NUTRICION Y DIABETOLOGIA BASADA EN EVIDENCIA.

1. NUTRICION Y DIABETOLOGIA BASADA EN EVIDENCIA. INSTITUTO DE NUTRICIÓN E HIGIENE DE LOS ALIMENTOS

2. INCIDENCIA GLOBAL DE DIABETES. Millones de casos.

3. HISTORIA • Bourchardat(s.XIX):restricción drástica de hidratos de carbono • Adlesberg(s.XX):reducir al máximo el consumo de grasa • Actual (s. XXI) Del 60 al 70 % del total de la energía debe ser entre carbohidratos y grasa monoinsaturada.

4. OBJETIVOS TERAPEUTICOS • Minimizar las fluctuaciones de la glUcemia • Evitar la hiper o hipoglucemia • Proporcionar una dieta equilibrada • Detener, retrasar, o evitar el desarrollo de las complicaciones vasculares • Reducción del peso (de un 5-10 % nivel 1, recomendación A)

5. FACTORES A CONSIDERAR EN LA PRESCRIPCION DIETETICA(Recomendación D) • DEPENDIENTE DE LA ENFERMEDAD • Tipo de Diabetes 1 y 2 • Grado de inestabilidad metabólica • Presencia de complicaciones • Enfermedades asociadas • Tipo de tratamiento

6. DEPENDIENTES DEL PACIENTE (Recomendación D) • Edad y sexo • Estado nutricional: normal, obeso y delgado • Estado fisiológico: embarazo, lactancia y senescencia • Actividad física: laboral y recreacional • Hábitos alimentarios, ambiente social, económico y cultural

7. METAS DE LA TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL • Obtener y mantener un control metabólico óptimo que incluya: • Niveles de glucosa sanguínea dentro de valores normales o lo más normal posible. • Perfil lipídico y de lipoproteínas que disminuya el riesgo de una enfermedad cardiovascular. • Niveles de presión arterial que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular. • Prevenir y tratar las complicaciones crónicas de la diabetes. Modificar la ingestión de nutrientes y el estilo de vida. • Mejorar la salud a través de una correcta selección de alimentos saludables y nutritivos y una actividad física regular. • Ajustarse a las necesidades individuales nutricionales y tomar en cuenta preferencias culturales y hábitos alimentarios.

8. METAS DE LA TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL(SITUACIONES ESPECIFICAS) • Diabetes tipo 1: suministrar una energía adecuada para asegurar un correcto crecimiento y desarrollo. Régimen de insulina integrado dentro de los hábitos alimentarios y la actividad física habitual. • Diabetes tipo 2: facilitar las modificaciones en los hábitos alimentarios y los cambios en la actividad física para ↓ la insulinoresitencia y mejorar el metabolismo. • Diabetes en el embarazo y en la madre que lacta: administrar los requerimientos energéticos y de nutrientes óptimos y de acuerdo a estas condiciones.

9. METAS DE LA TERAPIA MEDICA NUTRICIONAL(SITUACIONES ESPECIFICAS) • Diabetes en el adulto mayor: satisfacer las necesidades nutricionales y psicosociales asociadas al envejecimiento. • Individuos en régimen de insulina o con secretagogos de insulina: manejo individual para el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia, enfermedad intercurrente y los problemas de la glucosa relacionadas al ejercicio. • Individuos con riesgo de diabetes:↓ el riesgo incrementando la actividad física y promoviendo una alimentación saludable que facilite una pérdida moderada de peso o como mínimo que evite la ganancia de peso.

10. CARACTERISTICAS DIETETICAS DIFERENCIALES DEL LA DM TIPO 1 Y 2 • Planificación dietética DM tipo 1 DM tipo2 • Restricción calórica necesaria muy necesaria • Constante el % comidas muy importante importante • Aumentar número • Comidas/días importante individualizado • Respetar los horarios muy importante muy importante

11. Confección del Plan de Alimentación. • Realizar el calculo del valor calórico total: • Estado nutricional del individuo: sobrepeso, normal o delgado. • Distribución porcentual calórica: • Grado de control metabólico. • Comorbilidades. • Selección de los alimentos según Indice Glucémico y Carga glucémica de los alimentos: • Grado de control metabólico. • Seguridad alimentaria. • Confección del menú. • Distribución de las comidas en el día.

