1 / 37

Immunokomprimeeritud patsient ja seeninfektsioon

Immunokomprimeeritud patsient ja seeninfektsioon. Margit Kaasik 2.aasta resident. Immunokomprimeeritud patsient. Äge leukeemia või lümfoom kemoteraapia ajal Luuüdi transplantatsioon Organtransplantatsioon immunosupressiivse raviga Pikk kortikosteroidravi AIDS

admon
Download Presentation

Immunokomprimeeritud patsient ja seeninfektsioon

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Immunokomprimeeritud patsient ja seeninfektsioon Margit Kaasik 2.aasta resident

  2. Immunokomprimeeritud patsient • Äge leukeemia või lümfoom kemoteraapia ajal • Luuüdi transplantatsioon • Organtransplantatsioon immunosupressiivse raviga • Pikk kortikosteroidravi • AIDS • Pikenenud neutropeenia erinevatel põhjustel • Kongenitaalse immundefitsiitsuse sündroomid • Splenektoomiajärgne seisund

  3. Millal kahtlustada? • Neutropeenia (>10 päeva), palavik, AB-ravi ei toimi, antifungaalne ravi vähendab kollete arvu ja suurust • Kolded ei pruugi olla nähtavad neutropeenia faasis, kuid tulevad nähtavale neutropeenia taandumisel 1-6 nädala jooksul  seeninfektsioon olemas, antifungaalne ravi jätkuvalt vajalik • Oluline on klinitsisti ja radioloogi koostöö • Radioloogi kogemus • Kliiniline ja radioloogiline leid on varieeruv ja mittespetsiifiline

  4. KopsudMaks ja põrnPeaaju

  5. Tekitaja • Aspergillus • Candida • Pneumocystis carinii e. jerovicii • Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii • Mucormycosis • Coccidioides immitis, C. posadasii • Blastomycosis • Histoplasma capsulatum

  6. Kliiniline leid • Candida nakkused on enamasti raskemad, letaalsus suurem kui Aspergillus´e tekitatud pneumooniate puhul • Rögaproovid ei ole väga informatiivsed • ülemiste hingamisteede normaalne koloniseeritus!

  7. Radioloogilised uuringud • Esmavalik neutropeenilisel patsiendil KT • KT leiuga patsientidest on 60%-l normaalne röntgenülesvõte • KT norm – 10%-line tõenäosus, et kujuneb üldse pneumoonia *Heussel C.P jt Pneumonia in neutropenic patients 2003 European Radiology

  8. Laboratoorsed uuringud • BAL bronhoalveolaarne lavaaž • üldiselt õigepositiivne tulemus 5-30% - seente puhul veel väiksem • PCR Polymerase chain reaction • Candida tundlikkus 89%, spetsiifilisus 84% • ELISA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay • galaktomannaan, nukeliinhapped • CRV - mittespetsiifiline • Mikrobioloogia: • röga, uriin, trahhea aspiraat, veri, liikvor, väljaheide, punktsioonimaterjal jne. • lõplik neg vastus 10.päeval • lõplik pos vastus 3-7.päeval • Biopsia – hematoloogilistel patsientidel harva vajalik • Kopsukolde tabamise tõenäosus 95%, tundlikkus ~80%, PPV 100%

  9. Rindkere röntgen • Hägusadinfiltraadid, sõlmekesed, konsolidatsioon, kavitatsioon • Pleuraefusioon? • Immunokomprimeeritutel lümfadenopaatiat ei esine • Miliaarne külv patsientidel, kellel dissemineerunud haigus

  10. Aspergillus • 3 põhivormi: • Allergiline - astma taustal • Kopsuvorm e. mitteinvasiivne - eelnev õõnsus: TBC! • Invasiivne - immuunsupressioon Mc Adams H.P et Thoracic Mycoses from Opportunistic Fungi: Radiologic-Pathologic Correlation 1995 RadioGraphics

  11. Allergiline • Noored, atoopikud, raske astma anamneesiga • IgE↑, eosinofiilia • ülemiste kopsusagarate konsolidatsioonid • lobaarne atelektaas • peribronhiaalne infiltraat, limakorgid • bronhiseinte paksenemine • segmentaarne ja subsegmentaarne bronhektaasia (enam ülasagarates) • võimalik ülasagara fibroos

