La relazione terapeutica col paziente psichiatrico

1. La relazione terapeutica col paziente psichiatrico Sara Strumendo 4 Ottobre 2014

2. Tenevano conto esclusivamente dei fatti e non di quell’inafferrabile “altro” che poteva nascondersi dietro i fatti, così come i cosiddetti “fatti” apparivano loro. Io ero un corpo: un corpo ammalato da guarire. E avevo un bel dire: ma io sono anche una mente, forse sono anche uno spirito e certo sono un cumulo di storie, di esperienze, di sentimenti, di pensieri ed emozioni che con la mia malattia hanno probabilmente avuto un sacco a che fare!... T.Terzani, Un altro giro di giostra

3. interpretazione Disturbo psichico stimoli Relazione con il mondo esterno attraverso modelli comportamentali non condivisi e maladattivi reazioni

4. Disturbo psichico colpisce: -funzioni cognitive -volitive -emozionali -relazionali -in alcuni casi impedisce la capacità della persona di sostenere il proprio ruolo nel contesto sociale -casi gravi non è piu’ in grado di occuparsi autonomamente delle più semplici attività di vita e della cura di sé.

5. Il ruolo dell’infermiere nell’approccio alla persona con disturbo psichico RECUPERO AUTONOMIA RELAZIONE D’AIUTO MEDIAZIONE REALTA’/ DELIRIO PAZIENTE ATTIVITA’ QUOTIDIANE RECUPERO COMPORTAMENTI ADATTIVI ALLA VITA SOCIALE

6. RECUPERO DELL’AUTONOMIA: -presidiando le attività di vita di base (alimentazione, ritmo sonno-veglia, ecc.) -recupero delle capacità più evolute richieste per una soddisfacente vita di relazione in un contesto sociale (gestire i propri risparmi, mantenere un attivita’ lavorativa ecc.) INTERVENTO INFERMIERISTICO non solo sulla persona affetta dal disturbo ma anche del contesto SOCIO AMBIENTALE in cui è inserita, a cominciare dalla famiglia. All’INFERMIERE di salute mentale si chiede di AIUTARE la persona a REINTEGRARSI nella società attraverso il RECUPERO dell’AUTONOMIA nell’AUTOCURA. Opera con un attenzione riabilitativa delle attività di vita quotidiane, disponendosi come principale strumento d’intervento della RELAZIONE D’AIUTO.

7. I disturbi psichici, comportano una grave ripercussione nei rapporti interpersonali,dunque la relazione infermieristica deve essere orientata a trovare adeguate modalità di intraprendere rapporti interpersonali. LA TEORIA DI PEPLAU (1994) aiuta a capire l’importanza delle relazioni interpersonali, descrivendo la relazione infermieristica come un PROCESSO INTERATTIVO sviluppato in 4 fasi: Reciproco riconoscimento come “persona che puo’ dare aiuto”e “persona che ha bisogno di aiuto” e dell’identificazione dell’aiuto necessario. 1.Orientamento 2.Identificazione 3.Utilizzazione 4.Risoluzione Conquista della fiducia Finalizzare la relazione a scopo terapeutico Ritorno alla vita del paziente

8. Non puo’ esserci teoria del nursing che possa essere utilizzata come strumento di riferimento assoluto L’INTEGRAZIONE fra varie teorie fa si’ che ci possa essere un “prendersi cura “ del paziente da parte di un intera équipe dove ogni operatore agisce nella propria specificità per un progetto comune descritto nel PROGETTO TERAPEUTICO SOCIO-RIABILITATIVO PERSONALIZZATO. L’APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE INTEGRATO consente una “comprensione” globale della persona.

