Atenção Primária à Saúde Medicina de Família e Comunidade: agora mais do que nunca

1. Atenção Primária à SaúdeMedicina de Família e Comunidade: agora mais do que nunca Ligia Giovanella - ENSP/Fiocruz giovanel@ensp.fiocruz.br

2. Atenção Primária à Saúde (APS)Medicina de Família e Comunidade (MFyC)agora mais do que nunca • Qual atenção primária à saúde? • Seletiva e focalizada • Primeiro nível • Estratégia – Integral • Emancipadora • Por que mais do que nunca • Eficiência • Efetividade • Centrada nas pessoas e coordenadora dos cuidados • Participação, ação comunitária e intersetorial para enfrentar determinantes sociais • Equidade • Estratégia para universalidade e garantia do direito à saúde • Desafios para Estratégia Saúde da Família (ESF)

3. Atenção primária à saúde – concepções • APS seletiva: programa seletivo com cesta restrita de intervenções “custo efetivas”, limitado à atenção materno infantil e doenças infecciosas, focalizado em populações em pobreza extrema, geralmente de resolutividade restrita (GOBI-FFF: atenção materno infantil) • Estratégia supostamente interina foi adotada por agências internacionais • complementar ou em contradição com Alma Ata? • concepção Unicef tecnocrática • desconsidera a necessidade de melhorias socioeconômicas • TRO X falta de saneamento • Atenção primária ou primitiva da saúde? (Testa,1992) • Anos 90 reformas neoliberais: Relatório do Banco Mundial 1993 – prescrição de programas focalizados e seletivos em saúde - APS seletiva aplicada em países periféricos Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

4. Atenção primária à saúde – concepções • Atenção ambulatorial de primeiro nível – serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por vezes ações de saúde pública – presente nos sistemas universais de proteção social em saúde – União Europeia • Não é seletiva – não se restringe ao primeiro nível, na UE está articulado a um sistema universal solidário • Centrada em médicos generalistas / com especialidade em medicina de família e comunidade • Primary medical care? X Primaryhealthcare • Ser o serviço de primeiro contato e porta de entrada preferencial que garante atenção oportuna e resolutiva – são também atributos imprescindíveis da APiS • Cumpre em parte com os atributos de APS robusta: Primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação, foco na família Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

5. Atenção primária á saúde – concepções • APiS - Abrangente ou integral - comprehensive primary healthcare (CPHC): estratégia para organizar os sistemas de atenção à saúde e para a sociedade promover a saúde • refere-se a uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde desenvolvida na Conferência de Alma Ata em 1978 - inclui entre seus princípios: • acesso e cobertura universais com base nas necessidades de saúde e uso de tecnologia apropriada e efetiva • o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais amplos de caráter socioeconômico • ação e coordenação intersetorial para a promoção da saúde • participação da comunidade • APiS como filosofia – processos emancipatórios na luta pelo direito à saúde – Movimento pela Saúde dos Povos – People Health Movement http://www.phmovement.org/ • Simpósio do projeto Revitalizando Saúde para Todos - pesquisas sobre APiS / CPHC em 4 continentes: emancipação X seletividade Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

6. Universalidade e APS A universalidade tem alcançado proeminência no debate internacional desde 2005 - Resolução da 58ª. Assembléia Geral da OMS instou os países a promover cobertura universal. APS reiterada como estratégia para alcance cobertura universal Há dubiedade, contudo, quanto ao significado da universalidade almejada e do escopo da estratégia APS Em inglês são empregados dois termos distintos para universalidade: i) “universal healthcare”, atenção universal à saúde, mais comumente utilizado para descrever políticas de saúde em países de renda alta com sistemas públicos universais de saúde; ii) “universal healthcoverage(UHC)”, cobertura universal à saúde, aplicado em países de renda média e baixa, e em geral refere-se apenas a uma cobertura de serviços básicos (Stuckler 2010) e, mais recentemente a qualquer cobertura por seguros privados ou públicos Assim quando aderimos ao lema APS agora mais do que nunca é necessário explicitar a universalidade que buscamos e a APS que queremos: APS seletiva e universalismo básico? APiS integral e sistema de saúde equitativo de acesso universal ?

