Psicoterapia Basada en Evidencia: Alcoholismo 4. Tratamiento

1. Psicoterapia Basada en Evidencia: Alcoholismo4. Tratamiento Ps Jaime Ernesto Vargas Mendoza Asociación Oaxaqueña de Psicología A. C. 2011

2. En esta presentación abordaremos diferentes aspectos sobre el tratamiento del alcoholismo, se trata de intervenciones basadas en la evidencia y que resultan útiles ante los desordenes por uso de alcohol. Conviene, para empezar, aclarar qué se quiere decir con tratamientos basados en evidencia. Este término se refiere a la existencia de datos de investigación que apoyan la eficacia o eficiencia de los métodos utilizados en el tratamiento. Todos estos métodos han demostrado al menos alguna evidencia empírica de que modifican los patrones de consumo de licor, Aunque algunos métodos tienen mayor evidencia a su favor que otros. También hay que considerar la opinión del Instituto de Medicina (2001) que indica que la aplicación de un método de tratamiento no solo depende de la evidencia científica a su favor, sino también de los valores del paciente (sus expectativas sobre el tipo de tratamiento, sus preferencias), de los recursos del paciente (el tiempo dispuesto a dedicar al tratamiento, el dinero disponible) y el contexto (la habilidad profesional del terapeuta, sus costos, el tiempo de que disponga).

3. En el tratamiento del alcoholismo se pueden considerar los grupos de auto-ayuda, pero es mejor mantenerlos aparte. Esto es porque no se han desarrollado ni se administran “profesionalmente”. Mas bien los conducen personas no calificadas. Además, debido a sus fundamentos filosóficos, los programas de 12 pasos no cuentan con evaluaciones empíricas de su eficacia. No está mal si el paciente quiere acudir a ellos y hay que reconocer que existen datos observacionales de que su trabajo es eficiente (Humphreys et al, 2004) y de que son bastante populares.

4. Métodos Conductuales y Psicológicos1. Intervenciones Breves Existen diversas formas de intervención breve, todas ellas se administran en un tiempo limitado, en comparación con los tratamientos tradicionales. Por ejemplo, en uno de los primeros reportes (Babor, 1994) se sugiere que pueden variar entre una sesión de 5 minutos para dar advertencias al paciente, hasta tres sesiones de una hora cada una de ellas. Sin embargo, la mayoría de ellas duran menos de 25 minutos y pueden conformarse de una sesión inicial y uno o más contactos breves de seguimiento. La sesión inicial puede otorgarse en persona, por computadora o por teléfono y a veces, mediante una combinación de estos medios. Los contactos de seguimiento típicamente son por teléfono. Este método se empezó a utilizar en los primeros años de la década de los 1980’s en la Europa Occidental y llegó a estados Unidos, a fines de esa década.

5. Las intervenciones breves ante el alcoholismo no solo se distinguen por su corta duración, sino también porque se aplican a individuos que no tienen una dependencia física del alcohol. Así, la meta principal es ayudar a las personas a reducir su nivel de consumo de licor a niveles menores a los de “riesgo” (para tener problemas relacionados con el alcohol) El criterio utilizado por el Instituto nacional de salud de los estados Unidos es de no más de 4 copas en un día para los hombres y no más de 3 para las mujeres. Se ha pensado que las intervenciones breves producen sus efectos por acelerar la disponibilidad de la persona para modificar su comportamiento problemático relativo a la bebida, lo que a su vez motiva para la aplicación de estrategias de afrontamiento “inherentes” que llevan al cambio de la conducta. Aunque no hay evidencia empírica directa de esto, un meta-análisis de la eficiencia de estos métodos publicada por Bien, Miller y Tonigan (19939 concluye que al menos dos de seis elementos se encuentran presentes en las intervenciones breves efectivas. Los seis elementos mencionados se anotan enseguida:

6. Informar sobre el uso del alcohol y enfatizar los riesgos potenciales. Señalar la necesidad de que la persona elija responsablemente. Decir específicamente lo que es beber sin riesgo. Indicar las opciones que se tienen para buscar ayuda y controlar la bebida Ser sensible con lo que la persona piense o sienta Insistir en que la persona puede cambiar si se lo propone. En otros reportes sobre la intervención breve contra el alcoholismo, se recomiendan cinco pasos: Preguntarle a la persona sobre su consumo de alcohol. Determinar si su manera de beber satisface los criterios para el diagnóstico del abuso del alcohol o la dependencia de este. Informarle si la persona tiene riesgo de un trastorno por uso de alcohol y sugerirle que reduzca su bebida Determinar el nivel de disposición en la persona para cambiar y ayudarla a determinar sus metas de cambio. Convenir la forma de mantener contacto para hacer los seguimientos.

