甲型（ H1N1 ）流感诊断、预防及控制技术

1. 甲型（H1N1）流感诊断、预防及控制技术 桐庐县疾病预防控制中心 徐 进 二00九年五月五日

2. 主要内容 • 1、流行性感冒 • 2、甲型H1N1流感 • 3、卫生部《人感染甲型H1N1流感预防控制技术指南（试行）》 • （1）诊断、报告和现场调查处置技术 • （2）人感染甲型H1N1流感密切接触者判定和管理 • （3）浙江省人感染甲型H1N1流感监测技术要点 • （4）甲型H1N1流感病例标本采集和实验室检测技术 • （5）甲型H1N1流感院内感染控制和个人防护技术

3. 一、流行性感冒 • 1、简称“流感”，是由流感病毒引起的；以空气飞沫直接为主，也可经污染物间接传播；潜伏期短，全年均可发病，可有季节性暴发或流行；临床表现为发病迅速，有畏寒发热、乏力、头痛、全身酸痛、咽部干痛并可伴随呼吸道和肺部表现的急性呼吸道传染病。 • 2、抗原性变异：流感病毒不断引起流感流行，主要是其HA和NA的抗原性容易发生变异所致，抗原变异幅度的大小直接影响流感流行的规模。甲型易变异；乙型变异性较弱；丙型抗原相对稳定。 • 变异种类 • 抗原漂移 抗原转换 • 变异机理 • 基因突变 基因重配

4. 3、分类 • 根据流感病毒NP和M1抗原特异性及其基因特性的不同，分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型。 • 根据HA和NA抗原结构及基因特性不同可将其分为若干亚型。HA有16个亚型，NA有9个亚型。 • 甲型：型别/宿主/分离地点/毒株编号/分离年代（HA和NA抗原亚型），宿主为人不需注明。 • 乙、丙型：不需注明（HA和NA抗原亚型）

5. 4、病毒特征

7. 5、20世纪世界范围大流行

8. 20世纪的三次流感大流行 Credit: US National Museum of Health and Medicine 1918:“西班牙流感” 1957: “亚洲流感” 1968: “香港流感” A(H1N1) A(H2N2) A(H3N2)

9. 6、流感大流行的特征 • 时间间隔：16世纪以来，每个世纪3次大流行，间隔10至50年不等 • 起源地：中国、俄罗斯或亚洲居多 • 流行波：多个流行波，后波更严重 • 罹患率、死亡率及人群分布 • 西班牙流感：世界人口的1/3罹患，20－50岁成人罹患率、死亡率较高，年龄别超额死亡曲线类似“W”型。 • 亚洲流感、香港流感：总罹患率10％－30％，大部分死亡发生在老年人和儿童。 • 俄罗斯流感:主要影响50年代以后出生的人群，学校中儿童和青年罹患率较高。

10. 二、甲型H1N1流感 • 1、疫情概况 • 根据WHO信息，截至5月3日全球共有18个国家或地区报告甲型H1N1流感确诊病例898例，死亡20人。病例分布为墨西哥506例（死亡19例）、美国226例（分布于30个州，死亡1例）、加拿大85例、西班牙40例、英国15例、德国8例、新西兰4例、以色列3例、法国2例、奥地利、瑞士、荷兰、丹麦、中国香港、韩国、哥斯达黎加、爱尔兰和意大利各1例。其中新增确诊病例国家为爱尔兰和意大利。 • 综合媒体信息，报告甲型H1N1流感疑似病例的国家有17个：哥伦比亚、巴西、智利、巴拿马、洪都拉斯、瑞典、芬兰、克罗地亚、罗马尼亚、捷克、立陶宛、葡萄牙、日本、印度、澳大利亚、贝宁和俄罗斯，其中新增报告疑似病例的国家为俄罗斯。

11. 2、WHO风险评估 • 目前，WHO公布的全球流感大流行预警级别为5级。 世界卫生组织流感大流行疫情分级表

12. 3、从“猪流感”到“甲型H1N1流感” • 世界卫生组织３０日宣布，从当日起，该组织不再使用“猪流感”一词指代当前疫情，而开始使用“Ａ（Ｈ１Ｎ１）型流感”一词。 • 我国卫生部已经改称甲型Ｈ1Ｎ1流感。 • 4月30日，卫生部将甲型H1N1流感正式列入乙类传染病，采取甲类的预防控制措施。