  12. Aspergillus Mitteinvasiivne endobronhiaalne aspergilloos Invasiivne aspergilloos Peribronhiaalne parenhüümi infektsioon Vaskulaarne invasioon ja väikeste ja keskmiste arterite oklusioon seene hüüfidega  hemorraagiline infarkt  veriköha - halo sign Suremus 50-80% • Bronhisisene seene ülekasv õhuteede seina invasioonita • Kasv juba esinenud õõnsusesse • ülasagarad • AIDS, TBC, kasvaja • kopsude transplantatsioonijärgselt 5% • peribronhiaalne paksenemine, mitmesed endobronhiaalsed sõlmekesed, siledad või ebaregulaarsed bronhide kitsenemised

  13. Invasiivne aspergilloos • Enamasti ilmneb, kui neutropeenia on kestnud ~2-3nädalat • Kui WBC on alla 1000/mm3 • Kopsupõletiku tekitajaks on luuüdirakkude siirdamise järgselt seen 12-50%-l* *Franquet T jt Spectrum of Pulmonary Aspergillosis: Histologic, Clinical, and Radiologic Findings 2001 RadioGraphics

  14. Invasiivne aspergilloos • Varajane • Mitmesed või üks kopsu mass mõnest mm kuni mitme cm-ni • Sõlm ja perifokaalne mattklaas varjustus – halo sign • Hiline • Poolkuujas õhuviirg - air crescent sign • Äärisega infarktiala, mille perifeerne serv kontrasteerub • Hiline • Kavitatsioonid NB! Pleuravedelikku ja suurenenud lümfisõlmi tavaliselt ei ole

  15. Halo sign • Mittespetsiifiline • TBC, CMV, abstessid, herpes, Candida, Legionella, Kaposi sarkoom, krüptokokkoos, kopsu hemorraagia, COOP, Wegeneri granulomatoosi ja hemorraagiliste metastaaside korral • KT madal tundlikkus (~70%) • Immunokomprimeeritul kliinilise leiu püsimine AB-ravi foonil on seenpneumoonia tunnus

  16. Air crescent sign • Spetsiifilisem kui halo sign • Tekib nekrootilise koe resorptsioonist 2-3 nädalat hiljem • Suureneb ravi käigus - ei näita ravi toimimist • Hea prognoos, ei ole leitud neutropeeniast paranematutel • Air crescent sign – neutropeenia möödumas • Dif. dgn: erinevad seened, S.aureus, bronhogeenne Ca!

  17. Candida Mc Adams H.P et Thoracic Mycoses from Opportunistic Fungi: Radiologic-Pathologic Correlation 1995 RadioGraphics • Enam leukeemia ja lümfoomihaigetel • Endobronhiaalne – kops • Hematogeenne • Sümmeetrilised mitmesed sõlmed mõlemas kopsus, ekstrapulmonaalsed kolded • Hemorraagilised sõlmed 2- 4 mm – nekrootilise keskosaga, milles Candida • Miliaarne külv • Candida´t kahtlustada kui • solitaarne või mitmesed sõlmed • matt-klaas varjustus • alveolaarne konsolidatsioon

  18. Candida • Hajutatud hägusad ja nodulaarsed infiltraadid • Mikro- ja makronoodulid • Enam alasagarates • Võib olla air crescent sign, halo sign • Pleuravedelik 25% • Lümfisõlmede suurenemine ja kolde kaviteerumine harv

  19. Pneumocystis carinii e. jerovicii • Matt-klaasvarjustus difuusse bilateraalse levikuga ja perihilaarse rõhutatusega • Lisandub alveolaarne konsolidatsioon õhk-bronhogrammiga

