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PRINCIPIOS DE LA TERAPIA INOTRÓPICA Y VASOPRESORA

PRINCIPIOS DE LA TERAPIA INOTRÓPICA Y VASOPRESORA. JULIO CESAR GARCIA CASALLAS MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA UNIVESIDAD DE LA SABANA UNIVERSIDAD EL BOSQUE. Generalidades. Aproximadamente 20-40% de los pacientes en UCI 60% terapia inapropiada 80% combinaciones inapropiadas

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PRINCIPIOS DE LA TERAPIA INOTRÓPICA Y VASOPRESORA

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  1. PRINCIPIOS DE LA TERAPIA INOTRÓPICA Y VASOPRESORA JULIO CESAR GARCIA CASALLAS MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA UNIVESIDAD DE LA SABANA UNIVERSIDAD EL BOSQUE

  2. Generalidades • Aproximadamente 20-40% de los pacientes en UCI • 60% terapia inapropiada • 80% combinaciones inapropiadas • INOTRÓPICOS VASOACTIVOS, VASOPRESORES, VASODILATADORES

  3. Receptores Adrenérgicos Alfa 1 VASOCONSTRICCIÓN ARTERIOLAR INOTRÓPICO (+), CRONOTRÓPICO (-) ß1 FC , CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA, CONDUCCIÓN NODAL A-V ß2 VASODILATACIÓN RELAJACIÓN MÚSCULO LISO BRONQUIAL, UTERINO, GASTROINTESTINAL LIPÓLISIS PROMUEVE GLUCOGENÓLISIS ENTRA K+ A LA CÉLULA LIBERA RENINA DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR DA1 VASODILATACIÓN CORONARIO, RENAL, CEREBRAL Y MESENTÉRICA RTA NATRIURÉTICA DA2 LIBERACIÓN DE NOREPINEFRINA INHIBE LIBERACIÓN PROLACTINA INDUCE VÓMITO, SUPRIME PERISTALTISMO

  4. INOTRÓPICOS VASOACTIVOS

  5. MECANISMO DE ACCION

  6. β2-AR Sarcolemmal Ca2+ pump β1-AR L L VDCC Ca2+channel Na+/H+ exchanger Gs + AC Gi - Gs + Gq - P P P P PLC ATP cAMP β-ARK GRK2/3 DAG IP3R PKA MITO IP3 PKC SR Ras Raf MEK ERK FKBP P P Ca2+ Ca2+ K+ RYR Ca2+ CaM Ca2+ SERCA2 P PLB CaMKs Ca2+ cTnl MLCV2 Nucleus transcription P Sarcomers P Na+/Ca2+ exchanger Na+/K+pump β-ADRENERGIC SIGNALLING CASCADES IN CARDIOMYOCYTES

  7. β1-AR Agonist Adenyl Cyclase (AC) αs ATP α Gs protein PDE β γ GTP cAMP AMP GDP PKA Protein kinase A PKA phosphorylates and activates several cellular structures GTP Protein Kinase A (PKA) activation by Cyclic Adenosine Monophosphate(cAMP) • Voltage dependent L type Ca2+channel • Na+/H+ exchange channels • Na+/K+ pumps • Ca2+ release channels

  8. Ca2+ L β γ AC β γ α α AC P ATP cAMP Receptor resensitization PKA CaM β-ARK GRK2/3 Arrestin Clathrin Clathrin Clathrin P P P endosome Receptor degradation Receptor internalization β-1 Adrenergic receptor internalization, resensitization or degradation In healthy human cardiomyocytes, β1-ARs constitute approximately 70 to 80% of the β-ARs In case of elevated sympathetic drive (eg, cardiac insufficiency, shock states), β1-Ars are downregulated. Β2-ARs do not decrease but show some loss of contractile response to agonist stimulation as a result of the upregulation of β-ARK and Gi proteins

  9. DOPAMINA • Amina simpaticomimética • Precursor químico de la Norepinefrina (NE) • Causa estimulación DOSIS-DEPENDIENTE ß1, A1, DA • Suprime Liberación de NE endógena • 1-2µg/Kg/min: -Vasodilatación arterial coronaria, renal, cerebral y mesentérica - GU **Mejora función renal *FC y PA usual/ no varían