13. 4、甲型H1N1流感的疫情特点 • 症状与季节性流感相似。 • 不同国家病例严重程度不同。 • 不存在明显的动物疫源。 • 存在人传人，传播速度快。 • 依靠实验室检测发现。 • 没有疫苗预防。 • （oseltamivir 达菲）和扎那米韦（zanamivir）有效。金刚烷胺耐药。

14. 5、分期应对策略

15. 核心：区域性围堵 6、快速围堵策略 缓冲区域 加强监测 密接者管理 病例治疗 边界控制 ………. 围堵区域 预防性服药 治疗、隔离患者 边界控制 增加社会距离 加强监测 …… 指示病例

16. 卫生部《人感染甲型H1N1流感预防控制技术指南（试行）》2009年4月27日发布

17. 一、诊断、报告和现场调查处置技术

18. 一、病例定义 • 1、医学观察病例：曾到过甲型H1N1流感疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。 • 2、疑似病例：曾到过疫区，或与病猪及甲型H1N1流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详），1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。

19. 3、临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。3、临床诊断病例：被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。 • 4、确诊病例：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有甲型H1N1流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染甲型H1N1流感。

20. 二、病例报告 • 1、各级各类医疗机构发现符合病例定义的疑似、临床和确诊病例时，于2小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，报告疾病类别选择“其它传染病”下的“人感染甲型H1N1流感”。乡镇级做好转诊，县级做好隔离救治，同时进行电话报告。 • 2、为加强相关疫情处理信息的报告，暂通过国家突发公共卫生事件报告管理信息系统进行事件调查处理和病例个案信息报告，报告事件类别选择“其它类传染病”下的“人感染甲型H1N1流感”。

21. 三、现场调查 • 3、对报告的所有病例立即进行流行病学现场调查，调查内容包括：病例基本情况、居住地及家庭背景、发病和就诊经过、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、暴露史、旅行史、密切接触者情况等。 • 4、在疫情调查处理进程中或结束后，应及时对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告，并及时向上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门报告。

22. 四、现场处置 • 1、病例管理 • 列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。 • 疑似、临床和确诊病例应送至定点医疗机构（县中医院）进行为期至少7天的隔离治疗，若7天结束后仍发热，应继续隔离直至体温正常。隔离治疗期间，疑似、临床和确诊病例要分开管理。

23. 2、密切接触者管理 • 按照密切接触者的判定原则，对疑似、临床和确诊病例的密切接触者进行登记，并对其进行7天医学（隔离）观察，尽量减少外出活动，县疾控机构负责对密切接触者进行随访，每日测量体温和健康询问，做好登记。 • 对医学观察期间出现发热或呼吸道症状者，在采取有效防护条件下，应立即送定点医疗机构进行隔离治疗。

24. 3、应急监测 • 若发生省级农业部门确认的动物甲型H1N1流感H1N1疫情，或接壤的国家或地区发生甲型H1N1流感H1N1动物或人间疫情，或出现人感染甲型H1N1流感确诊病例时，应启动相关地区的甲型H1N1流感应急监测。 • 4、消毒 • 出现人感染甲型H1N1流感病例后，应及时对可能污染场所的环境和物品进行严格消毒处理。仅出现动物甲型H1N1流感疫情时，各级疾病预防控制机构应配合当地农业部门开展现场消毒。

25. 5、院内感染控制 • 疑似、临床和确诊病例应送至定点医疗机构进行隔离治疗。医院应严格进行院内感染控制，合格布局，设置污染区、半污染区和清洁区，规范处理医疗废物，同时应对病人污染或可能污染的区域进行消毒处理。有条件的医院应启用负压病房，将疑似、临床和确诊病例分病房管理。 • 6、风险沟通 • 在当地卫生行政部门领导下，针对大众和媒体进行风险沟通，避免造成社会恐慌，风险沟通具体的方法和内容详见附件6。

