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IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista

I° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli Divisione di Chirurgia Generale – Nuova Itor Università degli Studi di Roma la Sapienza. IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista. Evento n° 2 10 marzo 2008.

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IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista

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Presentation Transcript

  1. I° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli Divisione di Chirurgia Generale – Nuova Itor Università degli Studi di Roma la Sapienza IL CANCRO DEL COLON RETTO:il ruolo del medico di base e dello specialista Evento n° 2 10 marzo 2008

  2. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista ENTITA’ DEL PROBLEMA • INCIDENZA 130.000 nuovi casi /anno • MORTALITA’ 90.000 casi/ anno TRATTAMENTO CHIRURGICO 75% P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

  3. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Localizzazione • COLON DESTRO 10-15% • COLON TRASVERSO 5-10% • COLON SINISTRO 5-10% SIGMA 25%60%RETTO 35 P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

  4. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TERAPIA CHIRURGICA • Emicolectomia Destra • Emicolectomia Sinistra • Resezione Anteriore • Amputazione Addomino Perineale (Miles) • Intervento sec. Hartmann Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  5. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca. intraperitoneale Ca. extraperitoneale Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  6. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca. extraperitoneale • Tipo istologico • Diffusione nel grasso perirettale • Diffusione linfatica verso le stazioni otturatorie ed iliache • Invasione diretta (assenza del peritoneo ) delle strutture pelviche P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

  7. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TRATTAMENTOCHIRURGICO EXERESI EXERESI D’ORGANO: - margine distale - margine radiale EXERESI LINFONODALE: - estensione della linfectomia - exeresi totale del mesoretto Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  8. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  9. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TERAPIA CHIRURGICA Intervento sec. Hartmann Colostomia terminale P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

  10. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Miles (113) EXERESI RADICALI 320 / 389 casi R.A. (207) Ribotta, 1999

  11. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista USO DELLE SUTURATRICI MECCANICHE P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

  12. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Resezione anteriore ALTA >8 cm BASSA 6-8cm 6 cm ULTRABASSA 4-6cm COLOANO 2-4cm Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  13. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista RESEZIONI INTERSFINTERICHE RADICALITA’ ottenuta con la sezione a livello del canale anale l’asportazione dello sfintere interno Lo sfintere esterno non deve essere infiltrato T4 ! Da Schiessel. Dis Colon Rectum, 1999 P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

  14. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista RESEZIONI INTERSFINTERICHE DEL RETTO SEDE TUMORE 0 – 2.5 cm dalla LP 2 - 4.5 cm dall’anal verge STADIO T1 – T3 MORTALITA’ 0-3% MORBILITA’deiscenze 5 – 50% emorragie 2.5 – 10% RECIDIVE LOCALI 0 – 10% * (f.up medio 2 – 6.8 aa) *nessuna anastomotica SOPRAVVIVENZA 75 – 79% a 5 aa. prevalenza stadio T3 ( 50-70% ) PUBMED, 2003 Anal Ring Linea Pettinata Anal Verge Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  15. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista EXERESI LOCALI T1 T2 ? >T3 Tis P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

  16. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Local excision • Endoscopic treatment of early CRC may be considered complete when submucosal invasion beyond 1500 micron, lymphatic permeation, sprouting, and infiltrating growth are all denied. Shimomura J. Gastroent. & Hepatol. 2004 P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

  17. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TERAPIA CHIRURGICA EXERESI LOCALI Tecniche chirurgiche innovative stadiazionepre-operatoria accurata recidive locali T1 6% T2 23% T3 47% Ng Ak,Cancer,2000 P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

  18. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca rettale avanzato extraperitoneale riduzione % di RECIDIVA LOCALE TME Total Mesorectal Excision ( nerve sparing ! ) Esperienza del chirurgo (durata intervento, n° trasfusioni etc.) Terapia neoadiuvante (RT + o – chemiot.), adiuvante, IORT P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

  19. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca rettale avanzato extraperitoneale TERAPIA NEOADIUVANTE TIMING CHIRURGICO Short term (25 Gy / 7gg) : < 7 gg Long term(50 Gy /40gg) : 30-40 gg RT P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

  20. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca rettale avanzato extraperitoneale TERAPIA NEOADIUVANTE RT 2,4 % 8,2 % Recidiva locale RT 10-15 % Downstaging RT+chemio 20-25 % Kapiteijn ,N.Engl.J.Med.,2001 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  21. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca rettale avanzato extraperitoneale RADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE • Aumentata resecabilità delle lesioni • Salvataggio dello sfintere ( ? ) • Migliore controllo locale • Possibile aumento morbilità p.o. • Miglioramento della sopravvivenza? * • Scomparsa clinica ca.,ma non istologica 75 %** Il Downstaging autorizza a modificare il programma terapeutico? *Trials controllati discordanti (svedese 1997,tedesco 2000 .. ) ** Hiotis.J.Am.Coll.Surg 2002 P.Narilli 2008