  20. Cryptococcosis • Solitaarne sõlm/mitmesed sõlmed või massid • Segmentaarne või lobulaarne konsolidatsioon • Õõnsused, lümfisõlmede suurenemine, pleuravedelik • Vahel harva ka interstitsiaalne pneumoonia • AIDS • Võib esineda ka immuunkompetentsetel, kuid immukomprimeeritutel on haigus raskem ja dissemineeritud • Kopsud, seejärel lümfisõlmede haaratus • Kliiniline väljendus tagasihoidlik Mc Adams H.P et Thoracic Mycoses from Opportunistic Fungi: Radiologic-Pathologic Correlation

  21. KopsudMaks ja põrnPeaaju

  22. Kliiniline leid • Asümptomaatiline või kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, • Palavik – neutropeeniast taastuvatel • Erütematoossed paapulid – kandideemia • Tüsistused • mikroabstesside ruptuurid • kolangiit • Ravi • amphotericin B, fluconazole, caspofungin • vajadusel jätkub kemoteraapia

  23. Laboratoorsed uuringud • Alkaalne fosfataas ALP↑ • Diagnoos: histoloogilis-mikrobioloogiline • Maksaabstsessid hematoloogias – 20-40% tekitajaks seen • Candida • Aga ka Cryptococcus, Histoplasmosis ja Mucormycosis • Tekitaja ainult 3-9%-l - mikrobioloogilised külvid biopsiast enamasti negatiivsed

  24. Maksa ja põrna kandidoos • Mitmesed väikesed hästipiirdunud ümarad mikroabstessid • Üldjuhul <1cm • Kollete suurus siiski erinev • 0,1-14cm keskm ~0,9-1,2cm* • Kollete arv erinev – keskm ~8-9tk* • Prognoos halb – suremus 74%** *Metser U. jt Fungal Liver Infection in Immonucompromised Patients: Depiction with Multiphasic Contrast-enhanced Helical CT Radiology 2005 **Anttila V.J jt Hepatosplenic candidiasis in patients with acute leukemia: incidence and prognostic implications 1997 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9114188?dopt=Abstract

  25. UH leid • Kollete 4 iseloomu • “Wheel within a wheel” “rõngas rõngas” • varajane staadium • perifeerne hüpoehhogeensus, siis hüperehhogeensem rõngas ning seejärel tsentraalsel hüpoehhogeensus = põletik - ”elusad seened” - nekrotiseerunud seenehüüfid • “Bull´s eye” – “härja silm” • äge staadium • 1-4 mm kolded • hüperehhogeense tsentriga ning hüpoehhogeense äärisega = keskel põletikurakud, ümber fibrootiline ring • Ühtlaselt hüpoehhogeensed • kõige tavalisem • Hüperehhogeensed • armistumisest =fibroos • Pärast ravi: • Hüperehhogeensemad • Väiksemad, ei ole sageli leitavad

  26. KT leid • 4 kolde iseloomu • Hüpodensiivsed - mittespetsiifiline • Hüpodensiivse tsentriga ja kontrasteeruva äärisega – enamspetsiifiline • Maksa üldine kontrasteerumise ↑+kolded – enamspetsiifiline • Hästikontrasteeruvad kolded – enamspetsiifiline +/- paranemisfaasis armilised alad kaltsifikaatidega

  27. KT: arteriaalne vs portaalne faas • Arteriaalne faas tundlikum (11/36), ~1/3 kolletest nähtavad arteriaalses faasis, kuid mitte portaalfaasis • ~3,5% kolletest nähtavad portaalfaasis, kuid mitte arteriaalses faasis • Põrna puhul erinevust ei leitud *Metser U. jt Fungal Liver Infection in Immunocompromised Patients: Depistion with Multiphasic Contrast-enhanced Helical CT 2005 Radiology

  28. Dif. dgn • MTS • Vähem, suuremad, ei haara tavaliselt ka põrna, äärisega kontrasteerumine, võivad olla tsüstilised ja kaltsifitseerumistega • Lümfomatoossed/leukeemia kolded maksas • Vähempiirdunud, vähem, suuremad, ka põrnas • Biliaarsed hamartoomid • Harva arvukalt alla 1 cm koldeid mõlemas sagaras, intraparenhümaalsed või subkapsulaarsed, kongenitaalne • Caroli haigus • Tsentraalse täpi sümptom: kontrasteeruv väike täpp (portaalveen) koos dilateerunud tsüstiliste intrahepaatiliste sapiteedega

