EL SISTEMA DE SALUD EN EL ECUADOR Y EL ROL DE LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS Y SEGUROS

1. EL SISTEMA DE SALUD EN EL ECUADOR Y EL ROL DE LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS Y SEGUROS Dra. Carmen Corral de Solines INTENDENTA NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL SUPERINTENDENCIA DE BANCOS Y SEGUROS cacorral@superban.gov.ec

2. TEMARIO • Marco general y antecedentes. • Contexto demográfico y epidemiológico • Política Nacional de Salud • Conformación del Sistema Nacional de Salud • Ambito de Control de la Superintendencia de Bancos y Seguros • Estructura administrativa SBS • Acciones de la SBS • Resultados de la gestión • Conclusiones • Perspectivas futuras

3. MARCO GENERAL Y ANTECEDENTES • La Presidencia de la República, a través del Sistema Nacional de Planificación y la Secretaría Nacional de Planificación (SENPLADES), es el organismo responsable de establecer los objetivos nacionales permanentes en materia económica y social. • El organismo encargado de la política social es la Secretaría Técnica del Ministerio de Coordinación y Desarrollo Social, conformada por los Ministerios de Salud, Educación, Trabajo, de Inclusión Económica y Social, Vivienda, Trabajo, Agricultura, Secretaría de Pueblos Indígenas, Secretaria del Migrante, Senplades y Ministerio de Economía

4. MARCO GENERAL Y ANTECEDENTES • En Ecuador, como en otros países latinoamericanos, el proceso de reforma del sector salud inició a comienzos de la década de los años 90. • En 1993 al expedirse la Ley de Modernización del Estado, Privatizaciones y Prestación de Servicios se creó el Consejo Nacional de Modernización del Estado (CONAM), organismo adscrito a la Presidencia de la República que en 1994 planteó la reforma del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), que incluyó reformas en salud. Con ello, la reforma del sector salud ingresó formalmente al esquema de “reforma del Estado”, asociada a la reforma de la seguridad social

5. MARCO GENERAL Y ANTECEDENTES • Los principales problemas políticos y sociales que afectan directamente la situación de salud, incluyen los altos niveles de pobreza y el aumento significativo de la indigencia; entre el 25-30% de la población ecuatoriana no tiene acceso a los servicios institucionales de salud y tres cuartas partes no tiene protección de seguridad social.

6. MARCO GENERAL Y ANTECEDENTES • En el año 2006, la población afiliada al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social fue de 1´536.068 (Historia Laboral); se atendió 2´626.893 consultas externas; se prescribió 4´414.857 recetas. • La mayoría de la población no tiene garantía de acceso a los servicios de salud y la oferta institucional es desarticulada, tiene deficiente cobertura y la calidad no es buena, por lo cual 1 de cada 4 personas no es atendida en ninguna institución y más del 70% no tiene seguro de salud (Fuente: Sistuación de Salud en Ecuador OPSECU)

8. CONTEXTO DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO • Población tiene estructura piramidal de base amplia donde predomina la población menor de 15 años (33.8%) y las personas de 65 años o más tienen una participación del 4.7%. • Los porcentajes calculados en el censo de población de 2001 para el total de la población señalan: 6.8% indígena, 2.2% negro, 77.4% mestizo, 2.7% mulato y 10.5% blanco.(SIISE, INEC 2001) • El 71.1% de los nacidos vivos tuvieron asistencia durante el parto 81.8% en el área urbana y el 40.1% en la rural. (FUENTE. OPS “PERFIL DEL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD DE ECUADOR)

9. CONTEXTO DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO • Para el período 1995-2000 se estima la esperanza de vida de 69,9 años para la población general (67,3 años para hombres y 72.5 para mujeres). • La mortalidad general disminuyó de 4,8 por 1000 habitantes en 1994 a 4,5 en 1999. • En el perfil de morbilidad coexisten problemas asociados con el subdesarrollo (diarreas, malaria, tuberculosis) y otros relacionados con la modernidad (enfermedades cerebrovasculares, hipertensivas, etc). (FUENTE. OPS “PERFIL DEL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD DE ECUADOR)

10. CONTEXTO DEMOGRÁFICO Y EPIDEMIOLÓGICO • Los principales factores de riesgo para la salud siguen siendo los relacionados con el hacinamiento en las viviendas, la contaminación ambiental, la mala calidad del agua, la mala alimentación y el incremento de la violencia y la inseguridad.