  22. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TERAPIA CHIRURGICA Risultati immediati Curative Resection 696 patients "complete" curative resection cancer resection rate was 99.3% complete cancer removal 84.8% p.o. mortality 3.2% i.o. mortality 1.3% Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  23. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Chirurgialaparoscopica versusopen -RISULTATI LAP. OPEN L.R. 16 % 18 % O.S. 86 % 85 % -MORBILITA’20 % 38 % * -DEISCENZE 4.2% ( 3% nel colon ,13% nel retto ** ) Nelson H, N. Eng. J. Med. 2004 * Braga,Ann Surg 2002 ** Kockerling. Surg End , 1999, studio multicentrico su 1147 casi Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  24. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TRATTAMENTOCHIRURGICO LE DEISCENZE ANASTOMOTICHE -ampia variabilita’ dei dati di incidenza (da 0 a 30%) -importanza della esperienza in questo tipo di chirurgia SPECIALISTS DO IT BETTER Vignali, J Am Coll Surg, 1997 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  25. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TERAPIA CHIRURGICA risultati a distanza Sopravvivenza a 5 anni Stadio I 90% Stadio II 72% 50% Stadio III (N+) 50% 21% RETTO COLON Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  26. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Metastasi epatiche da ca.colon-rettale 40-70% dei pazienti operati per ca. colo-rettale avra’ metastasi epatiche Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  27. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Metastasi epatiche da ca.colon-rettale CASISTICA ( 1209 PAZIENTI ) SOPRAVVIVENZA 921 non resecabili ( 76 % ) 6.9 mesi 62 resecabili-non resecati 14.2 mesi 43 resecati - ”non radicale” 13.3 mesi 226 (18.6%) 183 resecati - ”radicale” 40% a 5 anni 73 pazienti (6%) J.Sceele Br J Surg 1990 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  28. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Metastasi epatiche da ca.colon-rettale FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI ANALISI MULTIVARIATA • MARGINI DI SEZIONE INDENNI • NUMERO E DIMENSIONE DELLE METASTASI • INTERVALLO LIBERO DI MALATTIA • STADIO DELLA NEOPLASIA PRIMITIVA Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  29. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Metastasi epatiche : sopravvivenza a distanza dopo il trattamento chirurgico Survival rate % Months Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  30. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista work in progress… Tecniche diagnostiche Laparoscopia Chirurgia robotica Trattamento delle metastasi Chemioprevenzione Genetica P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

  31. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista • Conclusioni • La chirurgia rappresenta il mezzo più efficace per curare il paziente affetto da cancro colon-rettale consentendo di ottenere i migliori risultati a lungo termine. • E’ possibile, nella, maggioranza dei casi di ca. del retto “basso”, effettuare , in centri chirurgici di provata esperienza, interventi radicali che permettono di conservare la funzione dello sfintere anale. • Il ruolo delle terapie integrate è sempre più evidente ed in particolare negli stadi avanzati queste consentono di ottenere sempre migliori risultati. • Gli studi in corso fanno sperare che nel prossimo futuro sarà possibile effettuare una più accurata stadiazione biologica con la quale regolare per ogni singolo tumore e per ogni singolo paziente il trattamento migliore (e che forse sarà sempre meno chirurgico …… ) Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  32. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Classificazione di Dukes ( modificata secondo Astler e Coller) • A Tumore limitato alla mucosa, infiltrazione fino alla sottomucosa • B1 Tumore fino alla muscolaris propria e non oltre • B2 Tumore supera la muscolaris propria e infiltra i tessuti circostanti • C1 Come B1 ma con interessamento linfonodale • C2 Come B2 ma con interessamento linfonodale Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  33. 1290 casi deiscenze 62 4.8 % anastomosi colo-rettali 428 33 7. alte 222 5 • basse 63 5 7.9 • ultra basse 110 16 14.5 • colo-ano 33 7 21.2

  34. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista TNM Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  35. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista Ca rettale avanzato Estensione oltre la parete rettale T 3 Infiltrazione di altri organi T 4 Metastasi linfonodali N + radicale Exeresi Chirurgia palliativa P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

  36. Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista P.Narilli 2008 Chirurgia Nuova Itor

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