Het Delirium

1. Het Delirium “ als de dokter het hoofd maar wel koel houdt....”

2. Inhoud lezing: delirium • Klinische verschijnselen en beloop • Risicofactoren • Diagnostiek en meetinstrumenten • Medicamenteuze behandeling • Diagnostiek en behandeling van delirium door geneesmiddelen, alcoholonthouding,bij M.Parkinson en bij dementie • Delirium bij kinderen • Algemene opmerkingen

3. Kliniek en beloop : 1 • Bonte verschijning aan psychiatrische en neurologische symptomen • Prodromen: slapeloosheid, levendige dromen,rusteloos, angst : “ het brein als fijnste reagens” • In uren tot dagen ( acuut begin) en fluctuerend • Snelheid afhankelijk van onderliggende ziekte • “Elke zieke patient die verward is heeft een delirium tot het tegendeel bewezen is “

4. Kliniek en beloop: vervolg :2 • Bewustzijnsstoornis • Aandacht en concentratie verminderd • Geheugen gestoord • Denken gestoord: vorm,tempo en inhoud • Oordeel en kritiek gestoord • Desorientatie • Dysartrie/dysgrafie/afasie • NB: fluctuerend !

5. Kliniek en beloop: vervolg: 3 • Waarnemingsstoornissen: misinterpretatie, illusies, hallucinaties • Akoestisch/visueel/tactiel/reuk • Slaapstoornissen: slaap/waak • Psychomotore onrust • Ontregeling affect: labiel,apathie,somber,boos,prikkelbaar • Neurologisch: tremor/ataxie/chorea/nystagmus

6. Kliniek en beloop: vervolg: 4 • Delirium subtypen • Hyperactief en hyperalert : voorbeeld alcohol ontrekking • Hypoactief en hypoalert: stil delier voorbeeld infectie • Gemengd

7. Kliniek en beloop: vervolg 5 • Praktijk: • Ziek en vervolgens delirant: oorzaak vaak snel te achterhalen • Delirium: wat is de onderliggende ziekte? • Herhaald neurologische en internistisch onderzoek nodig: NB staat haaks op “ quick fit” benadering in huidig ziekenhuis • Gerontofobie

8. Kliniek en vervolg: 6 • Differentiele diagnose: • Dementie: premorbide functioneren/heteroanamnese/beloop • Depressie: mutisme, agitatie/remming/beloop/heteroanamnese • Psychotische stoornis: katatone kenmerken/beloop/hetroanamnese • NB: ook hierbij: altijd eerst somatische oorzaak uitsluiten/opsporen.

9. Kliniek en vervolg: slot • Prognose • Hangt af van onderliggend lijden • Behandelbaar ? • Terminaal ? • Voorbijgaand • Herstel: cognitieve rest symptomen • Voorspeller: langere opname/minder zelfredzaamheid/meer institutionalisering/hogere mortaliteit

10. Risicofactoren: • Predisponerende factoren: • Leeftijd > 70 • Cognitieve stoornissen • Visus en gehoorstoornissen • ADL problemen • Gebruik alcohol en opiaten

11. Risicofactoren: • Precipiterende factoren: • Infectie • Koorts • Dehydratie • Electrolytstoornissen • Polyfarmacie • Psychofarmaca: met name anticholinerge bijwerkingen

12. Diagnostiek/ meetinstrumenten: • Klinische diagnose • Screeningsinstrumenten: veel • Richtlijn NVVP: in praktijk geen reden om instrumenten voor screening/diagnostiek en ernst meting in te zetten. • Wetenschappelijk onderzoek: CAM en MMSE en DRS-R-98 • CVO Ermelo: MMSE, DOS ( delirium observatie schaal)

13. Behandeling/medicatie: • Onderliggende ziekte ! • Vignet: vrouw/depressie/amitryptiline/toename onrust: ........ • Haloperidol: evidentie, eerste keus • Titreren: zie richtlijn: oraal/im/iv. • Overweeg: atypische antipsychotica • Overweeg: vit B1 suppletie • Bij heftige onrust: voeg toe lorazepam • Overweeg ECT: bij therapie resistentie • Bijzondere vormen:

14. Bijzondere vormen:1 • Delirium door geneesmiddelen: • Elk geneesmiddel ! • Bij verminderde lever/nierfunctie/ouderdom • Polyfarmacie en interactie • Serotonerge syndroom • Maligne neuroleptica syndroom • Centraal anticholinerg syndroom

15. Bijzondere vormen: 2 • Alcoholonthoudingsdelirium • Vroeger: delirium tremens • “ Ik zie beestjes, allemaal beestjes”: als ik gedronken heb......de Ronnies... • Niet te onderscheiden van gewoon delier • Maar !!: benzodiazepines extra • Syndroom van Wernicke

16. Bijzondere vormen :3 • Syndroom van Wernicke: • Acuut begin • Loopstoornis: gangataxie • Bewustzijnsstoornis • Abn.oogbewegingen: nystagmus/abducens parese • Voedingsdeficienties • Vignet: man,64, forse intaker, eet slechter, acuut ziek thuis, na 2 weken opname.......

17. Vervolg Wernicke. • ALARM • Veel forse alcohol intakers ook bij ouderen • Onbehandeld door onkunde,nalatigheid • Syndroom van Korsakov • Nieuwe richtlijn (MDRA): 3x500 mg thiamine im gedurende 3 dagen , daarna Vit B complex en 100 mg thiamine dagelijks zeker 3 maanden.

18. Bijzondere vormen: 4 • Bij parkinsonisme: • M.Parkinson • Vasculair parkinsonisme • Multisysteem atrofie (MSA) • Lewy-body dementie (LLD)

19. Vervolg delier bij parkinsonisme • Geen haloperidol ! Tenzij... Richtlijn+ JNA- • Oorzaak: parkinson medicatie of anders ! • Te laag: te stijf • Te hoog: hallucinaties • Clozapine • Quetiapine en olanzapine • Rivastigmine

20. Bijzondere vormen :5 • Delier bij dementie • Grotere kans op delier • Soms klinisch niet te onderscheiden • Beloop! • Medicatie: haloperidol • Overweeg: rivastigmine of galantamine

21. Bijzonder vormen: 6 • Delier bij kinderen • Na de richtlijn... • Werkgroep vanuit consultatieve kinder en jeugd psychiatrie: Consensus document pediatrisch delier ( 2009) • In hoofdlijn geen andere insteek dan bij ouderen en volwassenen. • Echter diagnostiek moeilijk afh. van leeftijd

22. Algemene opmerkingen: 1 • Delier: ambulant • Vignet: man,85, thuis, bipolaire stoornis en acuut delirant..... Wat nu ? • “ delier niet hier” column F. Tabeling in MGV • Organisatie van de zorg • Domein denken • gerontofobie

23. Algemene opmerkingen: 2 • Verpleegkundige interventies • Meetschalen: DOS: dus gerichte aandacht... • Inrichting kamer • Klok/datum/verlichting • Bejegening: steeds weer kort uitleggen • Preventie programma’s in kader veiligheid management systeem (VMS)

24. Algemene opmerkingen: slot • Preventie • Nazorg • Vervolg cognitieve functies, tot 6 mnd herstel • Soms PTSS klachten: psychoeducatie • Uitleg familie/mantelzorgers • Delier, een uitdaging, houdt het hoofd koel !