7. Nosso objetivo: Garantia do Direito humano e social à saúde e do direito ao acesso a serviços de saúde de qualidade, conforme a necessidade e independente da capacidade de pagamento • Renovação da atenção primária em saúde • Como coordenadora de uma resposta integral em todos os níveis de atenção • não mais um programa ‘pobre para pobres’ • integrando um conjunto de reformas para a garantia de cobertura universal • e institucionalizando a participação social • http://www.who.int/whr/2008/en/index.html • http://www.who.int/whr/2008/whr08_pr.pdf • http://www.rededepesquisaaps.org.br/UserFiles/File/biblioteca/rms.pdf

10. Universalidade e APS • APiS da ESF é o melhor investimento no contexto de superar desfinanciamento crônico do SUS e financiamento irrisório AB • gastos públicos em saúde no Brasil são muito baixos: apenas 3,6% do PIB • países europeus com sistemas universais – 7 a 8% PIB gastos públicos em saúde • Constrangimentos não são econômicos são políticos: Espaço econômico efetivo para tensionar até a duplicação dos gastos públicos em saúde no Brasil • Ao ampliar recursos: APiS é o melhor investimento para garantia do direito ao acesso de serviços de saúde de qualidade – modelo de APS integral no Brasil é a Estratégia Saúde da Família - • Estruturas físicas e equipamentos adequados • Profissionais com formação específica para atuar em APS e adequadamente remunerados • Integração da rede assistencial - redes regionalizadas coordenadas pela APS – atuação intersetorial

11. Atenção Primária e Medicina de Família e Comunidadeagora mais do que nunca • Não se trata apenas de reconhecer que a APS é mais eficiente do que qualquer outra alternativa – efetividade • O consenso sobre a necessidade de fortalecer a APS, seja em países centrais ou periféricos, decorre também da constatação de que o modelo hegemônico de atenção à saúde – fragmentado, baseado na especialização progressiva da prática médica, desenvolvido para responder aos episódios agudos – não consegue enfrentar adequadamente os novos desafios epidemiológicos do envelhecimento populacional e maior prevalência de agravos crônicos. • A APS com atuação do MFyC, atualmente, é reconhecida como a resposta mais adequada e efetiva aos atuais desafios de morbi-mortalidade (Starfield) Estudos – ESF resultados superiores à AB • Seus atributos de abordagem integral dos indivíduos, longitudinalidade e coordenação são imprescindíveis para o adequado acompanhamento dos portadores de agravos crônicos • Prevenção quaternária e à medicalização excessiva • MFyC vem sendo fortalecida em diversos países europeus

12. Atenção Primária MFyCagora mais do que nunca • Desafio ESF: articular adequadamente ações individuais clínicas e preventivas, o atendimento à demanda espontânea e à programada, garantindo atenção oportuna resolutiva e de qualidade conforme necessidades e expectativas dos cidadãos – respostas as expectativas das novas classes médias • A valorização da APS está condicionada por sua capacidade de dar resposta às necessidades e expectativas dos usuários-cidadãos – APS centrada nas pessoas • As expectativas dos usuários-cidadãos são de acesso oportuno a uma atenção resolutiva de qualidade com tratamento personalizado em instalações adequadas. Incorporar as novas classes médias – requer responder a estas expectativas • Um serviço de saúde se torna de primeiro contato, se garante acesso oportuno, se a porta da USF é aberta assegurando-se adequado equilíbrio entre respostas aos agravos agudos, crônicos e aos grupos prioritários: equilíbrio entre demandas espontânea e programada, entre ações individuais e coletivas, prevenção e tratamento • Mas não pode se tornar apenas serviço de pronto atendimento