7. 2. Entrevista Motivacional Las bases de la Entrevista Motivacional están en el trabajo de los psicólogos William R. Miller y Stephen Rollnick mismos que aparecieron en la literatura clínica hace 20 años. Estos fundamentos integran conceptos provenientes de la psicología de la motivación, la psicología social y de la teoría y práctica de la psicoterapia. Hay que notar que se trata sobretodo de un estilo para interactuar con los pacientes donde se procura dar sistemáticamente retroinformación a los pacientes sobre su conducta, en este caso, la de beber licor y sus consecuencias. Esta técnica podría definirse diciendo que es “un método directivo centrado en el paciente dirigido a incrementar la motivación intrínseca para cambiar, mediante la exploración y la solución de las ambivalencias” (Miller & Rollnick, 2002, p. 30).

8. Estas son las premisas de la Entrevista Motivacional: • Las personas poseen los recursos internos para cambiar su propio comportamiento. • El cambio se puede iniciar y mantener con éxito si la persona se percata de los beneficios que obtiene al cambiar, así como de las desventajas de no cambiar (esto, lo “motiva” a cambiar). • El proceso del cambio mismo del comportamiento se describe usando el modelo de Prochaska, DiClemente & Norcross (1992), que incluye 5 estadios: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. • Vamos a ver cada uno de ellos …

9. LAS CINCO ETAPAS PARA CAMBIAR LA CONDUCTA: • Precontemplación – Cuando uno no reconoce que tiene un problema y no intenta cambiar. • Contemplación – Cuando uno piensa en querer cambiar, pero no hace nada al respecto. • Preparación – Uno intenta cambiar y está listo para hacerlo. • Acción – Cuando uno activamente hace cambios en su conducta. • Mantenimiento – Cuando uno se mantiene con los cambios logrados y evita regresar al problema del principio. • La Entrevista motivacional es una intervención “breve” que consiste en • Construir una motivación para cambiar • Fortalecer el compromiso para que el cambio sea duradero

10. LOS CINCO PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL: Manifieste Empatía – El terapeuta no debe usar un estilo de confrontación, sino de empatía. No presionar al paciente, sino mostrarse sensible y conocedor de donde está el paciente en su proceso de cambio. Marque la Discrepancia - El terapeuta debe trabajar en la percepción del paciente haciéndole notar la discrepancia de sus metas o conducta deseable (donde quisiera estar) y de su conducta actual (donde está ahora). Evite las Discusiones – El terapeuta debe evitar la tentación de insistir en que el paciente tiene que cambiar, especialmente cuando este muestre ambivalencia. Todo esfuerzo se hace como sugestiones, no como órdenes. Maneje la Resistencia – El terapeuta usará la reflexión, hará preguntas que lleven al paciente a concluir que le conviene cambiar su conducta y no será él quien dicte la conveniencia del cambio. Apoye la Auto-Eficacia – El terapeuta reforzará la creencia de que el paciente puede lograr el cambio que se propone.

11. 3. Enfoques Cognitivo-Conductuales La terapia Cognitivo-Conductual para los desordenes por el uso del alcohol y otras drogas incluye diversos enfoques que se distinguen en aspectos tales como su duración, modalidad, contenido y escenario de tratamiento. Sin embargo, todos estos enfoques comparten dos elementos esenciales. Primero, alguna forma de entrenamiento en habilidades de afrontamiento, con objeto de superar las deficiencias en habilidades que tuviera el paciente. Segundo, la terapias cognitivo-conductuales son aplicaciones derivables de la teoría cognitiva social (Bandura, 1986). No por nada a la terapia cognitivo-conductual se le considera de “amplio espectro”, ya que no solo se enfoca en la conducta de beber licor, sino que toma en cuenta el conjunto del funcionamiento del individuo y su forma de vivir.