11. POLITICA NACIONAL DE SALUD • La Política Nacional de Salud es la macro orientación que prioriza la exigibilidad del derecho a la salud, garantizando la protección integral mediante la rectoría del Ministerio de Salud Pública en el Sistema Nacional de Salud. • Art 42 de la Constitución Política de la República del Ecuador (1998): El Estado garantiza el derecho a la salud, su promoción y protección, por medio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisión de agua potable y saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables en lo familiar, laboral y comunitario y la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia.

12. POLITICA NACIONAL DE SALUD • Art.43 determina que programas y acciones de salud pública serán gratuitos para todos y que los servicios públicos de atención médica serán gratuitos para personas sin capacidad de pago. • Art 44 de la Constitución de la República del Ecuador (1998) “El Estado formulará la Política Nacional de Salud y vigilará su aplicación; controlará el funcionamiento de las entidades del sector; reconocerá, respetará y promoverá el desarrollo de las medicinas tradicional y alternativa, cuyo ejercicio será regulado por la ley e impulsará el avance científico-tecnológico en el área de salud, con sujeción a principios bioéticos”

13. POLITICA NACIONAL DE SALUD • Art. 46 dispone que financiamiento de las entidades públicas del SNS provendrá de aportes obligatorios, suficientes y oportunos del presupuesto general del Estado, de personas que ocupen sus servicios que tengan capacidad de contribución económica y de otras fuentes que señale la Ley.

14. POLITICA NACIONAL DE SALUD • El Ministerio de Salud Pública, con el apoyo del CONASA y la participación de FUNDACYT (disuelta en agosto 2 de 2007, hoy SENACYT), impulsará una política de investigación orientada a las prioridades nacionales y al desarrollo y transferencia de tecnología adaptadas a la realidad del país manteniendo el enfoque pluricultural que incluye la promoción y desarrollo de la medicina tradicional y alternativa. (Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud 2002)

15. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • Hasta 1998 en Ecuador (fecha en que se introdujeron reformas a la Constitución), cada institución del sector salud mantenía un esquema de organización, gestión y financiamiento particular, sin que exista mecanismo de articulación y coordinación interinstitucional, impidiendo unir esfuerzos y recursos para el desarrollo de propuestas nacionales de cobertura y calidad de los servicios de salud. • (Ref. artículos 42, 43 y 46 de la Constitución Política del Ecuador)

16. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • Con la reforma constitucional que definió el derecho a la salud, su promoción y protección, el Ministerio de Salud Pública (MSP) con el apoyo del Consejo Nacional de Salud (CONASA) inició un proceso de consulta y participación interinstitucional para definir políticas de Estado en salud y la organización del sector salud a través del Sistema Nacional de Salud.

17. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • En el año 2001 se aprobó la Ley de Seguridad Social, cuyo impacto es determinante para el ámbito de salud ecuatoriano. Esta ley introdujo nuevos elementos, apartando la provisión de servicios de salud de las prestaciones de seguridad social generales y estableciendo mecanismos de control al sector (Suprintendencia de Bancos y Seguros, Contraloría General del Estado, auditoría médica).

18. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • La Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud se aprobó en el año 2002 y dispuso la realización del Plan Integral de Salud (conjunto garantizado de prestaciones) • Dicha ley señala como finalidad del SNS el mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud y sus integrantes son las entidades públicas, privadas, autónomas y comunitarias del sector salud.

19. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • Los integrantes del Sistema Nacional de Salud deben aplicar las políticas, programas y normas de atención integral y de calidad, que incluyen acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos de la salud individual y colectiva (características también consideradas en la Constitución Política de la República).

20. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Las instituciones integrantes del SNS son: 1.- Consejo Nacional de Salud (CONASA) 2.- El subsector público conformado por los servicios del: • Ministerio de Salud Pública (MSP) y sus entidades adscritas,

21. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), • Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional (Dependientes de los Ministerios de Defensa y Gobierno, respectivamente), los servicios de salud de algunos municipios y los de la Junta de Beneficiencia de Guayaquil (JBG), la Sociedad Protectora de la Infancia de Guayaquil, la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (SOLCA), la Cruz Roja Ecuatoriana, Estos últimos son entes privados que actúan dentro del sector público.

22. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD 3. El Subsector Privado integrado por entidades privadas con fines de lucro ( hospitales, clínicas, dispensarios, consultorios, farmacias y las empresas de medicina prepagada y aseguradoras) y las organizaciones privadas sin fines de lucro como diversas ONG’s, organizaciones populares de servicios médicos, asociaciones de servicio social, etc, que representan el 15% de los establecimientos del país.