  10. 2-10µg/Kg/min: - Estimula ß1 - FC, Contractilidad Miocárdica y GC - Cambios mínimos en RVS • 2,5µg/Kg/min: Efecto A. OJO!! -Venoconstricción, incrementa PA pulmonar • > 10µg/Kg/min:Predominante/ A1 -Constricción arterial y venosa extensa • >20µg/Kg/min:Efectos hemodinámicos similares a los producidos por NE

  11. EXCELENTE Inotrópico Vasopresor para pxs con oliguria, hipotensión (PAS <80mmHg) y bajo gasto cardíaco en ausencia de hipovolemia • **MENOR DOSIS CAPAZ DE PRODUCIR ADECUADA PERFUSIÓN A ÓRGANOS VITALES.

  12. Uso IV • En 250mls DAD 5% *Inactiva a pH alcalino • Tasa infusión inicial 1-2 µg/Kg/min, hasta 5-30 µg/Kg/min • Retiro gradual para evitar rta hipotensiva aguda • EFECTOS ADVERSOS: -Puede inducir o exacerbar arritmias supra y ventriculares -Altas dosis: Consumo Miocárdico de O2 y la producción de Lactato : INDUCIR/EXACERBAR ISQUEMIA MIOCÁRDICA -Nauseas, vómito, Necrosis de piel

  13. DURANTE EL SHOCK: -Tasa infusión inicial: 5-10 µg/Kg/min, buscando efecto Inotrópico -10-20 µg/Kg/min como vasoconstrictor -Bomba de infusión y monitorización *Algunos pxs responden a dosis >40 µg/Kg/min, estas dosis tan altas pueden producir: TAQUI-ARRITMIAS Y DEPLECIÓN DE DEPÓSITOS ENDÓGENOS DE NE con la consecuente pérdida de la rta vasopresora

  14. CONTRAINDICACIONES -Absolutas: feocromocitoma (puede precipitar crisis hipertensiva) -Relativas: presencia de RVS, congestión pulmonar o precarga • INTERACCIONES: -IMAO pueden potenciar sus efectos -Fenitoína: hipotensión durante administración concomitante

  15. INOTROPES MECHANISMS OF ACTION Meccanismo d’azione degli inotropi positivi Dobutamine Digoxin K+ Ca2+ beta-receptor Gi Na+/Ca2+ex. Gs Na+/K+exchanger Na+ Ca2+ ATP Na+rises cAMP (active) rise in intracellular calcium PDE Milrinone PDE III inhibitor AMP (inactive)

  16. DOBUTAMINA • Amina simpaticomimética sintética • Dos isómeros activos: • EFECTOS: -Inotrópico (+) y aumenta el flujo coronario (impacto favorable en la demanda miocárdica de O2) - GC - Constricción arterial y venosasistémica a diferencia de NE y dopamina - Presión de cierre de Ar pulmonar - Flujo renal y mesentérico x aumento del GC -D: potente agonista ß -L: potente agonista alfa

  17. Es un agente excelente en el tto de DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQ , especial/ en pxs con elevadas presiones pulmonares y RVS • OJO! No puede ser usada como agente vasopresor para elevar la TA en pxs con Shock hipovolémico o con RVS disminuída. • Dosis máxima 40 µg/Kg/min • EFECTOS ADVERSOS: taquicardia, arritmias y fluctuaciones en PA (pueden producir isquemia miocárdica especial/ a dosis altas) -Cefalea, nauseas, temblor e hipoK

  18. SHOCK CARDIOGÉNICO: • Pxs con PAS >80mmHg -Dosis: 5-7,5µg/kg/min. Debido a su efecto ß1 agonista, Inotropismo, GC, Volumen latido, Trabajo ventricular izq y derecho. Presión de fin de diástole ventricular sin producir taquicardia excesiva ni hipotensión. Es un vasodilatador pulmonar. -Dosis mayores de 7,5µg/kg/min tienen un efecto vasodilatador, por su efecto ß2 agonista que puede disminuir la PAS **COMBINACIÓN CON DOPAMINA