12. Cálculo del Valor Calórico Total • Sobrepeso (IMC> 25) se manejará con dieta hipocalórica. (Recomendación D). • Reducir 500 Kcalorías diaria sobre lo que normalmente ingiere. • Peso normal (IMC 19-25) debe recibir una dieta normo calórica. (25-40 Kcal/día según actividad física)(Recomendación D). • Bajo Peso (IMC< 19), sin historia de desnutrición, debe ser por la carencia de insulina. Administrar simultáneamente insulina más alimentos. (Recomendación D).

13. 1 lb (0.4kg) grasa corporal =~ 3500 kcal Balance Energético: • Positivo - Ganas 1 lb - comes 3,500 kcal más de las que necesitas • Negativo –Pierdes 1 lb - comes 3,500 kcal menos de las que necesitas. • Si comes = - 500 kcal / día 3500/500 = 7 días necesitas para perder 1 lb • Mejor si combinas con actividad física,ejemplo: caminar una milla = - 100 kcal

14. DISTRIBUCION PORCENTUAL CALORICA DE LA ENERGIA • CARBOHIDRATOS • Del 50-60% de las calorías totales • El 5-10 % solo en forma de carbohidratos simples,el resto en forma de complejos. • Descartar los azúcares simples( miel, melaza, azúcar), tienden a consumirse como extra (Recomendación D) • CH con bajo Indice Glucémico si descompesación metabólica (IG) • PROTEINAS - No excederse de 1 gr / Kg / día. - Proteínas de alto valor biológicos - Precaución: niños, embarazadas diabéticas

15. DISTRIBUCION PORCENTUAL CALORICA DE LA ENERGIA • GRASAS • Menos del 30% de las calorías totales • Menos del 10 % de grasas saturadas(Recomendación D) • Del 6-8% de grasas poliinsaturadas • Del 13-15% de grasas monoinsaturadas • Colesterol < de 300 mg/días(Recomendación D) • Los aceites de pescado tienen un efecto benéfico sobre los triglicéridos (Evidencia Nivel 1 y 2)

16. MACRONUTRIENTES. Protein 10-20% SFA < 10% CHO  MUFA 60-70 % PUFA < 10%

18. FIBRA DIETETICA • Se recomienda de 30-50 g/día. (evidencia nivel 2) • Se encuentra en vegetales, frutas, cereales y leguminosas • Cifras mayores, vigilar la absorción de Calcio, Zinc, y otros

19. FIBRA DIETÉTICA Y DIABETES MELLITUS. • Disminuye los niveles de glucemia y la resistencia a la insulina. • Retraso del vaciamiento gástrico. • Disminución en la absorción de carbohidratos. • Modificación de la secreción hormonal. • AGCC en particular el butirato reduce la producción (TNF- )

20. EFECTO PROTECTOR DE LA FIBRA DIETÉTICA EN LA INSULINORRESISTENCIA. ADIPOCITO SOBRECARGADO DE GRASA Butirato TNF-  Flora colónica RESISTENCIA A LA INSULINA HIPERGLUCEMIA HIPERLIPEMIA FIBRA Hiperinsulinemia Protección frente a la DM tipo 2 B. Ruiz-Roso

21. POSIBILIDADES DE LA FIBRA EN EL CONTROL DE LA DM TIPO-2 GLUCEMIA FIBRA SOLUBLE POLIFENOLES INSOLUBLES ABSORCIÓN LIPEMIA NECESIDADES DE INSULINA FIBRA DIETÉTICA FUENTE DE INOSITOL PRODUCCIÓN DE INSULINA HORMONAS GASTROINTESTINALES SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO

22. EVIDENCIAS EPIDEMIOLOGICAS. • Salmeron J, Ascherio A y cols. Dietary fiber, glycemic load, and risk of NIDDM in men. Diabetes Care 1997, 20(4):187-193. • Salmeron J, Manson JE, y cols.. Dietary fiber, glycemic load and risk of NIDDM in women. JAMA 1997, 277 (6):472-77. • Anderson JW, Ferguson SK y cols. Mineral and vitamin status on high fiber diet: long-term studies of diabetic patients. Diabetes Care 1980, 3 (1):38-40.