  29. MRT leid Hüpointensiivsed T1 ja Gd-seeriates ning hüperintensiivsed T2-s • Subakuutne • T1 kergelt-keskmiselt hüperintensiivsed, T2 hüperintensiivsed • Kontrasteeruvad Gd-ga • Aspergillus – kõikides sekventsides tume rõngas ümber –hemorraagia tõttu • Ravitud • T1 minimaalselt hüperintensiivsed, T2 isointensiivsed/kergelt hüperintensiivsed • Gd-seeriates keskmiselt hüpointensiivsed varajastes ja minimaalselt hüpointensiivsed hilisemates faasides

  30. KopsudMaks ja põrnPeaaju

  31. Tekitaja • Candida – immuunkomprimeeritutel • Aspergillus – immuunkomprimeeritutel • Coccidiomycosis – sporaadiline, suhteliselt sage, kops • Histoplasmosis - tavaline, respiratoorne • Blastomycosis – harv, sporaadiline, kops/nahk

  32. Candida • Labor: liikvori pleotsütoos, glükoos↓, proteiin↑ • Ravi hilinemine üle 2 nädala  prognoos halb • Meningide kontrasteerumine • Mitmesed kontrasteeruvad mittespetsiifilise lokalisatsiooniga kolded • Erineva suurusega • Enamus on ümarkolded või täpikesega • Kontrasteeruvad PH Lai, et al, Disseminated miliary cerebral Candidiasis AJNR Am. J. Neuroradiol., Aug 1997;

  33. Aspergillus • Paranasaalsiinuste kaudu • Hematogeenselt • KT-s hüpodensiivsed kortikaalsed ja subkortikaalsed kolded • MRT-s T2 hüperintensiivsed kolded • Nodulaarsed või rõngjad hüperdensiivsed kolded • Meningeaalne / paranasaalsiinuste /n.opticuse/ orbita rasvkoe hüperdensiivsus • Letaalsus 90-100% T1 T2 – kollet ümbritseb turse Abstess

  34. Aspergillus • Võimalik tromboos • Mükootiline aneurüsm • Angioinvasiivse aspergilloosi korral mitmed kolded infarkti ja hemorraagiaga – MRT-s ümber tume ring. Hemorraagia esineb ~25% • Kontrasteerumine on hägune või puudub • Dif. dgn: lümfoom, MTS, septilised embolid, multiipelsed infarktid

  35. Kasutatud kirjandus • Heussel C.P jt Pneumonia in neutropenic patients 2003 European Radiology • McAdams jt Thoracic Mycoses from Opportunistic Fungi: Radiologic-Pathologic Correlation 1995 RadioGraphics • Coy D.L jt Imaging Evaluation of Pulmonary and Abdominal Complications Following Hematopoietic Stem Cell Transplatation 2005 RadioGraphics • Franquet T jt Spectrum of Pulmonary Aspergillosis: Histologic, Clinical, and Radiologic Findings 2001 RadioGraphics • Mortele K. J. jt The Infected Liver: Radiologic-Pathologic Correlation 2004 • Tempkin A.D Cerebral Aspergillosis: Radiologic and Pathologic Findings 2006 RadioGraphics • Moore N.J.E jt Systemic Candidiasis 2003 RadioGraphics • Elsayes K.M jt Focal Hepatic Lesions: Diagnostic Value of Enhancement Pattern Approach with Contrast-enhanced 3D Gradient-Echo MR Imaging 2005 RadioGraphics • Franquet T High-resolution computed tomography (HRCT) of lung infections in non-AIDS immunocompromised patients 2006 European Radiology • Semelka R.C et al. Hepatosplenic Fungal Disease: Diagnostic Accuracy and Spectrum of Appearances on MR Imaging AJR 1997 • http://emedicine.medscape.com/article/300341-overview • http://www.medscape.com/viewarticle/511833_1

  36. Suured tänud dr Äli Tõnnovile!

  37. Tänan tähelepanu eest!

More Related