SEGUROS PÚBLICOS SOCIALES EN SALUD: El Caso de Chile Expositor: José Miguel Sánchez B.

1. SEGUROS PÚBLICOS SOCIALES EN SALUD: El Caso de Chile Expositor: José Miguel Sánchez B.

2. Seguridad Social y Seguro Social Público de Salud Principios: • Universalidad subjetiva:Protección para todos • Universalidad objetiva:Cobertura de cualquier contiengencia • Integralidad:Prestaciones suficentes y adecuadas para todo el ciclo salud – enfermedad. • Solidaridad:Con el esfuerzo de toda la comunidad, aportando más quienes pueden más. • Equidad:A cada uno según su estado de necesidad • Unidad:En una política de conjunto, sin discriminación de perjuicio o privilegio. • Eficiencia:La optima utilización de los recursos públicos es un imperativo ético - social

3. Principios Básicos del Aseguramiento Social Público y Privado Público Privado Más Ingresos Menos Ingresos Contribución según el contrato individual Contribución según el ingreso Principio de Igualdad Principio Solidario Prestaciones de acuerdo con el contrato individual Prestaciones de acuerdo con la necesidad Fuente: AOK

4. Características Actuales del Sistema Estructura Organizacional del Sistema Regulación Autoridad Sanitaria MINISTERIO DE SALUD Fuentes financiamiento (Mecanismo) ESTADO COTIZANTES EMPRESAS 7% Aporte Fiscal 0,95% Seguros (%) afiliación MUTUALES F.F.A.A. FONASA ISAPRE 3% 69% 18% Provisión de Atenciones Clínicas At. Enf. Prof. Hospitales S.N.S.S. Clínicas- Consultas Médicas Hospitales FFAA Consultorios Sector Público Sector Privado

5. Esquema Básico de Financiamiento del Sector Salud en Chile APORTE DEL ESTADO TRABAJADORES Y GRUPOS FAMILIARES COTIZACION LEGAL 7% Y ADICIONAL VOLUNTARIA COTIZACIÓN LEGAL 7% APORTE FISCAL C O P A G O S C O P A G O S Subsidio 2% ISAPRE FONASA MODALIDAD L.ELECCION OTROS INGRESOS SECTOR PRIVADO SECTOR PÚBLICO

6. Desde un Fondo de Resdistribución hacia un Seguro Social Público • Recaudación: de los ingresos por cotizaciones previsionales obligatorias. • Ficalización: de cotizaciones, financiamiento de las prestaciones, calidad de prestaciones / prestadores y calidad de las prestaciones; normas de acceso, calidad y oportunidad. • Intermediación financiera: financiar, administrar y distribuir recursos de FONASA • Análisis y evaluación: de los riesgos, demanda – necesidad de Protección Social a la población beneficiaria.

7. Desde un Fondo de Resdistribución hacia un Seguro Social Público • Intermediación comercial: compra a prestadores públicos y privados para los beneficiarios de la Ley 18.469 • Gestión de la Satisfacción Usuaria • Proponer aranceles y precios al Ministerio de Salud • Fiscalizar el uso del Seguro Público en Salud en sus aspectos generales.

8. Características Constitutivas del Seguro Social Publico De Salud • Naturaleza Jurídica:Servicio Público, dentro de la orgánica de la Administración Pública; • Marco Normativo:El Derecho Público; • Financiamiento:Sus recursos están constituidos, además de los ingresos por cotizaciones, por Aporte Fiscal (maneja fondos públicos); • Personal:Funcionarios Públicos regidos por las ordenazas y normas de la Administración Pública (Estatuto Administrativo y fiscalizado por la Contraloría General de la República)

9. Características Constitutivas del Seguro Social Publico De Salud • Origen del Derecho para sus beneficiarios:Filiación automática por el sólo ministerio de la ley, al cumplirse ciertos requisitos • Cotizaciones de los afiliados:Obligatoria, fijada por ley (los seguros privados además tienen adicionales por el precio de los planes); • Rol Parcial de Asistencia Social:Beneficiarios indigentes o carentes de recursos, • Atención de sus beneficiarios:En red de asistencial pública y mediante prestadores privados (MAI y MLE)

