examens systématiques et dépistage

1. examens systématiques et dépistage Séminaire DES Caen du 22/11/05 état des lieux en France et approche par population Source : Société Française de Santé Publique Rapport de décembre 2004 Paul Hô – Gaël Le Vacon

2. Plan • Dépistage : définition et critères • Examens de dépistage systématiques à visée généraliste • Examens de dépistage ciblés par pathologies • Conclusion

3. Dépistage : définition et critères

4. Dépistage : définition et critères • Détection d’une maladie asymptomatique, d’une anomalie ou d’un facteur de risque participant de la prévention secondaire • Méthode rapidement applicable sur une grande échelle • Le dépistage un diagnostic

5. Dépistage : Critères de l’OMS • La maladie = menace grave • Traitement efficace : disponible 3. Les moyens appropriés de diagnostic et de traitement doivent être disponibles 4. La maladie : décelable phase de latence ou au début de la phase clinique 5. Un examen de dépistage efficace est disponible

6. Dépistage : Critères de l’OMS 6. Test acceptable pour la population 7. L’histoire naturelle de la maladie est connue 8. Choix des sujets recevant un traitement se fait selon des critères préétablis 9. Le coût dépistage + diagnostic + traitement est raisonnable par rapport au coût global des soins médicaux 10. Une continuité doit être assurée, le dépistage n’est pas exécuté « une fois pour toutes »

7. Examens de dépistage systématiques à visée généraliste

8. Examens périodiques de santé • Tous les assurés sociaux ; gratuit • Seul examen à vocation généraliste couvrant l’ensemble de la population • Arrêté de 1992 : priorités sur certains publics : Ayants droit inactifs > 16 ans Demandeurs d’emploi Personnes affiliées à l’assurance personnelle Titulaires d’un avantage retraite ou préretraite Autres assurés inactifs Populations exposées à des risques (FNPEIS)

9. Examens périodiques de santé Priorités pour le régime agricole : 16-24 ans : conduites addictives 35-44 ans : FR cardio-vasculaires 45-54 ans : idem + cancers + hypertonie oculaire 55-65 ans : idem + troubles sensoriels et troublesliés au vieillissement Pour le régime agricole : estimée à 30% par la MSA

10. Jeunes en formation • Prévention marginale (1982) • Population concernée : 16-25 ans en parcours d’insertion professionnelle • Arguments scientifiques : • Déceler les contre-indications à une formation et repérer les pathologies • Sensibilisation (santé, hygiène de vie) • Aide à la prise en charge • Remise à jour des droits sociaux

11. Visite médicale d'embaucheVisite médicale périodique • Toute personne embauchée, tous les salariés décret 1979 • Obligatoire et financée par l’employeur • Arguments : • Limiter risques professionnels • Améliorer conditions de travail • Dépister pathologies professionnelles • Suivi : Dossier médical + fiche sur les risques professionnels et les salariés soumis à ces risques. + le bilan annuel.

12. Surveillance médicale spéciale et surveillance médicale particulière (1) Surveillance médicale particulière : • Nouvelle affectation (lieu ou activité) < 18 mois • Handicapés • femmes enceintes • mères d'un enfant de < 2 ans • travailleurs de < 18 ans. Surveillance médicale spéciale : • salariés exposés à des risques professionnels particuliers

13. Surveillance médicale spéciale et surveillance médicale particulière (2) • Dépistage d’expositions spécifiques : Benzène, bruit, plomb, rayonnements ionisants, amiante, silice, tumeurs de vessie, etc … • Débouché du dépistage : Aptitude à un poste, aménagement ou reclassement, suivi spécifique selon le risque • Bénéfice : Indicateurs d’accidents du travail, d’arrêts maladie et de maladies professionnelles. • Pas systématique mais homogénéisation par directives européennes (grosses entreprises)

14. PMI : certificats de santé obligatoires 8 jours, 9ème mois, 24ème mois • Ordonnance 3 novembre 1945 • Enfants < 6 ans résidants sur le sol français • Obligatoires : 20 examens + 3 certificats de santé • Bénéfice + Suivi : Suivi régulier et global des enfants, baisse de la mortalité et de la morbidité infantile