12. En la actual Teoría Cognitiva Social existen cuatro constructos fundamentales: • El Reforzamiento Diferencial – que se refiere a la aplicación de consecuencias para la conducta dependiendo de las condiciones de estímulo en el ambiente. • El Aprendizaje Vicario – que se refiere al aprendizaje observacional o mediante la comunicación a través de símbolos, como es la conversación o el lenguaje escrito. • Los Procesos Cognitivos – en donde la cognición se ve como mediadora entre los eventos ambientales y los conductuales. Se considera que una de las cosas que se aprenden al interactuar con el ambiente son las consecuencias que tienen los diferentes comportamientos, lo que genera en el individuo expectancias (de lo que su conducta producirá) y esto, a su vez, juega un papel regulador del comportamiento. Otro concepto relevante, son las funciones auto reguladoras, de donde surge la importancia de la auto-eficiencia. • El Determinismo Recíproco – la afirmación de que la persona, el ambiente y la conducta se entrelazan como determinantes mutuos. La contribución del factor “persona” está en sus procesos cognitivos.

13. 9 aspectos que subyacen a la Terapia Cognitivo-Conductual del abuso de sustancias, según Marlatt & Gordon (1985, pp. 9-10): Las conductas adictivas representan una categoría de comportamiento maladaptativo. Ciertos factores biológicos pueden predisponer a uno para ser adicto, pero la forma de consumir la droga es aprendida. Los comportamientos adictivos se dan por el uso continuo de la sustancia. En todo momento, la forma de consumir la sustancia está bajo el control de los mismos principios del aprendizaje. La conducta adictiva son hábitos aprendidos que pueden analizarse igual que cualquier otro comportamiento. Los determinantes de la conducta adictiva son factores situacionales y ambientales, creencias y expectancias, así como la historia familiar de las personas y sus experiencias anteriores de aprendizaje relacionadas a la sustancia de consumo y su actividad en relación a ella. Las consecuencias de la conducta, también controlan a la conducta adictiva.

14. Los factores sociales son importantes para la adquisición y la expresión de la conducta adictiva. • Los comportamientos adictivos frecuentemente se emiten bajo condiciones estresantes. A este respecto, estos representan respuestas de confrontación maladaptativas. • Las conductas adictivas son afectadas profundamente por las expectativas de lograr los efectos deseados al emitir la conducta de consumo de la sustancia. La auto-eficacia (de enfrentar la situación sin consumir la sustancia) también es un determinante de su consumo. • La adquisición de nuevas habilidades y estrategias cognitivas en un programa de auto-manejo, pueden producir un cambio en el comportamiento adictivo. Las nuevas conductas pueden caer bajo el control de procesos cognitivos que nos adviertan y nos lleven a tomar decisiones, dándonos la responsabilidad de cambiar nuestra conducta y mantenernos abstemios. • -------------------------

15. INGREDIENTES PROPIOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL: • Análisis funcional del uso de la sustancia. • Entrenamiento individual para reconocer y enfrentar el deseo de la droga, para manejar los pensamientos sobre el uso de la sustancia, para resolver los problemas que uno tenga, para planear las emergencias y para tener habilidades de rechazo de la sustancia. • Examen de los procesos cognitivos del paciente relacionados con el consumo de la sustancia. • Identificación de situaciones de alto riesgo de consumo. • Promoción para practicar fuera de las sesiones las habilidades adquiridas. • Práctica de las habilidades dentro de las sesiones de tratamiento. • INGREDIENTES QUE NO SON UNICOS DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Y QUE SE PUEDEN IMPLEMENTAR ADICIONALMENTE: • Discutir, revisar y reformular las metas del tratamiento. • Supervisar el consumo de otras sustancias. • Desarrollar y mantener una fuerte relación terapéutica. • Supervisar el apoyo familiar y la posible inclusión de este grupo en el tratamiento.

16. Los métodos básicos de la terapia cognitivo-conductual son dos, el análisis funcional de la conducta de consumo y el entrenamiento en habilidades de confrontación. Veamos … ANÁLISIS FUNCIONAL. Consiste en esclarecer los estímulos que preceden a la conducta problema (beber licor) y las consecuencias (inmediatas) de ella. Esto es, porque se considera a la conducta de beber licor como un comportamiento voluntario que está bajo el control de estímulos antecedentes identificables ( llamados “disparadores”) y de sus consecuencias. Así, el análisis funcional nos permite conocer los antecedentes y las consecuencias de la conducta problema, que serán modificados para alterar el patrón de consumo de la sustancia. El análisis funcional también permite identificar conductas alternativas a beber licor ante condiciones antecedentes dadas y que resulten más sanas y recompensantes para el individuo, con la intención de que estas se vuelvan más probables en dichas situaciones, en el futuro. El análisis funcional es crítico para obtener la información que se necesita a fin de individualizar las estrategias de confrontación necesarias en cada caso y el entrenamiento en solución de problemas personales.

