droga : bicarbonato de sódio - infusão lenta • Correção : para 15 e não para 22 mEq/l • Fórmula : NaHco3 = (15 - [Hco3]) x 0,3 x peso ou Bicarbonato em mEq = BE x 0,3 x peso • Velocidade : 1\2 a 1\3 em 20 a 30 minutos 1\2 a 2\3 em 2 a 4 horas • Verificar sempre a ausência de acidose respiratória PaCO2 = bicarbonato x 1,5 + 8 a 10

  48. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO 7 - Suporte Renal • Se OLIGÚRIA (<0,5 ml/kg/h) fazer diferencial entre pré-renal e renal; se responder a expansão (SF - 10 ml/kg/h) será pré-renal • Sem resposta : caracterizar a insuficiência do órgão (eletrólitos e função renal), restringir oferta (40 ml/kg/dia + diurese) e diálise peritoneal

  49. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO 7 - Suporte Neurológico : EDEMA CEREBRAL • conseqüente à necrose neuronal - medidas são pouco efetivas para prognóstico neurológico • raramente provoca HIC no RN • prevenção : restrição hídrica - 70% do volume hídrico diário, mantendo débito urinário entre 0,5 e 1,0 ml/kg/hora

  50. SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO 7 - Suporte Neurológico : CONVULSÕES • geralmente nas primeiras 24 horas • fenobarbital sódico : ataque 20 mg/kg EV 10 min; persistência - 5 mg/kg EV a cada 5 min até a dose máxima de 40 mg/kg • difenilhidantoína : ataque 20 mg/kg EV em 30 min; monitorizar freqüência e ritmo cardíaco

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