26. 7、其他控制措施 • 达菲（奥司他韦）和扎那米伟可用于暴露前和暴露后的预防性服药，应在医生和专家指导下进行。 • 当地发生人感染甲型H1N1流感疫情流行时，应减少或取消公众集会，必要时可依法采取学校停课、工厂停业等措施。 • 来自疫区的飞行器等其它交通工具的乘客或乘务人员一旦发现有发热（腋下体温≥38℃）伴咳嗽或咽痛等呼吸道症状者，应立即在有防护的情况下，送至指定医疗机构隔离治疗，同时建议尽早使用抗病毒药物。

27. 对乘坐同一交通工具的其他人员转移至邻近的指定场所，进行健康体检，测量体温并询问有无咳嗽、咽痛等呼吸道症状。对乘坐同一交通工具的其他人员转移至邻近的指定场所，进行健康体检，测量体温并询问有无咳嗽、咽痛等呼吸道症状。 • 对其中的异常者转至指定医疗机构隔离治疗。 • 对无异常者，做好详细登记后，进行居家医学观察。由检验检疫部门把登记信息转给旅客居住地疾控机构，由当地疾控机构进行为期7天的健康随访，每日测量体温和健康询问，做好登记。 • 一旦上述异常者明确排除甲型H1N1流感病毒感染，应尽快通知相关地区疾控机构，解除对居家医学观察人员的健康随访。

28. 二、人感染甲型H1N1流感密切接触者判定和管理

29. 一、判定标准 • 1、人感染甲型H1N1流感病例的密切接触者 • 未采取有效防护措施的情况下，在人感染甲型H1N1流感病毒确诊或疑似病例发病前1天至隔离或死亡期间，与确诊或疑似病例存在流行病学关联，包括与其共同生活、居住或诊治过病例等； • 暴露于疑似或确诊病例的分泌物或排泄物； • 或暴露于其分泌物或排泄物污染的环境。 • 2、现场流行病调查人员根据调查情况确定的其他密切接触者。

30. 二、密切接触者的管理 • 1、对密切接触者进行调查并填写登记表。 • 2、密切接触者的医学观察由当地卫生行政部门组织实施。 • 3、可居家医学观察或集中医学观察的措施。 • 4、观察期限为7天（自最后接触感染动物及人感染甲型H1N1流感患者计算起）。医学观察开始前，根据确定的观察期限判断实际观察时间。

31. 5、医学观察开始前，卫生行政部门指定的负责医学观察的医疗机构专业卫生人员必须通过口头或以告知书的方式，告知被观察对象以下内容：5、医学观察开始前，卫生行政部门指定的负责医学观察的医疗机构专业卫生人员必须通过口头或以告知书的方式，告知被观察对象以下内容： • ①人感染甲型H1N1流感的临床特点、传播途径等相关防治知识。 • ②负责医学观察的医疗机构联系人、联系方式，以便出现相关症状后进行报告。 • 6、在医学观察期间建议医学观察对象尽量减少外出活动。 • 7、医学观察期间，由县疾控机构对密切接触者每日测量1次体温和健康询问，填写《人感染甲型H1N1流感病例密切接触者医学观察记录表》，由其每日按《人感染甲型H1N1流感密切接触者医学观察每日统计汇总表》进行汇总。

32. 8、医学观察期间，被观察对象出现发热等异常临床表现的，在有防护的条件下，转至指定医疗机构隔离观察治疗，并采集标本进行相关检测。8、医学观察期间，被观察对象出现发热等异常临床表现的，在有防护的条件下，转至指定医疗机构隔离观察治疗，并采集标本进行相关检测。 • 9、对于输入病例的密切接触者，由疫情发现地的省级卫生行政部门将其有关流行病学资料直接通知病例来源地的相应机构，由来源地负责追踪和调查其密切接触者，处理措施同上。 • 10、若病例的密切接触者已离开原地，由疫情发现地的省级卫生行政部门直接通知其目的地的相应机构，由到达地负责追踪调查，处理措施同上。