9. EQUIPE TERAPEUTICA MULTIPROFESSIONALE Equipe terapeutica multiprofessionale = approccio integrato INFERMIERE MEDICO ASSISTENTE SOCIALE OSS EDUCATORE PROFESSIONALE PSICOLOGO PROGETTO TERAPEUTICO - RIABILITATIVO

10. PROGGETTO TERAPEUTICO • Definisce gli obiettivi essenziali e traccia le linee guida per fornire risposte ai bisogni dell’utente in modo articolato • Conferisce unitarietà agli interventi • Tutela l’utente dalla frammentazione

11. LA RELAZIONE INTERPERSONALE UNO STRUMENTO UTILE PER L’INFERMIERE

12. LA RELAZIONE INTERPERSONALE : UNO STRUMENTO PER L’INFERMIERE L’infermiere ha il privilegio e la responsabilità di potersi porre come tramite, come appiglio al quale la persona sofferente può afferrarsi per poter recuperare una relazione soddisfacente con il mondo della vita. Il rapporto infermiere/paziente ha un importante significato che le PAROLE, I GESTI, LE ESPRESSIONI NON VERBALI, I SILENZI, GLI SGUARDI, contribuiscono a creare. L’infermiere puo’ offrire una funzione di ASCOLTO al paziente, puo’ fare da contenitore alla sua sofferenza, mettendo in atto interventi volti ad alleviare la sofferenza psichica, sostenendo una presenza attenta e non intrusiva che favorisca l’espressione di contenuti personali.

13. La relazione di aiuto: • Rappresenta lo strumento terapeutico di cui dispone l’infermiere come interlocutore privilegiato del mondo quotidiano del paziente. • Presuppone l’uso di se come strumento di lavoro al fine di permettere un recupero per il paziente di modelli comunicativi/comportamentali che permettano di riprendere la vita all’interno della società.

14. La relazione di aiuto • OBIETTIVI: • Aiutare, assistere, prendersi cura. • CARATTERISTCHE: • Espressione di dedizione-interesse; • Possesso di conoscenze e di competenze adeguate; • Rispetto per l’integrità di chi riceve assistenza. • CONDIZIONI: • Riconoscimento che l’altro è separato da sé; • Rispetto per la persona e per le sue scelte, azioni e valori; • Identificazione di un bisogno assistenziale e attuazione di un intervento • finalizzato a dare una risposta e a migliorare, se possibile, la situazione.

15. Attraverso una relazione interpersonale si possono fornire sostanzialmente quattro diversi tipi di aiuto: • SOSTEGNO EMOTIVO: permettere al paziente di esprimere le sue emozioni • INFORMAZIONE: dare informazioni sufficienti per mantenere aspettative realistiche • AIUTO STRUMENTALE: fare concretamente alcune cose per l’altro • COMPAGNIA O APPARTENENZA: supporto offerto dall’appartenenza sociale, del far parte di un gruppo.

16. La relazione di aiuto mette in gioco meccanismi per lo più inconsci che vengono definiti con i termini di transfert e controtransfert Transfert: Rappresenta l’insieme dei vissuti, emozioni, fantasie che il paziente prova nei confronti del terapeuta. Controtransfert: costituito dall’insieme di sentimenti e vissuti che il terapeuta prova nei confronti del paziente quando si trova in risonanza emotiva con lui. Essendo inconscio sta all’abilità dell’operatore diventarne consapevole e utilizzarlo come chiave di comprensione dei bisogni e vissuti del pz.

17. LA RELAZIONE è dunque lo strumento di AIUTO di cui dispone l’infermiere, per utilizzare il quale deve UTILIZZARE SE STESSO, per uno scambio interpersonale e reciproco attuato principalmente con la COMUNICAZIONE Una RELAZIONE può essere definita TERAPEUTICA quando lascia delle tracce in profondità sviluppando nell’altra persona una capacità strutturale, una probabilità in più di essere in maniera autonoma maggiormente efficace nella soluzione dei propri problemi e vivendo in maniera più soddisfacente le situazioni della vita. Una RELAZIONE necessita di un tempo in cui i due soggetti coinvolti possono CONOSCERSI ed instaurare un clima di FIDUCIA. L’operatore dovrà SAPER ASCOLTARE per poter far sì che il paziente possa esprimere liberamente il proprio pensiero.

18. L’Ascolto • L’ascolto risponde al bisogno dell’utente di sentire che c’è qualcuno che si interessa anche ai suoi silenzi, ai suoi gesti, alle sue espressioni, a costruire uno spazio in cui possa esprimersi • L’attività di ascolto comporta la capacità di gestire la curiosità, le proprie emozioni.