23. UNIDADES DE ATENCIÓN DE SALUD POR INSTITUCIONES DEL SECTOR SALUD

24. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD El Sistema Nacional de Salud está integrado por: • ElConsejo Nacional de Salud (CONASA), propone y desarrolla mecanismos de articulación y de coordinación entre el MSP y otras instituciones. • Además es un ente de concertación sectorial que asesora al Ministerio de Salud Pública en materia política de salud y tiene como propósito fundamental propiciar la organización y desarrollo del Sistema Nacional de Salud.

25. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • MINISTERIO DE SALUD PUBLICA: • Regula, dirige y controla el sector • Al MSP le corresponde el ejercicio de rectoría en salud así como la responsabilidad de la aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de la Ley Orgánica de Salud y las normas dictadas para su vigencia.

26. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • El MSP cuenta con una Dirección de Salud en cada provincia y en su interior con áreas de salud que son cincunscripciones geográfico - poblacionales. Funcionan como una unidad de desconcentración programática, administrativa y presupuestaria de la cual dependen los servicios básicos de salud (puestos, subcentros, centros y hospitales cantonales)

27. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • Entre sus responsabilidades se halla la de definir y promulgar la Política Nacional de Salud con base en los principios y enfoques establecidos en la Ley Orgánica de Salud (dic 2006) • Para prestación de servicios, el MSP cuenta con 1.561 establecimientos de salud ambulatorios y 121 hospitales (25 de tipo general, 85 cantonales y 14 especializados).

28. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • El Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) con un régimen de afiliación personal, orientada a proteger a los trabajadores con relación de dependencia (públicos y privados). • Esquema de seguro social que incluye prestaciones económicas y de atención médica, con las que cubre a aproximadamente el 10% de la población del país.

29. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • La afiliación de los trabajadores del área rural lo conforma el Seguro Social Campesino (como parte del Seguro General Obligatorio del IESS), cuya cobertura de carácter familiar incluye prestaciones sociales (mortuoria, IVM) y atención médica primaria que se proyecta a una cuarta parte de la población campesina del país (572 unidades de atención primaria). • El IESS dispone de un esquema de administración por direcciones provinciales.

30. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • IESS da atención de salud a través de 1.019 unidades ambulatorias entre servicios y anexos en las empresas y 18 centros hospitalarios (3 regionales y 15 provincias) • La Sanidad de las Fuerzas Armadasdispone de 96 servicios ambulatorios y 20 de hospitalización para sus miembros y familiares, funciona con la modalidad de seguro de salud a través del ISSFA • La Sanidad de la Policíafunciona a través del régimen de aseguramiento del ISSPOL y cuenta con 116 unidades operativas (20 hospitalarias).

31. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • La Sociedad de Lucha contra el Cáncer (SOLCA)entidad privada de finalidad social que cubre buena parte de la demanda nacional de diagnástico y tratamiento del cáncer. Organización que se basa en instituciones regionales con autonomía administrativa y financiera ubicadas en las principales ciudades del país. • Cuenta con 5 hospitales especializados. • Se financia con asignaciones fiscales y parte de los impuestos directos a transacciones en el sistema financiero.

32. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • Los Servicios de Salud Municipaltienen a cargo las Direcciones de Higiene para atender problemas de salud ambiental y de control sanitario. • En los últimos años varios municipios han avanzado en la organización de servicios de salud preventivos y curativos. • En el año 2005, con el cambio de gobierno constitucional, se inició la implementación del modelo de aseguramiento en salud para los ecuatorianos denominado Plan de Aseguramiento Universal de Salud (AUS).

33. CONFORMACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • Actualmente son pocos los municipios que disponen de servicios de salud de tipo ambulatorio 32 unidades y sólo dos son de carácter hospitalario a cargo del Municipio del Distrito Metropolitano de Quito

34. ASEGURAMIENTO DE LA ATENCIÓN DE SALUD • Conforme la OPS a 1994 el 22.7% de la población se encuentra afiliado a algún sistema de seguro. La mayor parte de la cobertura corresponde al sistema público integrado por IESS (seguro general y campesino) y el ISSFA e ISSPOL,que según señala cubren el 20.5% debiendo adicionarse una pequeña proporción que corresponde a empresas de medicina prepagada (2.2%).

36. ORGANISMOS QUE PARTICIPAN EN LA SUPERVISIÓN DE LOS INTEGRANTES DEL SNS SUPERINTENDENCIA DE BANCOS: Garantía buen gobierno, control de actividades económicas y servicios brindados por ISS l (UM) CONTRALORÍA GENERAL DEL ESTADO: Examina y evalua gestión, financiera, administrativa y operativa, entidades donde estado tiene participación SUPERINTENDENCIA DE COMPAÑÍAS: Registra entidades de medicina prepagada MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA: Tiene a su cargo la rectoría de las entidades de salud, otorga el permiso de funcionamiento de las empresas de salud (públicas y privadas) y medicina prepagada.