13. Atenção Primária MFyCagora mais do que nunca • Cada atendimento individual ao caso agudo pela ESF deve ser uma oportunidade para atuar nas prioridades coletivas/ ações programáticas (promocionais e preventivas), momento de identificação de riscos, busca ativa e diagnóstico precoce e no agendamento rotineiro das ações de acompanhamento • A garantia de atenção oportuna e resolutiva pelas USF desloca a demanda dos serviços de emergência hospitalar e de atenção especializada, e é fundamental para o fortalecimento da SF frente às disputas de modelo assistencial que se vislumbram com a ampliação das unidades de pronto atendimento e da AB tradicional • Urge a articulação com as UPAs para agilizar atendimentos de emergência encaminhados pela SF e para garantir o retorno dos usuários desde as UPAs até as suas EqSF, tornando as UPAs serviço complementar de atendimento de urgências médicas que não podem ser resolvidas na USF, e, não um serviço de primeiro contato competitivo com a USF. • As UPAs deveriam ser de fato complementares e funcionar somente em horários em que as USF estão fechadas. As USF são o serviço de primeiro contato por excelência

14. Atenção Primária MFyCagora mais do que nunca • Desafio: Integração da rede de serviços para assegurar a continuidade de cuidados coordenados pela APS • A posição dos serviços da SF como porta de entrada preferencial vem sendo fortalecida em diversos municípios, contudo a integração à rede assistencial e o acesso a atenção especializada continuam problemáticos - o que pode tornar a existência de porta preferencial uma barreira e não um facilitador do acesso. • Faz-se necessário conhecer e monitorar filas de espera para referência a especialidades: comissões centrais e locais de regulação (EqSF deve monitorar seus encaminhamentos – garantir atenção integral) atrasos nos diagnósticos – diminuem efetividade dos tratamentos • Com a intensificação dos processos regulatórios pelas SMSs já é possível estabelecer metas de desempenho e definição de indicadores para o acompanhamento das filas de espera e garantias de acesso conforme necessidade com tempos de espera máximos admissíveis • Para que a APS possa ordenar a rede e coordenar a atenção é necessário fortalecê-la aumentando sua resolutividade e a credibilidade de seus profissionais por meio da construção de interfaces, diálogo clínico e estratégias de educação permanentes compartilhadas por profissionais dos vários níveis.

15. Atenção Primária MFyCagora mais do que nunca • Desafio 2. Integração da rede de serviços para assegurar a continuidade de cuidados coordenados pela APS • A fragmentação entre as redes assistenciais públicas municipal e estadual instaladas nos territórios, em especial das capitais, contribui para a utilização subotimizada da oferta pública, muitas vezes insuficiente • É necessário ampliar a oferta pública especializada (Policlínicas, CEM) e definir novas formas de contratualização de prestadores privados nos quais prevaleça o interesse público • Urge a definição de políticas federais para a atenção especializada articulada à SF na construção das redes regionalizadas coordenadas pela ESF – rede especializada que nasça articulada à ESF – subordinada a APS

16. Atenção Primária MFyCagora mais do que nunca • Desafio : IntersetorialidadeArticulação com outros setores de políticas públicas para ações que incidam sobre os determinantes sociais • Para a efetividade da APiS é necessário potencializar a ação comunitária das EqSFs de modo sustentado- olhar e ação no território • É necessário reiterar a necessidade da realização rotineira do “diagnóstico da comunidade” com produção de informação sobre a situação de saúde e vida da população adscrita para • Informar a ação comunitária das EqSF, • Planejar intervenções semestralmente /anualmente • Mobilizar a população • Buscar incidir sobre os determinantes sociais dos processos saúde-enfermidade • ACS formados para ação coletiva X ação comunitária individualizada VD

17. Atenção Primária agora mais do que nunca • Desafio: Intersetorialidade • Há limites para a atuação das EqSF como mediadoras da ação intersetorial, contudo é imprescindível incentivar a ação comunitária das EqSF • A atuação intersetorial é mais abrangente quando responde a uma política municipal e a uma modalidade integrada de atuação governamental • Desafio em construir interfaces e cooperação com outras políticas públicas desde o nível federal até o território local para incidir sobre determinantes sociais e promover a saúde • No município é necessário: • articulação da SMS e com outras secretarias: saúde em todas as políticas • articulação ao interior da própria SMS • ação comunitária no território • Lembrando que avaliar a qualidade das EqSF deve também incluir a avaliação de sua ação comunitária coletiva – advocacypela melhoria das condições de vida no território.