  19. ISOPROTERENOL • Amina simpaticomimética sintética • Actividad ß adrenérgica PURA • Efecto Inotrópico y Cronotrópico (+) • Vasodilatación arterial potente • Demanda miocárdica de O2 + Presión de perfusión coronaria • INDICACIÓN: Tto inmediato y temporal de BRADICARDIA hemodinámica/ inestable refractaria a Atropina en un px con pulso Uso raro como inotrópico

  20. Cuando es utilizado para elevar la FC: -DOSIS INICIAL 2 µg/min (1mg de Isoproterenol diluído en 250mls de DAD 5%) *Se aumenta la dosis hasta lograr aprox 60lat/min (+-10 µg/min) • EFECTOS ADVERSOS: Inducir arritmias, taquicardia ventricular, fibrilación. Puede exacerbar taquiarritmias causadas por toxicidad digitálica y puede precipitar hipok

  21. AMRINONA • Derivado de la Biperidina • Inhibe la fosfodiesterasa tipo III del AMPc en la musculatura cardíaca y vascular • Efectos dosis dependientes INOTRÓPICOS, LUSITRÓPICOS VASODILATADORES, POCA ACTIVIDAD CRONOTRÓPICA • AMPc • Mejora GC reduciendo la RVS

  22. MILRINONA • Derivado 2 metil, 5 carbonitrilo de la amrinona, difiere de esta en su potencia • Ha reemplazado a Amrinona como el INODILATADOR de elección en el tto de síndromes con bajo gasto cardíaco por: -Vida media mucho más corta(2-3hrs) -Poca o nula incidencia de trombocitopenia -Arritmias (- frctes que Dobutamina)

  23. Reducción marcada de las presiones arteriales pulmonares : Elección en pxs con DISFUNCIÓN VENTRICULAR IZQ E HIPERTENSIÓN PULMONAR significativa • Indicado ante sospecha o intolerancia a catecolaminas en el manejo de SHOCK CARDIOGÉNICO • +Dobutamina: aumenta nivel de AMPc por lo tanto mejora el efecto de Milrinona

  24. DOSIS DE CARGA: 50µg/kg . Si terapia concomitante no se utiliza dosis carga • TASA DE INFUSIÓN INICIAL:0,25µg/kg/m • Eliminación renal *reducir dosis • No aumenta la FC ni el consumo miocárdico de O2: EXCELENTE elección en pxs con FALLA CARDÍACA DESCOMPENSADA secundaria a Cardiomiopatía Isquémica

  25. VASOPRESORES

  26. NOREPINEFRINA • Catecolamina natural • Ausencia de un grupo metilo en la amina terminal • Agonista potente alfa, ß1 . No efectos sobre ß2 • INOTROPICO (+) (ß1) • Vasoconstricción arterial y venosa (alfa)

  27. ↑ consumo O2 miocárdico , sin producir ↑ compensatorio en FSC • Utilizada en el TTO hipotensión hemodinámica significativa • Catéter venoso central : minimiza el riesgo de extravasación • Infusión 2µg/min –DOSIS INICIAL *Bomba de infusion • MANTENIMIENTO 6-12 µg/min (adultos)

  28. Medida temporal. • Suspensión gradual para evitar hipotensión abrupta y severa • Monitorización continua • CI: hipotensión secundaria a hipovolemia, (medida temporal para mantener la perfusión cerebral y coronaria) • Puede precipitar arritmias • Produce necrosis isquémica en el tejido en caso de extravasación

  29. EPINEFRINA • Catecolamina endógena • Agonista alfa y ß • RVS PAS Actividad eléctrica del miocardio Flujo sanguíneo coronario y cerebral Contracción miocárdica Requerimiento miocárdico de O2 Automaticidad • Acción DOSIS DEPENDIENTE

  30. Dosis bajas: estimulación ß1 y 2 • Efectos alfa evidentes a dosis moderadas y ↑ según dosis • AGENTE INOTRÓPICO VASOACTIVO útil en el manejo de shock circulatorio refractario - Presión de perfusión coronaria • OJO!! Evitar su uso en shock circulatorio causado por bloqueo alfa adrenérgico porque la estimulación ß2 agrava la RVS NE (grandes dosis)

