医疗服务项目调整概况及参保人员住院医疗服务利用分析 2013

医疗服务项目调整概况及参保人员住院医疗服务利用分析2013医疗服务项目调整概况及参保人员住院医疗服务利用分析2013 中国医疗保险研究会北京大学医学部 2014.09

主要内容 一、全国医疗服务项目调整基本情况 • 诊疗项目、医疗器械管理概况 • 2001和2012版《诊疗项目规范》及差异二、2013年医疗服务项目利用情况分析结果 • 数据来源与抽样 • 2012年参保患者住院患者基本情况 • 2009-2012参保住院患者个人负担分析 • 参保住院患者诊疗项目利用分析结果 • 参保住院患者医疗器械利用分析结果 • 小结

医疗服务项目包含内容 医疗服务项目

诊疗服务项目管理 • 《全国医疗服务价格项目规范2007年版》，规定了4170项医疗服务收费项目的标准名称和代码，并在除外内容中界定了可以单独收费的医用材料类别。 • 《全国医疗服务价格项目规范2012年版》已发布，目前地方正在对接，尚未正式实施。

医疗器械管理 * 医疗器械实行分类管理 * 价格实行市场调节，由企业自主定价 * 政府对医疗器械价格实行间接管理： ①集中采购或招标采购；②通过医疗服务项目打包收费。 * 加强对植（介）入类医疗器械的价格进行监控

医保支付管理 《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号) • 明确了基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理，采用排除法规定基本医疗保险不予支付或部分支付费用的诊疗项目范围。 • 基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。

地方医疗服务项目管理情况 • 地方新增项目国家没有统一备案； • 各地对项目拆分和合并没有统一标准； • 根据2008年以来的医疗服务抽样调查统计数据显示，地方实际使用的医疗服务项目远多于4170项，达到1万多种。

新版《全国医疗服务价格项目规范》基本情况 • 新版规范的医疗服务价格项目总数为9360项。 • 新版规范特点 * 采用三级分类法； * 以终极项目立项； * 单独设立辅助操作项目； * 严格控制单独收费耗材的品种和数量； * 从严控制新增医疗服务价格项目等。

2001版与2012版项目规范比较

2001版一级分类及项目数

2001版价格项目规范实施中出现的问题和不足: 1. 规范所列项目中有一部分项目没能够列到终级项目，“项目内涵”中的“不含”、“包括”和项目的“总说明”及“说明”中实际蕴含着一批子项目。 2. 为了适应医院收费信息化发展的需要，各地在实施中自行将其分解为独立的项目，导致了分解后的项目名称、内涵等均出现了不规范的现象。（7000-15000项） 3. 项目内涵中对部分项目所提供的服务没能做出详尽的界定和说明，导致提供服务的医疗机构和监管部门在认识和理解上产生的不一致，从而使定价、协调和监管的难度增大，可操作性降低。 4. 项目的分类和编码不仅与国际分类编码差距较大，更重要的是这种框架结构也将不适应新增医疗服务项目的应用发展及与医院管理信息系统的衔接。

2012版项目规范主要修订目标 • 通过对《全国医疗服务价格项目规范》试行（2001版）全面的修订与完善，使本《规范》所列的医疗服务价格项目成为不可再分解的、无歧义解释的、唯一的项目； • 完善项目内涵的界定，并增加体现医务人员技术劳务价格的要素，使之成为医疗服务定价和服务价格管理的规范性依据； • 参考国际分类框架、医疗操作编码的理论与实践经验，结合我国具体情况建立直接用于项目规范的中国医疗服务操作编码。

2012版一级分类及项目数

2001版与2012版项目体例框架比较 2001版规范体例框架 2012版规范体例框架

2012版项目规范框架结构 内涵一次性耗材 1.指该医疗服务价格项目所应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用耗材，例如：输液器、引流装置、穿刺针等。在定价时应考虑在项目价格基础上加价。 2.指在专科诊疗项目中供多人共同使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其它消耗等，例如：眼科检查时使用的阿托品、散装局麻药品、试剂、染色剂、耦合剂、保存液及培养皿、尿杯等。