17. EL ANALISIS FUNCIONAL EN UN ESCENARIO CLÍNICO: En una hoja de papel dibuje dos columnas titulándolas como “Disparadores” y “Efectos”. Luego diga “Vamos a ver como es que la bebida se ajusta a su manera de vivir”. Identifique los antecedentes ambientales de la bebida del paciente: “Dígame en qué situaciones es más probable que usted se ponga a tomar licor o en las que haya bebido en exceso. Dígame si estaba con ciertas personas en específico, a qué hora, en qué lugar exacto y cómo se sentía emocionalmente”. Escuche reflexivamente conforme el paciente responda y escriba cada antecedente en la columna de los Disparadores. Ahora pregúntele qué es lo que le gusta de beber licor. Pueden ser expectancias o deseos de sentirse de alguna forma particular. Anótelo en la columna de los Efectos. Cuando el paciente termine de reportar antecedentes y consecuencias, trate de relacionar como es que un disparador se conecta con un efecto. Con ayuda del paciente identifique “pares” entre las dos columnas.

18. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO. Los métodos de entrenamiento en habilidades de confrontación se derivan de los principios del aprendizaje: el condicionamiento operante, el aprendizaje vicario y el condicionamiento clásico. Se recomienda consultar el Manual escrito por Monti, Abrams, Kadden y Cooney publicado en 1989, mismo que se enfoca en el tratamiento de la dependencia del alcohol (una segunda edición se publicó en 2002 por Monti, Kadden, Rohsenow, Cooney & Abrams). Los terapeutas pueden simular situaciones interpersonales en el consultorio que semejen las tentaciones de ofrecimiento de bebidas en una reunión, por ejemplo, e indicarle al paciente las estrategias comunicacionales que puede utilizar para evitar el consumo. Se puede valer de un modelo que le demuestre como hacerlo y liego él (o ella) repetirlo. Se puede agregar a esto el reforzamiento social por parte del terapeuta, diciéndole al paciente lo bien que está haciéndolo o recompensándolo con algún otro aliciente. También es posible utilizar licor verdadero en vasos con hielo y fondo musical o luces de colores para replicar el ambiente y los estímulos disparadores de tipo pavloviano. En esas condiciones efectuar un manejo de desensibilización mediante técnicas de relajación muscular, de respiración y de imaginación asistida.

19. CONFRONTAMIENTO DE LA URGENCIA DE BEBER. Entre las técnicas que hay que enseñarle al paciente está el que, primero y básicamente, evite los escenarios que tiendan a llevarlo a beber licor. Sin embargo, es inevitable que el paciente se encuentre alguna vez en esas situaciones, entonces deberá utilizar técnicas como la distracción, el hablar con personas de confianza o amistades que lo apoyen, aprender a convivir con la urgencia (es decir, mantenerse con las ganas de beber, ver como aumentan, llegan a un límite y declinan) sin pelearse o desesperarse por ello, recordando las consecuencias negativas que trae el emborracharse y haciendo uso de un “dialogo interno positivo” para contra-atacar los pensamientos automáticos que acompañan al deseo urgente de beber.

20. 4. Métodos Psicofarmacológicos En los Estados Unidos hay tres medicamentos para la farmacoterápia de los trastornos por el uso del alcohol que han sido aprobados por la oficina U. S. Food and Drug Administration (FDA). Estos medicamentos son el acamprosate, la naltrexona y el disulfiram, también son los tres medicamentos que tienen al menos algún soporte empírico según el reporte de Lingford-Hughes, Welch & Nutt (2004). En la siguiente pantalla se presenta un cuadro con los presuntos mecanismos de acción de estas medicinas.

21. MedicamentoMecanismo de acción Acamprosate Suprime la urgencia por consumir licor que provenga de señales ambientales Naltrexona Reduce los efectos reforzantes del licor al bloquear la liberación de opióides en el cerebro debido a su ingesta Disulfiram Bloquea el metabolismo del alcohol causando (su consumo debe una reacción aversiva a su consumo ser supervisado)

22. REFERENCIA: Maisto, Connors & Dearing (2007) Alcohol Use Disorders Hogrefe & Huber Publishers