  31. DROGA DE ELECCIÓN en Shock anafiláctico • Si es necesario el uso concomitante de Epinefrina para el manejo de Shock anafiláctico en pxs con bloqueo alfa: FENILEFRINA (agonista a, no estimula ß) • Dosis inicial: 1 µg/min (adultos) • Puede precipitar o exacerbar Isquemia miocárdica (incluso dosis bajas), ectopia ventricular (digital) • NO mezclar soluciones alcalinas

  32. FENILEFRINA • Agonista alfa adrenérgico PURO • VASOCONSTRICCIÓN con actividad cardíaca mínima • Efecto farmacodinámico primario: PAS-PAD (dosis depend) • Postcarga y demanda miocárdica de O2, sin reducir el flujo coronario • Flujo renal y mesentérico

  33. ÚTIL en pxs que requieren un aumento en la RVS pero no toleran aumento en la FC o Contractilidad Cardíaca • IV, acceso central, infusión continua • TASA INICIAL: 0,5µg/kg/min • Shock Séptico: >9 µg/kg/min • BOLO 2-5mg : restaurar PA rápida/ • Medida temporal, debe ser suspendida lo más pronto posible • Suspensión gradual (hipotensión severa) • Necrosis isquémica

  34. Actividad adrenérgica de las aminas simpaticomiméticas

  35. VASODILATADORES

  36. NITROGLICERINA • Vasodilatador: RELAJACIÓN músculo liso vascular por medio de la formación de cadenas disulfide • SHOCK CARDIOGÉNICO: - Presión de llenado del ventrículo izq RVS Requerimiento miocárdico de O2 • GC, Precarga, Postcarga

  37. IV , infusión continua, bomba • DOSIS INICIAL: 10-20µg/min, incrementar 5-10 µg/min c/5-10 min • Rta terapeútica 80-200 µg/min (300-500) • Pxs euvolémicos (efecto x volumen IV) • EFECTOS ADVERSOS: cefalea, nauseas, síncope, hipotensión (líquidos y dosis) • Reducción Resistencia Vascular Pulmonar alteración ventilación perfusión, caída PaO2

  38. NITROPRUSIATO DE SODIO • Vasodilatador periférico arterial y venoso • Metabolismo hepático, eliminación renal • Resistencia arterial periférica Capacitancia venosa , Precarga • SHOCK CARDIOGÉNICO: Impedancia vascular Volumen sistólico PA Gasto cardíaco

  39. MECHANISM OF CONTRACTION: relaxation phase Il meccanismo contrattile: fase di rilasciamento LEVOSIMENDAN Calcium sensitisation for enhanced cardiac contractility Actin Tropomyosin Ca2+ Myosin head (S1 fragment) cTnC ATP pocket TnI RLC TnT ELC

  40. MECHANISM OF CONTRACTION: contraction phase Il meccanismo contrattile: fase di contrazione LEVOSIMENDAN Calcium sensitisation for enhanced cardiac contractility Ca2+ cTnC TnI TnT Ca2+ Actin Actin Tm TnT Tm Myosin head Tm cTnC TnI TnI Actin Actin Tm cTnC TnT Myosin head Tm Tm TnT Ca2+ TnI Calcium sensitisation leads to enhanced systolic contraction of myofilaments, but allow normal diastolic relaxation (inotropic and lusitropic effect of Levosimendan) cTnC Ca2+ Warber K.D. and Potter J.D., in The Heart and Cardiovascular System, H.A. Fozzard et al., eds., Raven Press, New York, pp.779-788, 1986

  41. Calcium ion LEVOSIMENDAN Calcium ion Troponin C Troponin C ACTIN ACTIN Tropomyosin Tropomyosin MYOSIN MYOSIN In contrast to the positive inotropes, calcium sensitisers such as Levosimendan increase the contractile force generated for a given amount of free calcium in the cytoplasm, binding to Troponin C and increasing the sensitivity of the contractile proteins to calcium without increasing the influx of calcium into the myocytes. Levosimendan binds during the first part of systole rather during diastole

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