10. MISIÓN DEL FONASA “Asegurar a los beneficiarios del FONASA el acceso y disponibilidad a los beneficios en el ámbito de la protección social en salud, con servicios de excelencia” En el cumplimiento de su misión, el FONASA desarrolla los siguientes roles:

11. Rol del Fonasa en la Protección Social en Salud • Asegurar a la población colectivamente, con el objeto de cubrir aquellos cuyos riesgos que están por sobre su capacidad de pago (solidaridad) y de dar una respuesta colectiva e intergeneracional durante todo el ciclo vital. • Actuar como reaseguro implícitode otros seguros (ISAPRES y MUTUALES, Ej.: enfermedades laborales) para toda la población del país. • Ser un ente regulador implícitode la industria de la salud, debido a su tamaño, cobertura y políticas que emanan de sus diversas acciones (Ej.: aranceles) son referentes para establecimientos privados en términos de eficiencia, priorización, estándar de calidad y Seguros Privados.

12. Fortalecimiento y Consolidación Institucional del Seguro Público de Salud AFILIACIÓN ACTIVA INTERMEDIACIÓN YADMINISTRACION FINANCIERA ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE LOS RIEGOS/ DEMANDA/ NECESIDAD DE PRONTECCIÓN SOCIAL EN SALUD INTERMEDIACION COMERCIAL GESTIÓN DE LA SATISFACCION USUARIA CONTROL DEL SEGURO DE SALUD OPERACIONES DEL SEGURO PÚBLICO SOPORTE LOGÍSTICO DEL SEGURO PÚBLICO

13. Beneficiarios del Sistema Público: El sistema público está compuesto por 10.327.218 beneficiarios, que constituyen el 68,1% de de la población total del país. Este grupo está compuesto de la siguiente manera: Caracterización Población Beneficiaria( Diciembre 2002)

14. Redefinición de los Mecanismos de Intermediación PRESUPUESTO SECTORIAL (Ley de Presupuesto) PLANIFICACION PRESUPUESTARIA (Macroasignacion de Recursos) MECANISMOS DE PAGO (Microasignaicon de Recursos) MECANISMOS DE COMPRA (Relación financiadorproveedor) EQUIDAD EFICIENCIA Y CONTROL DE COSTOS EFICIENCIA De Presupuestos Históricos a Compra Estratégica

15. Métodos de Pago • Definición de la unidad o mecanismo de pago. • Presupuestos Globales • Pago por prestaciones • Pago por casos ( PAD) • Pago por Población o per cápita.

16. COMPLEMENTARIEDAD PÚBLICO – PRIVADA1.PROG. ESPECIALES: PROC. DE ENDOSCOPÍA DIGESTIVA FONASA • Precios • Cupos • Modalidad de Pago: PAD (DRG) • Condiciones de entrega CONVENIO DE COMPRA Facturas • CLÍNICA SANTA MARÍA Orden de atención SERVICIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD

17. REFORMA DEL SECTOR SALUDRol del Aseguramiento Públicoen Chile

18. Contexto • Economías de alto rendimiento e innovación tecnológica. • Globalización de los mercados y su impacto en salud. • Preocupación de gobierno y sociedad por el crecimiento del gasto en salud. • Cambios epidemiológicos (Enf. Crónicas)

19. Situación Actual • Desigualdades en el acceso, oportunidad, calidad y coberturas a las prestaciones de salud. • Débil integración de la Red Asistencial, tanto en lo intra - público como en la complementación P/P. • Insuficiente protección por bajas coberturas de los seguros privados de salud, asimetrías de información y altos costos de “transacción” del sistema privado. • Déficit de acceso, cobertura, protección y calidad, tanto en el ámbito público como privado

20. Situación Actual • Transición demográfica en fase adelantada • Transición epidemiológica • Modelo de atención de salud con “énfasis en lo curativo” • Fuerte incorporación de Tecnologías Sanitarias • Incremento de necesidades y expectativas de salud de la población.

21. Situación Actual • Crecimiento de demanda por servicios sanitarios (frecuencia y P/Q) • Incremento de precios en el Mercado laboral - diversificación de especialidades • Reconocimientos de fallos públicos y de mercado • Agotamiento de políticas macro apuntan a la necesidad mejorar capacidad de gestión clínica del sector sanitario (Gestión, Clínica, Gestión de Redes).