15. Examens de dépistage ciblés par pathologies

16. Bilan bucco-dentaire • Convention du 18 avril 1997. • En 2002 extension de la population cible : 15-18 ans 13-18 ans • Informer et sensibiliser • Évaluation de 1999 : • Jeunes ayant au moins une dent cariée, 63% réalisé soins consécutifs • Pour 1/3 : pas de suite à l’examen de prévention • Taux de participation faible . A revoir les stratégies d’incitation

17. Médecine scolaire, examens médicaux périodiques • 1946 – création du service d’hygiène scolaire et universitaire • Population concernée : Visite médicale obligatoire de la 6ème année (80% des 5-6 ans en 2001) En ZEP : élèves en fin de cycle primaire Élèves de 3ème • Contenu de l’examen (6ème année) : biométrie et troubles sensoriels, examen psychomoteur et somatique, bilan médical, vaccinations.

18. Médecine scolaire, examens médicaux périodiques troubles du langage : 5 % obésité : 5 % maltraitance : 1 % troubles de la vision : 20 % asthme : 10 % allergies : 5 % • Amélioration de la couverture vaccinale • Tests efficaces disponibles • Traitement possible

19. Certificats médicaux prénuptiaux • Décret de 1978 concernant les futurs conjoints / femmes de moins de 50 ans • Obligatoire • Femme : sérologies rubéole, toxoplasmose, groupe sanguin, recherche d’anticorps irréguliers • Dépistage du VIH proposé depuis 1993 • « Formalité » plus que prévention

20. Examens prénatals • Ordonnance de 1945 Plan périnatalité au début des années 1970 • 7 examens du 3ème au 9ème mois réalisés en maternité, par les médecins libéraux ou la PMI État général, poids, TA, albumine, glucose, rhésus, RAI sérologies : syphilis, rubéole, toxoplasmose, antigène Hbs • Baisse de la mortalité infantile et maternelle, de la morbidité périnatale (dont prématurité et petit poids à la naissance)

21. Examens néonatals • Phénylcétonurie : dépistage généralisé en 1971 • Population : nouveaux-nés < 8 semaines • Réalisé par l’ AFDPHE Phénylcétonurie 1/15 000 Hypothyroïdie congénitale 1/4 000 Hyperplasie congénitale des surrénales 1/12 000 Drépanocytose : familles à risque 1/850 DOM 1/600 Mucoviscidose (2002) 1/3 500 • Arguments scientifiques : critères de Wilson • Obligation de déclaration

22. Dépistage organisé cancer du sein • DGS : généralisation en 2004 • Population concernée : femmes 50-74 ans 43% concernées en 2000 (InVS) • Tous les 2 ans (mammographie) • Cancer le plus fréquent chez la femme • Dépistage simple, fiable et acceptable • Réduction de la mortalité significative pour les 50-69 ans

23. Dépistage du cancer du col de l'utérus frottis cervico-utérin • Arrêté du 24 septembre 2001 Programmes de dépistage organisé des maladies aux conséquences mortelles évitables • Cible : 25-65 ans • Fréquence : 3 ans après 2 frottis normaux à 1 and'intervalle (test HPV pas recommandé à titre de dépistage) • Arguments : • Maladie fréquente grave • Traitement simple : lésions précancéreuses / guérison 100 % • Tests disponible et efficace

24. Dépistage cancer de l'utérusfrottis cervico-utérin • Arguments (suite): • Efficacité du dispositif : Fort dépistage individuel (18 millions FCV) baisse de l’incidence+++ (56% entre 1975 et 2000) • Programmes de dépistage organisés : • Relance par courrier des femmes présentant des anomalies au frottis • Relance des patientes n'ayant pas bénéficié d'un test de dépistage depuis plus de 3 ans.

25. Dépistage du cancer colo-rectal • Conférence de consensus ANAES janvier 1998 • Population (hors sujets à risque) : 22 départements pilotes en 2002, hommes et femmes de 50 à 74 ans • Hemoccult tous les 2 ans • 15000 décès / an (stable depuis 20 ans) Incidence en augmentation de 1970 à 1990 Traitement précoce efficace • Évaluation en cours (12 départements) par l’InVS et la DGS en vue d’une généralisation

26. Dépistage de la tuberculose • Recrudescence de tuberculose dans 1990’s Réactualiser les procédures de dépistage. • Inefficacité du dépistage radiologique systématique en population générale Loi 18 janvier 1994 Organiser un dépistage ciblé : Personnes en milieux précaires,  en contact avec des personnes BK  en milieu pénitentiaire.