18. Atenção Primária agora mais do que nunca • Desafio: Valorização dos profissionais de APS e formação adequada para APS • Gestão do trabalho • regularização dos vínculos através da realização de concursos públicos e formalização das relações de trabalho com substituição dos quadros terceirizados e vínculo precários para todas as categorias profissionais; • Contratação por concurso público facilita adesão e fixação, contudo não é suficiente – é necessário tb melhorar as condições de trabalho nas USF • Criação de carreira em SF e estratégias de fixação profissional • ACS – fortalecer e ampliar a capacitação dos ACS em educação em saúde nos programas e em ações comunitárias Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

19. Atenção Primária agora mais do que nunca • Valorização dos profissionais de APS e formação adequada para APS • Além da formação de ‘campo’ em APS é necessário ampliar a formação clínica específica em APS para médicos e enfermeiros • garante maior segurança quanto aos diagnósticos e à terapêutica • melhora a resolutividade e qualidade • contribui para reduzir os encaminhamentos aos especialistas e reduz custos • Protagonismo do MS na definição de vagas para residência médica no país: metade das vagas para MFyC • Criação de Dep de MFyC nas faculdades de medicina • Criação de programas de doutorado em MFyC • Fortalecimento da MFyC – sustentabilidade para a ESF Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

20. Atenção Primária agora mais do que nunca • Desafio 4. Valorização dos profissionais de APS e formação adequada para APS • Valorização: É necessário desenvolver, em nível local e nacional, estratégias para dar visibilidade ao trabalho e promover a atuação e reconhecimento dos profissionais das ESFs. • As estratégias de educação continuada com participação de profissionais dos diversos serviços (EqSF, atenção especializada, UPAs) contribuem para aumentar a credibilidade dos profissionais da atenção primária em saúde frente aos especialistas, superar relações hierárquicas e o isolamento entre atenção básica e especializada. • Maior credibilidade dos profissionais de atenção primária frente a atenção especializada facilita: • a coordenação dos cuidados pela APS, • a constituição de vínculos e • a efetivação das USF como serviço de procura regular. Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

21. Atenção Primária agora mais do que nunca • A APS que queremos é uma APS integral, efetiva, eficiente, centrada nas pessoas e coordenadora dos cuidados – estratégia para universalidade e garantia do direito à saúde • Não mais serviço pobre para pobres! • Pesquisas realizadas mostram a potencialidade da ESF como modelo de APS integral. É preciso fortalecê-la em dois pólos: • em sua resolutividade e integração aos outros serviços coordenando a rede • e na sua ação comunitária para incidir em outros determinantes da saúde • Somente com profissionais de APS e MFyC • valorizados • bem formados, com competência técnica e credibilidade • atuando em unidades de saúde devidamente equipadas e com boa infra-estrutura, integradas à rede • É possível desenvolver toda a potencialidade de uma APS integral na promoção da equidade e do direito universal à saúde • Mas é necessário também promover mudanças simbólicas e culturais para fortalecer o compartilhamento de valores de justiça social e solidariedade • Talvez em nenhum outro campo social seja tão evidente o valor ético da solidariedade e tão imprescindível o seu exercício, pois saúde não é mercadoria: é um direito

22. A rede de pesquisa em Atenção Primária à saúde tem o objetivo de proporcionar a comunicação e articulação entre pesquisadores, profissionais, usuários e gestores da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil e promover a melhoria da utilização dos resultados visando à qualificação da gestão da APS. http://www.rededepesquisaaps.org.br/