22. Separación de Funciones MINSAL Ministerio de Salud Plan de Salud Pública Gestión Clínica, Redes Sanitarias Acreditadas Plan de Salud Transferencia > Presup. Hist. C. de Gestión (Compra) FONASA Otorgamiento Plan de Salud REDES SERVICIOS DE SALUD MLE (Pago por Acto, PAD) BENEFICIARIOS REDES PRESTADORES

23. Objetivos de la Reforma • Continuar el descenso de la mortalidad infantil y maternal. • Reducir los factores determinantes de las enfermedades más relevantes de la óptica de nuestros años y calidad de vida. • El objetivo de producción del sistema es satisfacer las necesidades de atención de las personas en salud, procurando optimizar las intervenciones, mejorar su eficacia y eficiencia. • Fortalecer la capacidad resolutiva de la Atención Primaria,optimizar la hospitalización, complementándola con hospitalización domiciliaria, incorporando a la familia y a redes de apoyo comunitario en el cuidado y recuperación del paciente. • Énfasis en la promoción y prevención de salud

24. Objetivos de la Reforma • Avanzar en procura de la universalidad del régimen de garantías y la solidaridad en sus cargos. • Definir garantías explícitas en la atención de la población. Plan AUGE (Acceso Universal de Garantías Explícitas). • Fortalecer el rol rector y regulador de la Autoridad Sanitaria sobre el sector salud, tanto público como privado y definir normas, obligaciones y reglas claras para todos los agentes involucrados. • Terminar con la exclusión de las personas en salud por razones económicas, ya sea en el ámbito público o el privado. (Fondo de Compensación Solidario).|

25. Transición desde una Perspectiva Histórica del Derecho a la Atención Sanitaria Revolución Industrial (Siglo XIX), derechos económicos, sociales y culturales Derecho a la Atención de Salud Derechos Positivos (Prestaciones)

26. Marco Regulatorio La Ley del Régimen de Garantías Explícitas establece las obligaciones y deberes de cada uno de los actores del sistema al igual que las sanciones por eventuales incumplimientos Este Régimen dará solución sanitaria a los problemas a través dela MAI, integrando los tres niveles de atención: primaria, secundaria y terciaria. Por lo tanto, en la gestión de las garantías se involucran diferentes actores a diferentes niveles: MINSAL (carácter normativo) FONASA (operativo funcional) Proveedores (por contrato o convenio) Beneficiarios (población, en general)

27. Rol dela institución en el ámbito de la Reforma El FONASA es la institución que asegura el cumplimiento de las garantías en el Plan AUGE. Para ello la institución debe establecer procesos y definir flujos que permitan dar cumplimiento a las garantías de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera. Este Régimen será de carácter obligatorio para: FONASA Proveedores contratados Beneficiarios Autoridad Sanitaria

28. Sistema Auge e implementación en Fonasa Red de Prestadores Acreditados Paquete de Beneficios Intermediación Financiera Intermediación Comercial Garantías Explícitas y Condiciones de Entrega Problemas de Salud Priorizados Sistema de Reclamo, Resolución y Compensación Sistema de Derivación y Contra - referencia AUGE en MLE SISTEMA DE MONITOREO Y FISCALIZACIÓN

29. Lecciones para la continuidad del proceso de reforma: Aspectos a evaluar en las experiencias internacionales • El equilibrio entre la financiación estatal procedente de los impuestos, las cuotas de seguridad social y el gasto público. • El grado de centralización o descentralización de la gestión y de las estructuras de toma de decisiones.

30. Lecciones para la continuidad del proceso de reforma: Aspectos a evaluar en las experiencias internacionales • La capacidad de los pacientes de elegir entre el centro asistencial y tratamiento y, de influir en la calidad y accesibilidad de la asistencia sanitaria que tienen a su disposición. • La forma en que se gestionan las relaciones entre los distintos sectores de la asistencia sanitaria y el papel de los distintos grupos de profesionales de la asistencia sanitaria.

31. FIN DE LA PRESENTACIÓN