27. Dépistage de l’hépatite C • Dépistage systématique des donneurs de sang : 1er mars 1990 Rappel des transfusés : circulaire du 26/03/1993 • Dépistage ciblé (ANAES) : exposition médicale, comportements à risque, transfusion potentielle, toxicomanie IV, enfants nés de mère VHC +, hémodialysés, patients VIH + • Prévalence élevée (1%), morbidité potentielle (chronicité 80 %, cirrhose, CHC) • Dépistage en expérimentation

28. Dépistage de l’hépatite B • Généralisation pour les femmes enceintes en 1992 (au 6ème mois) But = sérovaccination du nouveau-né • Dépistage ciblé sinon • Déclaration obligatoire des formes aiguës et symptomatiques (DDASS & InVS) indicateur de suivi très indirect excluant : • l’infection périnatale asymptomatique • le portage chronique détecté au CDAG

29. Dépistage du VIH • Date de mise en place : Loi du 30 juillet 1987 • Population concernée : volontaire, anonyme et gratuit par principe • Proposé : • femmes enceintes • futurs conjoints • fonctionnaires suite à un accident à risque • accidentés du travail à risque • personnes incarcérées • assistance médicale à la procréation

30. Dépistage du VIH • Obligatoire sur les dons de sang, d’organes, de tissus, de gamètes et de lait Obligatoire sur instruction judiciaire pour les suspects de crimes sexuels • En CDAG : 5,2 personnes dépistées pour 1000 dépistages • Déclaration obligatoire depuis février 2003 (DDASS et InVS) estimation des dispositifs de dépistages

31. Dépistage du diabète de type 2 • Dépistage de masse : pas d’action nationale Actions ponctuelles locales : AFD / Maisons du diabète Examen : dosage de la glycémie capillaire Évaluation : uniquement nombre de personnes dépistées • Dépistage ciblé : recommandations ANAES 2003 Au cas par cas (médecins) ou sur population ciblée (base de données de l’URCAM) Examen : glycémie veineuse à jeun en laboratoire Évaluation : en cours selon les régions

32. Dépistage du diabète de type 2 Prévalence des cas diagnostiqués : 3 % Prévalence des cas méconnus  1 % Gravité des complications Retard de diagnostic  9 - 12 ans Coûts directs > 2 milliards € en 1998 (type I & II) Coûts indirects

33. Repérage du saturnisme • Population concernée : mineurs (< 6 ans concernés par la PMI ++) femmes enceintes et enfants exposés par l’environnement (logements antérieurs à 1949) • Structure réalisant le dépistage : SNSSI et CAP Médecin prescripteur (PMI, CH, médecine ambulatoire) Réseaux interrégionaux de toxico-vigilance. • Déclaration obligatoire (mineurs) • 1999 : 84 000 enfants de 1 à 6 ans ayant une plombémie > 100 µg/L. (INSERM)

34. Dépistages dans le cadre des dons de sang et d’organes • Loi du 4 janvier 1993 • En systématique sur tous les dons de sang : VHB, VHC, VIH, HTLV I/II, Syphilis • Non systématique: CMV, Paludisme

35. Conclusion

36. Conclusion • Obésité, cholestérol, cancer de la prostate : en expérimentation • Cancer du poumon pas dépistage efficace, perspective = scanner • Mélanome = pas de dépistage organisé

37. Conclusion • Évolution générale • Années 50 : série d’examens à visée généraliste en fonction des CSP et des tranches d’âge • Actuellement : coexistence de multiples dépistages en ciblés sur des pathologies • Raison = chronicisation des maladies et sensibilisation des populations

38. Conclusion • Fonctionnaires / étudiants : peu pris en compte dans les bilans de santé • Pas d’examen systématique pour les enfants > 6 ans (sauf bilan bucco-dentaire) • Questions sanitaires liées à la sexualité : pas d’approche de dépistage avant le certificat prénuptial • Lors d’une nouvelle méthode de dépistage : question de son éventuelle intégration à un examen préexistant.