19. L’EMPATIA -L’infermiere deve impegnare la propria personalità in un processo di immedesimazione nell’altro per far sì che vi sia un avvicinamento compatibile con la propria individualità e autonomia critica -Empatia vuol dire CONDIVIDERE, SPERIMENTARE come se fossero propri i Sentimenti di un’altra persona seppur temporaneamente. -Strumento della comunicazione empatica è il corpo che emette e riceve messaggi. La relazione con il pz va equilibrata a una giusta DISTANZA TERAPEUTICA

20. Ruolo importante nella relazione terapeutica è la DIMENSIONE AFFETTIVA, sia dell’operatore che del paziente. E’ di estrema importanza riconoscere le emozioni che attraversano la relazione, nominarle e collocarle all’interno della stessa. Le emozioni sono qualcosa che sentiamo alle quali non sempre riusciamo a dare una spiegazione. E’ importante comunque pensare che prima o poi riusciremo a utilizzare ciò che sentiamo e quindi a non averne paura ma usarlo come materiale di pensiero e di lavoro.

21. Il fare • E’ funzionale al raggiungimento dell’autonomia e: • Garantisce calore, supporto e sicurezza; • Costituisce una base sicura, offre la possibilità di un legame e di un attaccamento affettivo • Rafforza il senso di identità e di autostima L’infermiere consente all’utente di calarsi in una dimensione di relazione vissuta, sperimentata concretamente attraverso l’esperienza empatica dell’infermiere. Il rispetto per l’altro • Rispetto come componente della buona educazione • Rispetto come atteggiamento nei confronti dell’altro che ci è di fronte • Rispetto dell’altro come componente del processo relazionale: • sviluppare la capacità ad accogliere il paziente per quello che è, accettare i suoi modi, le sue abitudini, i suoi comportamenti, le sue qualità ed i suoi difetti.

22. LA COMUNICAZIONE Affinché vi sia relazione è necessario comunicare. E’ il mezzo con cui è possibile stabilire e mantenere le relazioni interpersonali. VERBALE NON VERBALE Il linguaggio NON VERBALE è considerato una delle componenti essenziali del processo comunicativo ed è il principale canale di trasmissione di stati d’animo, sentimenti ed emozioni.

23. LA COMUNICAZIONE NON VERBALE E’ espressa attraverso i movimenti e la postura del corpo; manifesta emozioni; esprime la parte più inconscia e naturale nell’uomo. • Le ESPRESSIONI DEL VOLTO esprimono emozioni: sorpresa, paura, odio, disgusto , felicità e tristezza. • Il CONTATTO VISIVO inteso come incrocio degli sguardi, come segnale di ricezione. • La GESTUALITA’ E LA POSTURA DEL CORPO spesso i gesti possono sostituire le parole e le barriere linguistiche. • Il TOCCARSI è la più basilare delle risposte umane • Lo SPAZIO FISICO INTERPERSONALE che consiste nella distanza dagli altri che ogni persona richiede e accetta naturalmente : lo spazio intimo, il personale, il sociale, il pubblico (elencandoli dal più intimo a quello meno riservato)

24. Comunicare positivo e rispetto • L’aspetto più importante della comunicazione è il feedback. • Nella comunicazione con il malato, l’infermiere deve essere in grado di gestire: • IL DISCORSO • il quale deve essere strutturato, possibilmente breve e dotato di un inizio ed una fine. • LE PAROLE • semplici, concrete e precise • LA VOCE • attenzione al tono ed alla velocità • ATTEGGIAMENTO COMPLESSIVO DEL CORPO • tenere sotto controllo lo sguardo 1.Proporsi in modo assertivo 2.Ascoltare in modo attivo 3.Saper come utilizzare le occasioni opportune per esprimere sentimenti positivi 4.Saper esprimere sentimenti negativi quando è necessario 5.Dimostrare sicurezza rispetto ad alcuni momenti critici.