23. EDULCORANTES • CALORICOS • Fructuosa (aporta 4 kcal/g • Sorbitol (4 kcal/g, si mas de 40g/dia provoca diarrea osmotica) • Xylitol.(iden) • Manitol.(iden) • NO CALORICOS (Recomendación D) • - Aspartame (contraindicado en la fenilcetonuria) • - Sacarina • - Ciclamato

24. ALCOHOL • Aporte 7 Kcal/g. • Fenómeno de antabús • Causa de hipoglucemia (pacientes con HGO o insulinoterapia) • Está contraindicado en personas con Hipertrigliceridemia(contraindicación B)

26. Modificaciones en presencia de comorbilidades. • Hipercolesterolemia: • Restringir aún más el consumo de grasas de origen animal en cárnicos y lácteos. • Incrementar el consumo de pescado. • Preferir aceites vegetales ricos en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. • Evitar alimentos con alto contenido de colesterol (yema de huevo, vísceras y crustáceos). • Aumentar el consumo de alimentos ricos en fibra dietética. • Recomendación A

27. Modificaciones en presencia de comorbilidades. • Hipertrigliceridemia: • Enfatizar en la reducción de peso. • Limitar el consumo de carbohidratos refinados, aumentando los ricos en fibras solubles. • Suprimir el alcohol. • Aumentar el consumo de AG omega - 3, aceites de pescados. • Recomendación A

28. Modificaciones en presencia de comorbilidades. • Hipertensos: • Restringir la ingestión de sal, si es ligera a moderada < 2,4 gramos/día, si es severa < 2 gramos/día. • No agregar sal a las comidas, sustituirla por condimentos naturales. • Reducción del peso. • Recomendación D

29. Modificaciones en presencia de comorbilidades. • Insuficiencia Renal: • Dietas con restricción proteica de 0.6 a 0.8 han demostrado ser benéficas en pacientes con DM 1 y nefropatía (nivel de evidencia 1), pero su utilidad en DM 2 no ha sido demostrada. • La proporción de proteínas de origen animal y vegetal debe ser 1:1 (recomendación C). • Si hiperkalemia restringir el aporte de frutas y jugos frescos.

31. INDICE GLUCEMICO (IG) • El IG es una clasificación de los alimentos basada en la respuesta postprandial de la glucosa sanguínea, comparada con un alimento de referencia. • Mide el incremento de la glucosa en sangre luego de ingerir un alimento o comida. • El Dr. David Jenkins creo esta clasificación desde Marzo de 1981. • En el año 2002 se publica la Tabla Internacional de los valores del Indice Glucémico y la Carga Glucémica de los alimentos. • Concepto nutricional más útil y aplicable que la clasificación química de los carbohidratos.

32. FACTORES QUE DETERMINAN EL IG • El tamaño de las partículas. • El grado de gelatinización. • La relación amilosa/amilopectina. • El proceso de absorción. • El procesamiento térmico o mecánico del alimento. • Los demás alimentos ingeridos.

33. APLICACIONES EN LA PRACTICA CLINICA DEL IG • Para promover una buena salud. • Manejo dietético de los pacientes diabéticos. • Alimentación y nutrición del deportista. • Control del peso y prevención de la obesidad. • Manejo dietético del paciente con Síndrome Metabólico e Insulinorresistencia. • Para la prevención de ciertos cancer (colón y mama). • Manejo nutricional de los trastornos lipídicos.

34. EVIDENCIAS CLINICAS Y EPIDEMIOLOGICAS DEL USO DEL IG • Estudio EURODIAB: 3000 sujetos diabéticos tipo 1 en 31 clínicas europeas. Mejoría del control metabólico y lipídico. • Estudios de Intervención en adultos y niños con DM tipo 1. Mejoría de la concentración de la Hemoglobina Glucosilada. • Estudios en sujetos con Enfermedades Cardiovasculares.Mejoría en la sensibilidad a la insulina y la concentracion sanguínea de los lípidos.