2012版项目规范框架结构 除外内容指该医疗服务价格项目根据临床需要所使用的、市场价格波动较大、使用数量和规格不可预先确定的一次性医用耗材。应当根据该一次性医用耗材实际使用数量单独收费。如支架、钢板等。

2012版项目规范框架结构 低值耗材是指医疗卫生机构提供医疗服务过程中消耗的卫生材料，不能单独收费。如：碘酒、棉球、棉花、纱布、敷料、帽子、口罩、鞋套、绷带、床垫、手术巾、毛巾、床单、铺单、针头、压舌板、止血带、滑石粉、消毒液、锐器桶、弯盘等。

2012版项目规范框架结构 基本人力消耗及耗时指完成该医疗服务价格项目所需的各类医务人员数及操作平均耗时数。耗时一般采用平均时数描述，无法用平均时数描述的，采用消耗时间的区间来表示；对于有特殊等待时间、制作时间的在后边单独列出，例如：“医4技2；平均耗时50小时，项目过程时间200小时”。

2012版项目规范框架结构 技术难度指项目的复杂程度、技术投入程度及操作者技术要求（包括操作者技术职称、技术投入程度、专业操作培训）等因素而确定的该医疗服务价格项目技术操作相对难易程度。技术难度由字母加数字组成，其中字母代表系统和专业，数字代表技术难度分值。其中外科、内科、医技3个系统项目的技术难度在本系统内由易至难，按1-100分赋值。如阑尾切除术，a45，即表示该项目在外科系统技术难度分值为45分。

2012版项目规范框架结构 风险程度指综合评估操作中患者发生并发症概率及产生不良后果严重程度而确定的该医疗服务价格项目技术操作相对风险程度。风险程度由字母加数字组成，其中字母代表系统和专业，数字代表风险程度分值。其中外科、内科、医技3个系统项目的风险程度在本系统内由易至难，按1-100分赋值。如阑尾切除术，a38，即表示该项目在外科系统风险程度分值为38分。

项目编码

各章编码赋值意义

临床手术治疗类编码框架

系统编码----临床手术治疗编码 B-C. 神经系统 D. 内分泌系统 E. 眼部 F. 耳 G. 鼻咽喉 H. 口腔 J. 呼吸系统 K-M. 循环系统 L.血液和淋巴系统 P-Q. 消化系统 R. 泌尿系统 S. 男性生殖系统 T. 女性生殖系统 U. 孕产及新生儿 V-X. 肌肉骨骼系统 Y. 体被系统 Z. 局部大体部位呼吸系统：J

部位编码----呼吸系统 JA JB JE JB JC JF JE JG JC JE

入路编码----分类

项目编码的基本框架举例 项目名称：经腹腔镜胆囊切除术编码为: HQK75501

2012版主要变化 • 调整了分类框架，减少了分类层级，编码中引入了术式、入路等内容； • 部分原合并在一起的项目进一步拆分细化为9300余项，便于临床对应； • 对项目内涵和除外内容也进一步明确； • 工作手册中增加了人力消耗、技术难度、风险程度等内容，为项目定价提供参考。

2012版仍存在的问题 • 仍无法与临床操作一一对应，不便于监管； • 检验项目取消了按检验方法区分，只定一个价格，不符合临床实际，也给医保支付带来困难； • 除外医用耗材仍未包括在目录中，医保管理仍存在缺口； • 编码主要为医疗服务定价服务，未在编码中体现出医保支付与管理的相关内容，如医保是否支付，支付医院级别，同类项目不同方法的支付比例及支付方式等。