25. IL COLLOQUIO Permette di avere informazioni sull’anamnesi emotiva e sociale, sullo stato mentale e su alterazioni comportamentali per accertare il funzionamento psicologico, comprendere i sistemi di coping e i loro effetti. Consente di instaurare e sviluppare un rapporto terapeutico con la persona

26. REGOLE DEL COLLOQUIO PSICHIATRICO SI DEVE: -Lasciar raccontare la propria storia al paziente -Prendere seriamente il paziente -Lasciare sufficiente tempo per far calmare l’emotività -Indagare eventuali pensieri autolesivi, di suicidio o di aggressione -Rassicurare il paziente -Ricordarsi che ascoltare significa di per sé fare -Mantenere una posizione neutrale NON SI DEVE: -Utilizzare troppo presto domande chiuse -Prestare più attenzione agli appunti che al paziente -Essere troppo rigido o disorganizzato -Evitare argomenti delicati o imbarazzanti -Colludere con il paziente ed i familiari

27. IL COLLOQUIO: • -Avviene sia al primo contatto con l’utente, sia nel corso del rapporto terapeutico; • PRINCIPI DEL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE: • Formulare domande aperte • Praticare l’ascolto attivo • Fornire rinforzi selettivi • Riassumere • Indurre il paziente a fare domande • Aiutare il paziente a riflettere sui vantaggi e gli svantaggi connessi al suo • comportamento attuale • Utilizzare con il paziente la tecnica del problemsolving

28. IL COUNSELLING • Processo che, attraverso il dialogo e l’interazione, aiuta le persone a risolvere e gestire problemi e a prendere decisioni. • E’ un uso della relazione basato su abilità e principi che sviluppano l’accettazione, l’autoconsapevolezza e la crescita. • Possibilità di dare consiglio professionale o un piccolo sostegno, indirizzando la persona verso una possibile soluzione di una problematica presente in un determinato ambito e periodo. • Indica la “relazione d’aiuto” che si instaura tra una persona che manifesta un bisogno o una difficoltà e colui che fornisce informazioni e strumenti adeguati ad una positiva risoluzione del problema; • Intervento volontario e consapevole dell’operatore per un miglioramento dello stato di salute

29. E’ un intervento comunicativo che ha molteplici radici, per cui esistono tecniche diverse di counselling; Bisogna distinguere il counselling come pratica terapeutica ed una più generica capacità di counsellig, richiesta a ogni operatore impegnato in attività nell’ambito sanitario e sociale. • Obiettivi generali del couselling: • Fornire supporto nei momenti di crisi; • Aiutare il paziente a reperire informazioni, ad assimilarle e ad agire conformemente; • Incoraggiare il pz al cambiamento se necessario; • Sviluppare nel pz l’autodeterminazione e la facoltà di operare scelte autonome; • Aiutare il pz ad anticipare, prevenire, impedire l’instaurarsi di situazioni altamente critiche.

30. Alcuni concetti fondamentali • PROBLEM SOLVING • E’ un processo logico costituito da fasi in cui vengono utilizzate prevalentemente la creatività e l’intuito, per aprire poi vie alternative e più razionali. Le alternative vengono valutate e vengono assegnate delle proprietà. • Le fasi del problemsolving sono: • Identificazione del problema; • Selezione degli obiettivi; • Analisi delle cause; • Individuazione di alternative; • Analisi delle conseguenze; • Scelta della strategia più vantaggiosa.

31. L’EMPOWERMENT • L’empowerment deriva dal successo nel raggiungere i propri obiettivi , dalla partecipazione al trattamento e dal trovare ruoli soddisfacenti e socialmente validi Esso risulta da una combinazione tra: • fattori interni (le risorse personali) • fattori esterni (programmi di trattamento erogati, abilità ed attitudini del personale, modelli organizzativi nell’erogazione dei servizi , risorse sociali) Tutti funzionali a: • acquisire abilità e supporti per difendere i propri diritti e influire sugli eventi che, a loro volta, influiscono sulla propria vita Ridgway (2001)

32. COPING SKILLS Il termine ‘coping’ è connesso con quello di stress: esso indica l'insieme delle strategie cognitive (o mentali) e comportamentali messe in atto da una persona per fronteggiare una situazione di stress. Si riferisce sia a ciò che un individuo fa effettivamente per affrontare una situazione difficile, fastidiosa o dolorosa o a cui comunque non è preparato, sia al modo in cui si adatta emotivamente a tale situazione. Il concetto di coping può essere dunque tradotto con fronteggiamento, gestione attiva, risposta efficace, capacità di risolvere i problemi. Ogni individuo è in grado di sviluppare le proprie abilità di coping, ma il grado di reattività è molto elastico e variabile in quanto dipende dal coinvolgimento con i fattori esterni e dal tipo di stimolazione che l’individuo riceve. La capacità di coping si riferisce non soltanto alla risoluzione pratica dei problemi, ma anche alla gestione delle proprie emozioni e dello stress derivati dal contatto con i problemi.

33. IL LAVORO CON LA FAMIGLIA E’ indispensabile creare una collaborazione con i familiari e le altre persone di riferimento che hanno anch’esse bisogno di sostegno nell’affrontare la malattia. EQUIPE OPERATORI FAMIGLIA PAZIENTE A volte tale collaborazione è difficile da ottenere e a volte purtroppo la famiglia non è una risorsa

34. PRINCIPALI PROBLEMI PSICHICI: l’intervento infermieristico

35. Ansia • Instaurare una relazione di fiducia • Evitare di accrescere lo stato d’ansia del paziente • Mantenere un atteggiamento comprensivo ma fermo • Evitare reazioni negative • Aiutarlo a riconoscere le situazioni che scatenano l’ansia, i segnali di attacco imminente e le tecniche per controllarlo • Riduzione della tensione muscolare attraverso esercizi di rilassamento muscolare e di rallentamento del respiro

36. Nursing alla famiglia • Interventi di supporto favorendo lo scarico emotivo e delle tensioni • Intervento di educazione diretta alla comprensione sia del disturbo in sé che delle tecniche più appropriate per il suo controllo

37. Depressione • DA EVITARE: - Atteggiamento Insofferente -Sovrastimolare il paziente • DA FARE: • Prevenzione del suicidio • Migliorare il livello di autostima • Favorire l’accettazione del sé • Definire le potenzialità realistiche attuali • Disimpegnare il pz da ruoli sociali e relazionali riportandoli al livello adeguato • Pianificare attività minime e semplici orientate al successo sicuro • Programmare con il paziente attività di impegno progressivamente più intense • Ri acquisizione della responsabilità di sé e dell’indipendenza • Attenzione ed educazione circa la terapia farmacologica

38. La Relazione • Mantenere una presenza empatica e disponibile all’ascolto; • Rispettare ed accettare l’immobilità del paziente; • Mantenere una presenza anche silenziosa; • Evidenziare i successi del paziente; • Evitare contrapposizioni simmetriche; • Riportare in equipe i vissuti e farsi supportare

39. Nursing alla famiglia • Intervento orientato a riequilibrare le dinamiche familiari • Ruolo di facilitatore nella ridefinizione dei ruoli all’interno del nucleo familiare • Educazione dei familiari sulle caratteristiche della depressione • Aiutare i familiari ad esprimere e rielaborare le proprie ansie • Cercare collaborazione e fornire supporto

40. Eccitamento maniacale • DA NON FARE: tolleranza, accondiscendenza , aggressività simmetrica. • La relazione • Funzione contenitiva: • Rappresentare in modo agito il confine; • Porre il confine in modo fermo con regole, comportamenti chiari decisi ed assertivi; • Porre il confine a distanza tollerabile da parte della persona; • Rispettare lo spazio vitale della persona anche nella comunicazione verbale e non verbale • Formulare indicazioni e risposte in modo chiaro e semplice • Prendere tempo, porre limiti e priorità alle richieste • Dare tempi alle diverse attività quotidiane • Rispettare i tempi concordati • Dare risposte formulando chiaramente tempi e modi

41. Non rinviare le risposte indeterminatamente; • Organizzare spazi per muoversi e scaricarsi • Funzione ausiliaria: • Supportare ed accompagnare senza sostituirsi completamente al paziente; • Richiamare il paziente alla cura di sé e dell’ambiente; • Riordinare e limitare il disordine alimentare; • Funzione filtrante: • Filtrare l invadenza del paziente; • Intervenire sul clima del contesto o sulle singole situazioni relazionali; • Gestione del rapporto nel tempo