33. 三、浙江省人感染甲型H1N1流感监测技术要点

34. 一、监测目的 • 及时发现人感染甲型H1N1流感病例，采取控制措施，防范疫情扩散； • 及时明确流感流行株，为疫情预警提供依据。

35. 二、病例定义 • 1、流感样病例 • 发热(体温≥38℃)，伴咳嗽或咽痛，缺乏其它实验室确定诊断依据。 • 2、异常流感样病例 • （1）过去2周内来自人感染甲型H1N1流感流行地区或国家的流感样病例或发热病例； • （2）不明原因肺炎和青壮年重症流感样病例； • （3）发热门诊医护人员和出入境检疫人员中的流感样病例； • （4）发病前2周与来自甲型H1N1流感疫区人员接触的流感样病例； • （5）发病前2周到过发生甲型H1N1流感的养殖场或接触病死猪的流感样病例； • （6）人员出入境频繁地区的流感样聚集性病例。

36. 三、监测内容 • 流感样病例：县一院为监测哨点。 • 异常流感样病例 • 1.监测机构 • 全省各级各类医疗机构。 • 2.监测诊室 • 发热门诊、急诊科、内科、呼吸科、儿科等。 • 3.报告、病例管理 • 各级医疗机构执行职务人员发现异常流感样病例，应在2小时内向辖区疾控中心报告，当地疾控中心接到报告后立即核实，在2小时内逐级报告至省疾控中心。并及时开展流行病学调查，指导对病例就地隔离留观。

37. 四、甲型H1N1流感病例标本采集和实验室检测技术四、甲型H1N1流感病例标本采集和实验室检测技术

38. 一、临床标本的采集 • 1、  鼻拭子：将带有聚丙烯纤维头的拭子轻轻插入鼻道内鼻腭处，停留片刻后缓慢转动退出。以另一拭子拭另侧鼻孔。将拭子头浸入采样液中，尾部弃去。2、 咽拭子：用带有聚丙烯纤维头的拭子擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，同样将拭子头浸入采样液中，尾部弃去。 注：亦可将鼻、咽拭子收集于同一采样管中，以便提高分离率，减少工作量。3、鼻咽抽取物：用与负压泵相连的收集器从鼻咽部抽取粘液。先将收集器头部插入鼻腔，接通负压，旋转收集器头部并缓慢退出。收集抽取的粘液，并用采样液5ml涮洗收集器3次。4、 漱口液：用10 ml生理盐水漱喉。漱时让患者头部微后仰，发“噢”声，让生理盐水在咽部转动。然后，用平皿或烧杯收集洗液5、鼻洗液：患者取坐姿，头微后仰，用移液管将5 ml生理盐水注入一侧鼻孔，嘱患者同时发K音以关闭咽腔。然后让患者低头使生理盐水流出，用平皿或烧杯收集洗液。重复此过程洗两侧鼻孔。

42. 二、临床标本的运送 • 1、新鲜的临床采集标本应在4℃条件下24小时内运送至全国流感监测网络实验室。未能24小时内送至实验室的，应置-70℃或以下保存。标本送至实验室后，病毒分离标本应尽快进行接种分离，24小时内能进行接种的可置于4℃保存，如未能接种应置-70℃或以下保存。 • 2、冻存的临床采集标本应在冻存的条件下，低温送至实验室。冻存的标本送到实验室后，24小时内能进行病毒分离的，可以放置4℃保存。如未能分离的标本应置-70℃或以下保存。 • 3、临床标本采集管建议使用带螺口的塑料管。

43. 三、生物安全要求 • 甲型H1N1流感病毒培养应在具有资质的BSL-3实验室中进行，标本储存、包装和运送应按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》（国务院424号令）和《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》（中华人民共和国卫生部第45号令）等有关规定执行。

44. 四、检测程序及方法 • 1、检测程序 • 呼吸道标本应首先应用real time RT-PCR方法检测A型流感病毒的M基因、Swine（H1N1）的HA基因和NP基因，以及质控对照RNP基因。同时，接种MDCK细胞或SPF鸡胚进行病毒分离，并测定病毒的全基因组序列。 • 2、推荐的检测方法 • 用Real-time RT-PCR方法检测甲型H1N1感冒病毒。