35. ELEMENTOS FISIOPATOLOGICOS. • Glucemia postprandial constituye un factor de riesgo para todas las causas de mortalidad y la mortalidad por Enfermedades Cardiovasculares. • Mecanismos: ↓HDL-c, ↑ Triglicéridos, ↑ glucosilación de las proteínas → Estrés Oxidativo → Hipercoagulación → Disfunción Endotelial. • Dietas con baja IG disminuye los niveles de glucosa postprandial y mejora la sensibilidad a la insulina.

36. COMENTARIOS . • La Asociación Americana de Diabetes plantea la necesidad de más estudios, pero la Asociación Canadiense de Diabetes, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes y la Asociación Australiana de Dietistas recomiendan alimentos ricos en Fibra Dietética y de bajo IG en individuos diabéticos para mejorar la glucemia y el control del peso. • No debemos clasificar a un alimento como perjudicial por tener un IG alto. • Los IG de los alimentos no tienen porque ser precisos y exactos. • Constituye una herramienta útil que nos puede orientar acerca de la respuesta metabólica del organismo hacia los alimentos en particular a el papel y los efectos de los CH en la alimentación humana.

37. CARGA GLUCEMICA DE LOS ALIMENTOS . • En 1997 los investigadores de la Universidad de Harvard introdujeron el término de Carga Glucémica (CG) de los alimentos. • Cuantificar el efecto glucémico general o total de una porción o ración de alimentos. • Proporcionar una medida que englobará tanto la calidad de los carbohidratos contenidos en los alimentos (IG) así como su cantidad. • Se define como el producto de la cantidad de CH disponible (CCHD) en la ración y el IG del alimento. • Mientras más alto la CG de un alimento más alta será la elevación de las cifras de glucosa sanguínea y por tanto mayor será su efecto insulinogénico. • El consumo a largo plazo de una dieta con una CG relativamente alta se asocia a un riesgo mayor de DM tipo 2 y de la Enfermedad Isquémica Coronaria

38. PROCEDIMIENTO DE CALCULO PARA LA CARGA GLUCEMICA DE LOS ALIMENTOS . • Se realizará de la siguiente forma: CGA = CCHD × IG 100 • CGA: Carga Glucémica del Alimento. • CCHD: Cantidad de Carbohidrato Disponible en el Alimento. • IG: Indice Glucémico del Alimento en cuestión. • 100: Valor de referencia del IG de la Glucosa

39. PROCEDIMIENTO DE CALCULO PARA LA CARGA GLUCEMICA DE LOS ALIMENTOS . • Ejemplo para el calculo de la CGA: Coca Cola (USA), ración= 250ml CGA = CCHD × IG 100 • CGA: ? • CCHD: 26. • IG: 53. • 100: Valor de referencia del IG de la Glucosa CGA= 26 × 53 = 14 100

40. DISTRIBUCION(Recomendación D) • Desayuno ------ 20% • Merienda ------ 5-10% • Almuerzo ------ 30% • Merienda ------ 5-10% • Comida ------ 25-30% • Cena ------- 5-10%

41. RECOMENDACIONES (nivel de evidencia A) • Alimentos: granos enteros, frutas, vegetales y leche con bajo contenido de grasa. • La cantidad de CH es lo más importante independientemente de la fuente o el tipo. • Consumo de edulcorantes aprobados y estudiados. • Los alimentos que contengan sucrosa no necesariamente deben ser restringido a las personas con diabetes.

42. RECOMENDACIONES (nivel de evidencia B y C) • Individuos con régimen de insulina intenso deben ajustar su dosis ante de la comida basada en su contenido de CH. • Hacen faltas estudios en el tiempo para precisar los beneficios a largo de plazo de alimentos con bajo IG. • Consumir las recomendaciones de fibra para todas las personas tengan o no diabetes. • Individuos que reciben una dosis fija de insulina deben ser constante en la ingestión diaria de carbohidratos. • Carbohidratos y grasas monoinsaturadas juntos deben suministrar alrededor del 60 al 70 % de la energía ingerida (Consenso de Expertos).

43. IMPORTANTENO EXISTE DIETA DE DIABÉTICO, SINO PACIENTES CON DIABETES QUE SE LE DEBE AJUSTAR SU DIETA COMO PARTE DE SU TRATAMIENTO