37. ROL DE LA SUPERINTENDENCIA DE BANCOS Y SEGUROS

38. SUPERINTENDENCIA DE BANCOS Y SEGUROS • La Superintendencia de Bancos y Seguros es una entidad autónoma a cuyo cargo se encuentra la supervisión de entidades del sistema financiero (bancos, cooperativas, sociedades financieras, entidades de seguros privados) y a partir de la emisión de la Ley de Seguridad Social (2001) también supervisa a las entidades que forman parte del Sistema Nacional de Seguridad Social. • Su estructura organizativa es la siguiente:

39. ESTRUCTURA SBS

40. ENTIDADES SUPERVISADAS POR INSS

41. MARCO LEGAL SBS • Ley de Seguridad Social • Art. 18 LSS “ Garantía del buen gobierno.- El Estado garantiza el buen gobierno del Seguro General Obligatorio administrado por el IESS, a través de la Superintendencia de Bancos y Seguros”.

42. MARCO LEGAL SBS • Art. 306 (inciso final) ... La Superintendencia de Bancos y Seguros, según el artículo 222 de la Constitución Política de la República, controlará que las actividades económicas y los servicios que brinden las instituciones públicas y privadas de seguridad social, atiendan el interés general y se sujeten a las normas legales vigentes.

43. MARCO LEGAL SBS • Art. 304 INTEGRACION.- Integran el Sistema Nacional de Seguridad Social: el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA), el Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL),las Unidades Médicas Prestadoras de Salud (UMPS), las personas jurídicas que administran programas de seguros complementarios de propiedad privada, pública o mixta, ...

44. MARCO LEGAL SBS • Art.114PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD.- Son prestadores de los servicios de salud a los asegurados, las unidades médicas del IESS, las entidades médico-asistenciales, públicas y privadas, y los profesionales de la salud de libre ejercicio, acreditados y contratados por la Dirección del Seguro General de salud Individual y Familiar, de conformidad con la presente Ley. • Art.115 UNIDADES MEDICAS DEL IESS.- Las unidades médico asistenciales de propiedad del IESS serán empresas prestadoras de servicios de salud, dotadas de autonomía administrativa y financiera, integradas en sistemas regionales de atención médica organizados, por nivel de complejidad...

45. MARCO LEGAL SBS • Cabe destacar que según la disposición transitoria de la LSS, las unidades médicas del IESS tenían el plazo de dos años para transformarse en empresas prestadoras de servicios de salud a los afiliados y a la población en general. Hecho que no ha sucedido hasta el momento. • Art 125.-AUDITORIA MEDICA OBLIGATORIA.- La auditoría médica de los prestadores de salud será obligatoria, y estará a cargo de empresas especializadas, contratadas por la Administradora, con sujeción a la resolución de la SBS ...

46. ENFOQUE DE SUPERVISIÓN • Con este antecedente, las actividades de supervisión y control de la SBS sobre las entidades que forman parte del Sistema Nacional de Salud se realiza considerando dos aspectos: • La aseguradora (administra los aportes de los afiliados) y, • El prestador de salud (unidades médicas de propiedad del IESS y otros).

47. ACCIONES DE LA SBS • Control diario de manejo de portafolio de inversión, con lo cual se ha conseguido una mejor administración del mismo. • Revisión y evaluación permanente del impacto de normas expedidas por el Consejo Directivo (IESS). • Revisión periódica de información financiera de la Administradora.

48. ACCIONES DE LA SBS • En proceso contratación experto internacional para que defina alcance de supervisión por parte de la SBS en el seguro de salud y empresas de medicina prepagada. • En proceso de revisión norma para contratación de auditoría médica. • Visitas de acercamiento a administradoras de SIF y unidades médicas del IESS e ISSPOL

49. RESULTADOS GESTION SBS • EN EL MANEJO DE INFORMACION FINANCIERA Y ADMINISTRACIÓN DE INVERSIONES SE HA CONSEGUIDO: • En enero de 2003 la INSS presiona por el cumplimiento de la Ley y el IESS procede a la separación patrimonial de los recursos correspondientes a cada uno de los fondos del Seguro General Obligatorio (IESS). • Se ejerce control diario de los recursos del portafolio de salud.

50. RESULTADOS GESTION SBS • A partir de octubre de 2006 Banco Central del Ecuador reconoce interés sobre los fondos mantenidos por ley en dicha institución. • Se adoptaron medidas que permitieron actualizar la contabilidad de la aseguradora. • Se trabaja en el envío de estados financieros por estructuras informáticas. • La composición del portafolio de inversiones a la fecha es la siguiente: