La gestione del paziente psichiatrico nell’area di emergenza

1. Poli opposti si attraggono:tra normalità e patologia La gestione del paziente psichiatrico nell’area di emergenza Maria Antonietta Rubino Palermo, 3 Giugno 2008

2. In Pronto Soccorso… Come minatori delle miniere del Sulcis anche noi, paria della sanità pubblica, spaliamo ininterrottamente da un inesauribile filone il nostro carbone fatto d’esseri umani. (…………) In mezzo alla moltitudine impaziente e maleducata si nasconde e mimetizza il malato grave, in pericolo di vita. N. Russo, Notte al Pronto Soccorso

3. PREMESSA In psichiatria esistono poche situazioni che necessitano di un trattamento di emergenza per la loro gravità. Non vi sono infatti, come per le patologie di altri apparati od organi (ad es. apparato cardiocircolatorio e respiratorio, rene, etc.), quadri clinici così gravi che, agendo sulle funzioni vitali ed alterandone i parametri fino a renderli incompatibili con la vita, possano mettere in imminente pericolo di morte il paziente. Tuttavia è possibile che dalla sommatoria di problemi di natura clinica con problemi, o meglio, aspetti sociali possano prodursi delle situazioni che richiedono un intervento tempestivo. M. Zagra, Linee-guida Triage, in press

4. In psichiatria inoltre spesso è impossibile tracciare una netta distinzione tra sintomatologia soggettiva ed obiettiva, e quando i sintomi psichici accusati dal paziente sono esclusivamente o prevalentemente soggettivi, è difficile per l’infermiere di triage effettuare una valutazione a prova di errore. M. Zagra, Linee-guida Triage

5. L’Urgenzain Psichiatria si configura come: Una situazione di pressione elevata in cui le reazioni emotive sono amplificate ed accelerate ed in cui il medico ha il compito di dare risposte “sane” e “risananti” M. Cuzzolaro

6. Non sempre in psichiatria i tre fattori che caratterizzano un’urgenza medica coesistono: NECESSITA’ DI TRATTAMENTO IMMEDIATO GRAVITA’ ACUZIE

7. Urgenza: situazioni di rottura di un equilibrio, intrapersonale e/o interpersonale fino ad allora relativamente stabile. • Emergenza: comprendono anche quei casi dove non c’è tanto un peggioramento del paziente, ma la rottura di un equilibrio con l’ambiente. Nella pratica quotidiana l’urgenza e l’emergenza appaiono variamente intrecciate.

8. CODICE ROSSO Agitazione psicomotoria con grave esplosione di violenza contro cose e persone: l’agitazione deve essere manifesta in P.S. e tale da impegnare continuativamente due o più persone nel contenimento fisico del paziente o comunque per una reale pericolosità in atto (per es. paziente armato, pregressa violenza su persone) IRCCS S. Matteo di Pavia

9. “Se in linea di massima i segnali, gli atteggiamenti, le parole sono sufficienti a mantenere le distanze e ad allontanare lo scontro fisico, con gli ubriachi, con i tossici e con i pazzi agitati, i canali di comunicazione saltano e tutta l’esperienza e il self control non valgono nulla. Di fronte alla violenza senza inibizioni di un esaltato o di un paranoico bisogna difendersi o fuggire”. N. Russo

10. LA SCHEDA DISTURBI PSICHICI COMPRENDE: Un evidente deterioramento del sensorio od un grave stato di agitazione psicomotoria rappresentano un’alterazione delle funzioni vitali e come tali vanno valutati. M. Zagra

11. E’facile comprendere come, in ambito psichiatrico, la valutazione del paziente non sia sempre agevole e come la scelta del codice di priorità da attribuire debba spesso tener conto, più che dei parametri oggettivi e misurabili, della probabilità di una escalation delle turbe comportamentali tale da creare pericolo all’incolumità del paziente stesso od altrui. M. Zagra Linee-guida Triage, 2007

12. 1. I disturbi psichici, quando comportano violenza verso gli altri o verso sé stessi, rappresentano sempre una priorità. Identica situazione si realizza quando i disturbi psichici sono caratterizzati da alterazioni comportamentali tali da rendere imprevedibili le reazioni del paziente. M. Zagra Linee-guida Triage, 2007

13. 2. Alterazioni cerebrali strutturali possono esordire con il manifestarsi di disturbi psichici che in tal caso richiedono un trattamento avanzato. Tale evenienza va sospettata in particolare quando si associano: cefalea, perdita di conoscenza, problemi neurologici. 3. I disturbi psichici possono talvolta essere indicativi di alterazioni metaboliche richiedenti trattamento urgente. M. Zagra Linee-guida Triage, 2007

14. CODICE GIALLO Crisi maniacale grave, disturbo esplosivo di personalità, crisi psicotica acuta, attacco di panico con agitazione grave, tentato suicidio. IRCCS S. Matteo di Pavia

15. CODICE VERDE Recidiva psicotica in paziente con nota psicosi, somatizzazioni, crisi d’ansia o attacchi di panico con agitazione lieve o moderata. IRCCS S. Matteo di Pavia

16. Lo stato ansioso-depressivo non comporta situazioni di rischio e la priorità di ingresso va definita sulla base dello stato di sofferenza. ATTENZIONE! Escludere la violenza verso se stessi od altri. M. Zagra Linee-guida Triage, 2007

17. I problemi psichici cronici non comportano situazioni di rischio e la priorità di ingresso va definita sulla base dello stato di sofferenza. ATTENZIONE! Escludere la violenza verso se stessi od altri. M. Zagra, Linee guida-Triage, 2007

18. L’astenia non comporta situazioni di rischio e la priorità di ingresso va definita sulla base dello stato di sofferenza. Bisogna escludere tutti i problemi cardine e tutti i problemi maggiori. ATTENZIONE! Escludere i disturbi neurologici e la dispnea, suggestivi di polineuropatia o miopatia. M. Zagra, Linee guida triage, 2007

19. CODICE BIANCO Va evitata l’assegnazione del codice bianco nei pazienti psichiatrici; va considerata solo per il reiterato ricorso al P.S. per sintomatologie nevrotiche note, affidabili al servizio territoriale o altre situazioni di chiaro abuso imputabili al paziente o agli accompagnatori. IRCCS S. Matteo di Pavia

20. Se il sistema del triage ha un’efficacia provata per le malattie fisiche ed i traumi, la sua applicazione è più problematica nel campo della salute mentale. • Le linee guida da sole sono insufficienti ed è richiesta una competenza per un più efficace uso degli strumenti.

21. Essere Psichiatri in Pronto Soccorso • Presa in carico del paziente e “sgombero” del P.S. • Condividere decisioni che comportano possibili ricadute medico-legali • Gestire paz. Ingestibili • Gestire emergenze sociali • Lenire ansie e confusioni degli operatori • Intervento “ambulatoriale” su richiesta del paziente

22. Non tutti gli psichiatri si recano volentieri in P.S. • La valutazione clinica si svolge in un luogo rumoroso, caotico, senza spazi dedicati, né tempo • L’intervento è un compromesso tra le richieste e una risposta possibile, efficace, soddisfacente. • Bisogna decidere se il paziente ha bisogno di essere ricoverato o se può essere seguito ambulatoriamente.

23. Accade che… • Il colloquio in P.S. è volto a cogliere per grandi linee l’eventuale patologia sottostante • Se si tratta di “urgenze vere” ne scaturisce una decisione generalmente rapida seguita ove possibile dal consenso. N.B.Rispetto alle urgenze vere i tempi in P.S. si dilatano enormemente!

24. Si cerca affannosamente, e talvolta inutilmente, un posto letto cittadino. • Si ricontratta con il paziente, i familiari ed il collega di P.S. una soluzione possibile. N.B. Bisogna tenere sempre presenti la povertà di mezzi e di personale dell’organizzazione!

25. “Qualche volto finito il turno e già tornato a casa,non riesco a liberarmi dalla sgradevole sensazione di un’ansia vaga che mi tormenta, allora sciorino mentalmente la teoria dei pazienti e criticamente faccio l’esame del mio operato cercando di far emergere dalla moltitudine la causa della mia insoddisfazione, individuando il malato che forse ho trattato troppo sbrigativamente” N. Russo

26. Classificare le malattie mentali è sempre stato un problema molto controverso: • Ciò è derivato da diverse cause: • la mancanza di precise conoscenze eziopatogenetiche; • la mancanza di precisi confini tra i vari disturbi; • le frequenti sovrapposizioni fra disturbi diversi; • la ricca patologia di confine. M. Zagra, 2007

27. Situazioni Psichiatriche in cui il medico si può imbattere • Quadri psichiatrici correlati a patologie mediche • Effetti indesiderati da farmaci psicotropi • Intossicazione da sostanze psicotrope • Sindromi d’astinenza %

28. % • Quadri di urgenza psichiatrica che esigono un’azione medico-psichiatrica incentrata sul paziente • Insofferenza in ambito familiare o sociale nei riguardi della psicopatologia del paziente • Sofferenza emotiva conseguente ad esperienze altamente traumatizzanti (stupri, catastrofi…) Casacchia M. et al.

29. Classificazione delle Urgenze M. Cuzzolaro

30. Emergenze psichiatriche in P.S.(USA: incidenza dal 2.5 al 7%di tutti i pazienti visitati nel Dipartimento di Emergenza) La più importante diagnosi differenziale è quella tra disturbo organico cerebrale e malattia psichiatrica funzionale Psicosi • Delirium e demenza • Catatonia e mutismo • Distonia acuta e acatisia Dubin W.R. e J.K. Weiss

31. Emergenze Psichiatriche • Violenza • Suicidio • Disturbi d’ansia • D. post-traumatico da stress • D. di panico e fobico • D. di conversione • Reazioni da lutto • Aggressione sessuale Dubin W.R. e J.K. Weiss

32. QUADRI CLINICI DI PIU FREQUENTE RISCONTRO IN PRONTO SOCCORSO DISTURBO DI ANSIA GENERALIZZATO ATTACCO DI PANICO PSICOSI ACUTA PAZIENTE VIOLENTO ETILISMO ACUTO ASTINENZA DA ALCOL M. Zagra, Linee Guida Triage, 2007

33. Dimensione psicopatologica dell’urgenza • ANSIA • DEPRESSIONE • AGITAZIONE PSICOMOTORIA • BLOCCO PSICOMOTORIO • STATI CONFUSIONALI • RISCHIO DI VIOLENZA • RISCHIO DI SUICIDIO

34. ATTIVITA' DI P.S. ANNO 2007 Totaleaccessi: 58.091

35. Consulenze richieste nella struttura Totale: 10.217 Consulenze Psichiatriche 7%

36. Consulenze anno 2007 Consulenze totali: 1420

37. NON E’ ATTUALMENTE IN VIGORE UNA SISTEMA DI VALUTAZIONE CLINICO-EPIDEMIOLOGICA DELLE VISITE EFFETTUATE PRESSO IL PRONTO SOCCORSO. • NE SCATURISCE UNA PERDITA DI INFORMAZIONI UTILI

38. Consulenze Psichiatriche in Pronto Soccorso anno 2007 47% 53% Tot. 744

39. Distribuzione per età delle consulenze effettuate anni

40. Motivazione alla richiesta di consulenza In collabor. con la Dr. I. Bandiera

41. Diagnosi In collabor. con la Dr. I. Bandiera

42. La prima diagnosi a forte caratterizzazione psichiatrica, psicosi, ha un’incidenza del 13%, seguita da percentuali minori per altre categorie diagnostiche altrettanto significative per un intervento con caratteri di potenziale indifferibilità:tentato suicidio 11%, agitazione psicomotoria 11%, e d. bipolare 8%. A ruota seguono le patologie alcool correlate con un’incidenza del 7%. • Emerge da tali note un ridimensionamento delle condizioni di "urgenza vera" a vantaggio di quadri clinici caratterizzate da sintomi quali ansia e depressione (29%) espressioni quasi sempre di un disagio reattivo distribuito su ambiti relazionali e di interferenza lavorativa.

43. Rischio di Suicidio • Schizofrenici • Depressi • Tossicomani • Alcolisti • Epilettici

44. Suicidio e disturbi psichiatrici • Nei soggetti con disturbo di panico è associato alla presenza concomitante di depressione maggiore, abuso di sostanze e disturbi di personalità. • L’abuso di sostanze ed il disturbo depressivo costituiscono una combinazione particolarmente letale. • La disperazione e le allucinazioni di comando sono fattori chiave nella schizofrenia.

46. Esiti delle consulenze effettuate In collabor. con la Dr. I. Bandiera

47. La decisione di ricoverare un paziente si basa spesso più sulla qualità del sostegno di cui egli può disporre che sulla semplice gravità dei suoi sintomi.

48. Il ricorso al ricovero presso un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura ha un’incidenza del 25%, rispetto al numero complessivo degli interventi, sostanzialmente caratterizzati da un invio al territorio.

49. I dati evidenziano l’incidenza non trascurabile di interventi a carattere di "non urgenza", definiti in base alla valutazione della differibilità dell'intervento (55%). • Si sottolinea una discrepanza tra "urgenza" psichiatrica vera ed "urgenza" come precoce delega al luogo istituzionale del disagio psichico.

50. Considerazioni positive sull’attività in P.S. • Il P.S. è una torre di avvistamento della patologia mentale e gioca un ruolo importante nell’invio ai servizi territoriali. • In P.S. vengono modificate e prescritte terapie prima dell’invio agli ambulatori; vengono osservati effetti collaterali e reazioni avverse ai farmaci.