两版《规范》各章项目对应情况

两版《规范》项目数量比较

医疗服务项目调整对医保的影响 • 可预期的结果：医疗费用和医保基金支出的增长 • 刺激药品支出的因素并没有消除，很难出现医疗服务费用替代药品费用的情况，药品费用仍维持现有增长 • 医疗服务价格上调，收费项目增多，是医生选择高价医疗服务的余地增大，医疗服务费用增加成为必然 • 高价一次性医用耗材大多数未打包在医疗服务收费中，很难出现医用材料费用支出得到遏制的情况 • 基层医疗机构出现的负面效应，也将在县级公立医疗机构改革中出现，参保人进一步向大医院集中

医保管理应对医疗服务项目调整的措施 • 推进支付制度改革必须全面实施总额预算管理，推进按病种、按人头等多种付费方式。 • 加快引入谈判机制积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构的谈判机制，首先在贵重医疗耗材和药品进行探索。 • 对医疗服务项目（包括医疗耗材）进行准入管理 • 将医疗保险对药品的监控扩展到重大医疗服务项目和贵重医疗耗材

2013年医疗服务项目利用调查分析结果

数据来源与抽样 • 抽样总体：各统筹地区医疗保险经办数据库 • 抽样方法：按出院时间等间距机械抽样 • 样本量：

实际抽样数据来源 • 全国基本医疗保险参保住院患者药品、医疗器械和诊疗项目利用调查（2013），除西藏、新疆自治区外的29省级行政单位的60城市

调查数据内容 1、住院患者信息 • 性别、年龄 • 参保类型 • 住院医疗机构名称、类型、住院科室 • 入/出院诊断、住院天数 • 住院费用、支付方式 • 医保基金支付、个人自付、个人自费 2、医疗服务利用明细 • 服务项目名称 • 服务项目分类（诊疗项目、医疗器械、药品） • 服务数量、计量单位 • 单价、剂型、规格 • 项目费用 • 基金支付比例及金额

2013年样本规模 • 按医院 • 按城市类型随着医保覆盖面增加，多数地区已超过90%，样本数据可较好代表全国住院患者情况

住院患者概貌 • 男性略多于女性,110.5:100 • 60+老年人比重约为45.9% • 省会城市和地级市住院人次共占74.4%，高于上年 • 三级医院患者占45.68%，二级医院占34.52% • 城镇职工医保占69.22%，比上年下降了9个百分点 • 次均住院天数约为14.23天，比上年下降了约1天男，52.5% 女，47.5%

2012年全国参保住院患者概况 • 全国参保住院患者总人数约为4945万人，比2011年（3820万人）增长了29.45% • 全国参保住院患者住院总费用约为4253 亿元，比2011年（3136亿元）增长了35.62%

2012年住院费用分布 • 2012年次均住院费用8601.42元，比2011年增长4.77% • 住院费用中：药品费用约占一半诊疗项目费用占38.56%医用耗材费用占13.48%较上年继续增长

参保住院病人个人费用负担分析

2009-2012年次均住院费用 • 次均住院费用持续增长，2012年达到8601元，年增长率为1.2% • 城镇职工和城镇居民次均住院费用增长呈相反趋势 • 城镇职工年增长率 4.8% • 城镇居民年增长率 -8.0% • 城镇职工医保住院费用(9732元)远高于城镇居民医 (5911元)

参保病人住院费用分布 • 1、住院费用总体分布呈左偏态

2、80%以上病例费用在1万元以下，超过5万元以上病例比例小于2%，高费用比例上升2、80%以上病例费用在1万元以下，超过5万元以上病例比例小于2%，高费用比例上升

3、高级别医疗机构高费用病例所占比例明显高于低级别医疗机构3、高级别医疗机构高费用病例所占比例明显高于低级别医疗机构

住院患者个人费用负担分析 1、住院费用负担集中度高，集中于少数高费用病例 TOP 40% TOP 20% TOP 10% 住院费用: 高低最高10%：占总费用40%+ 最高20% ：约占总费用60% 最低60%：只约占总费用25%

2.人均总绝对负担和个人绝对负担均随医疗费用上升而迅速上升2.人均总绝对负担和个人绝对负担均随医疗费用上升而迅速上升

医疗服务项目调整概况及参保人员住院医疗服务利用分析 2013