45. 五、甲型H1N1流感院内感染控制和个人防护技术五、甲型H1N1流感院内感染控制和个人防护技术

46. 一、院内感染控制 • （一）病人隔离原则 • 对甲型H1N1流感病毒的疑似病例和确诊病例应尽早采取住院隔离，确诊病例可置同一房间，其余的应置单间隔离。限制病人只在病室内活动，原则上禁止探视、不设陪护，与病人相关的诊疗活动尽量在病区内进行。 • （二）医院的隔离 • 1、发热呼吸道门诊 • (1)独立设区，远离其他门诊、急诊，出入口与普通门急诊分开，标识明显。 • (2)分别设立医务人员和病人专用通道。 • (3)分清洁区、半污染区和污染区，分区明确无交叉，有明显标识。清洁区包括医务人员的值班室、更衣室、浴室、库房等，半污染区包括消毒室和防护用品更换室等，污染区包括病人可能进入的各类诊疗室、污物暂存处。在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲区，并设隔离屏障。 • (4)诊室和留观室通风良好。 • (5)留观病人一人一间，房间内设卫生间。 • (6)病人病情允许时应戴口罩，不能离开留观室，严禁病人间相互接触。

47. 2、疑似病例病区 • (1)独立设区，与其他病区分隔无交叉，并保持一定距离。 • (2)分清洁区、半污染区和污染区，分区明显无交叉，有明显标识。清洁区包括医务人员的值班室、会诊室、更衣室、浴室、库房等，半污染区包括治疗室、医护人员办公室、消毒室和防护用品更换室等，污染区包括病室、病区走廊和污衣、污物暂存处等。在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲区，并设隔离屏障。 • (3)保持病区通风良好。 • (4)病区内产生的废弃物，均按感染性废物放入双层黄色垃圾袋中，损伤性废物放入利器盒，其它医用物品必须经过消毒后才能移出病区。 • (5)病人一人一间，房间内设卫生间。 • (6)病人戴医用防护口罩，禁止离开病房和相互探访。 • (7)原则上不设陪护，不得探视，若必须探视时，探视者必须严格按照规定做好个人防护。

48. 3、确诊病人病区 • (1)已建立负压病房的医院可以采取房间隔离。房间隔离的具体要求包括： • ①使整个病区的空气定向流动，从办公区 → 走廊 → 缓冲间→ 隔离病房。 • ②隔离病房为污染区，隔离病房外的走廊与病房之间设立缓冲间，防护用品置于缓冲间内。 • ③医务人员进入隔离病房前，在缓冲间更换防护用品；离开隔离病房时，在缓冲间更换防护用品并进行手的卫生处理。 • ④病人的诊疗、护理工作和病人的生活活动在病室内完成。 • ⑤隔离病房应有隔离标志，并限制人员出入，进行出入人员登记。

49. (2)未设负压病房的医院应做到以下隔离措施： • ①独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识。 • ②布局合理，分清洁区、半污染区、污染区，三区无交叉。清洁区包括医务人员的值班室、会诊室、外更衣室、淋浴室、库房等，半污染区包括治疗室、医护人员办公室、消毒室和内更衣室等，污染区包括病室、病区走廊和污衣、污物暂存处等。在清洁区和半污染区、半污染区和污染区之间分别设立缓冲区，并设隔离屏障。 • ③病区分别设立医务人员和病人专用通道。 • ④病区通风良好，保证空气流向从洁净区→半污染区→污染区。 • ⑤病区产生的废弃物，均按感染性废物放入双层黄色垃圾袋中，损伤性废物放入利器盒，其它医用物品必须经过消毒后才能移出病区。 • ⑥病人戴医用防护口罩，不得离开病区。 • ⑦重型病人应当收治在重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室，该病室禁止收治其他病人。 • ⑧原则上不设陪护，不得探视，病人病情危重应由医务人员及时向家属通报病情，若必须探视，探视者必须严格按照规定做好个人防护。

50. 二、医护人员防护 • 1、一级防护 （1）适用于发热门(急)诊的医务人员。 （2）穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩。 （3）每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.3—0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)揉搓1—3分钟。