42. Nursing alla famiglia • Aiuto e sostegno • Fornire informazioni sulla malattia e sulle strategie d intervento • Identificare i modelli relazionali e comportamentali maladattivi • Favorire lo sviluppo di un alleanza terapeutica • Consentire sfogo emotivo • Favorire il processo di problemsolving • Favorire lo sviluppo di strategie di coping e modalità relazionali

43. Disturbi psicotici • Promuovere il bisogno di sicurezza • Promuovere un corretto rapporto con la realtà, aiutando la persona a distinguere tra se e il mondo. • Favorire il recupero delle abilità sociali e relazionali • La relazione • Avere un atteggiamento empatico; • Ascolto attivo; • Continuità nella relazione • Presenza (esserci) • L’infermiere come confine, facilita la differenziazione io-mondo, il mettersi in relazione con il mondo senza fusione • Distanza terapeutica (troppo vicina: angoscia e fuga, troppo lontana: insufficiente • Rispetto del tempo del pz • Disponibilità

44. Approccio al delirio • Non interpretare, bisogna cogliere le emozioni che evoca nel paziente; • Non negare , né rinforzare: porsi come mediatore e far distinguere la realtà dal delirio; • Non svalutare né ironizzare • Nursing alla famiglia • Relazione simbiotica fra genitore e paziente può condizionare il progetto terapeutico; • Informazione ed educazione sulla malattia; • Sostenere l’adesione al progetto terapeutico; • Accogliere i bisogni e far esprimere le emozioni ed i sentimenti; • Aiutarli ad ottenere sostegno attraverso la rete sociale e dei servizi; • Valutare le reali possibilità di reinserimento in famiglia; • Consentire il recupero delle energie alla famiglia

45. Disturbi di personalità • Prevenire i comportamenti aggressivi • Promuovere lo sviluppo di un comportamento adattivo e socialmente accettabile • Migliorare l’autocontrollo • Promuovere modalità di relazione con il prossimo costruttive • Aiutare la persona a sviluppare modalità adeguate di gestione dell’ansia e strategie di coping efficaci • Aiutare la persona a migliorare il concetto di sé, il livello di autostima e il senso di sicurezza

46. Disturbi del comportamento alimentare • Recupero dell’equilibrio fisico • Recupero dell’equilibrio psicologico aiutando la persona a sviluppare una • realistica immagine del sé corporeo e ad accrescere la propria autostima • Aiutare il paziente a sviluppare una capacità di gestione soddisfacente dei conflitti famigliari • Garantire supporto alla famiglia e favorire il suo coinvolgimento nel progetto terapeutico

47. Le condotte suicidiarie • Atteggiamento fermo, calmo, accogliente non troppo coinvolto, • Disponibilità all’ascolto; • Infondere fiducia e speranza, ricerca nuove soluzioni ai problemi • Rinforzare l’autostima • Trovare modelli di coping adattivi che permettano alla persona di uscire dal circolo vizioso dell’idea di suicidio • La famiglia va educata a riconoscere precocemente i segnali di allarme e a instaurare modalità relazionali adeguate

48. I comportamenti violenti • Creazione di un ambiente a basso livello di provocazione e raffreddamento della tensione • Sviluppo di strategie di coping adattive che gli consentano di trovare adeguati canali di sfogo dell’aggressività, dell’ansia e dell’energia accumulate

49. La riabilitazione

50. Spettro di programmi per persone con disabilità psichiatriche gravi e di lunga durata. • L'obiettivo è quello di migliorare la qualità della vita assistendoli ad assumersi la responsabilità della propria esistenza, a funzionare il più attivamente ed indipendentemente possibile nella società. • Processo che ha come obiettivi quelli di identificare, prevenire e ridurre le cause dell’inabilità e nello stesso tempo aiutare la persona a sviluppare ed usare le proprie risorse e capacità in modo da acquisire più fiducia in se ed aumentare il livello di autostima, facendo leva su ciò che vi è di sano e non sulla patologia.