Nefrolitíase e Distúrbios Metabólicos

1. Nefrolitíase e Distúrbios Metabólicos Paulo Carvalho Pimenta Figueiredo

2. Definição Cálculos renais são massas de cristais que se formam no interior do trato urinário e atingem tamanho suficiente para causar sintomas ou serem visíveis em estudos por imagem.

3. Importância • Alta incidência: 5% nos EUA. • 12% dos homens e 5% das mulheres desenvolverão cálculo no decorrer de suas vidas. • Risco de recorrência aumenta com a idade • Mais freqüente em caucasianos

4. Etiopatogênese • Ocorrem em todas as partes do sistema coletor • Um terço dos cálculos urinários com apenas um mineral • Oxalato de cálcio é o constituinte mais comum (65% do cálculos) • Hiper-saturação é indispensável • Urina supersaturada para determinado soluto

5. Etiopatogênese • Porque os cálculos são unilaterais na maior parte das vezes? • Porque não são eliminados quando pequenos? • Porque algumas pessoas têm cálculos grandes e outras têm cálculos pequenos?

6. Etiopatogênese Anatômicos Metabólicos Infecciosos Genéticos Epidemiológicos Dietéticos Alteração no equilíbrio Elementos promotores /inibidores da formação e agregação de cristais Cálculos

7. Etiopatogênese • Fatores Anatômicos: estase urinária • Metabólicos: hiper-secreção de cálcio, ácido úrico, fósforo, oxalato, cistina. Deficiência de fatores inibidores da cristalização : citrato, magnésio, nefrocalcina, glicosaminoglicanos.

8. Etiopatogênese Infecção Pseudomonas Klebsiella Proteus Toxinas Restos de membrana Alteração na musculatura lisa Urease Estase Núcleo de cristais Aumento do pH

9. Quadro Clínico • Achado casual (intra-renal ou vesical) • Cólica Nefrética Relacionada a cálculo na porção alta ou média do ureter, por distensão de víscera oca ou da cápsula renal por hidronefrose

10. Quadro Clínico • Polaciúria, hematúria, sensação de não esvaziamento vesical, desconforto em baixo ventre-relação com cálculos em porção terminal do ureter. • Passagem pela uretra é geralmente indolor

11. Quadro Clínico Apresentação inicial Dor abdominal e hematúria 42% Hematúria 22% Cólica nefrética clássica 14% Dor abdominal 12% Outros 10%

12. Exame Físico • Paciente irritado, fácies dolorosa, inquieto • Sinal de Giordano, associado também à hidronefrose retrograda.

13. Propedêutica no Paciente Agudo Avaliação laboratorial e de imagem • Exame de urina rotina • Gram de gota de urina não centrifugada • Urocultura/antibiograma • Rx simples de abdome • Ultra-sonografia renal e de vias urinarias

14. Propedêutica • Urografia excretora- não é feita como rotina na fase aguda. • Tomografia helicoidal não contrastada: padrão ouro para o diagnóstico.

15. Exames de Imagem

20. Tratamento do Paciente Agudo • AINES como primeira escolha (Diclofenaco sódico) • Escopolamina (Hioscina, Buscopan) • Opióides: morfina e meperidina • Antieméticos: metoclopramida (Plasil), dimenidrinato(Dramin)

21. Tratamento do Paciente Agudo Cuidados Geais Hidratação: logo após a comprovação de que o cálculo pode migrar e ser eliminado. Ingestão de 2-3L/24h Acompanhamento Exame de Urina rotina feito semanalmente Ultra-som repetido a cada 15 dias Orientar o paciente para que se observe a eliminação

22. Conduta Cirúrgica • 60 a 70% dos cálculos eliminados espontaneamente. • Indicações Cirúrgicas 1- Ureter proximal: >5mm ou <4mm associado a rim único, obstrução total, sintomatologia intratável, uro-sepse, deterioração da função renal, não progressão por período superior a 6 semanas. 2- Ureter distal: >7mm ou < 6 mm associado a rim único, obstrução total, sintomatologia intratável, uro-sepse, deterioração da função renal, não progressão por período superior a 6 semanas.

23. Opções terapêuticas • Litotripsia extracorpórea • Litotripsia endoscópica com US • Pielolitotomia Aberta • Nefrolitotomia Percutânea

25. Abordagem Após a Fase Aguda Medidas Gerais • Hidratação: 30ml/kg/dia • Dieta: grandes restrições alimentares são contra-indicadas. A ingestão de sal deve ser reduzida, com utilização de substitutos. Gorduras e açucares devem ser evitados. A eliminação de tomate, derivados do leite, chocolate e chás são crenças populares sem fundamento • Exercícios físicos recomendados com cuidado na reposição hídrica

26. Estudo Metabólico • Sedimentoscopia, dismorfismo eritrocitário, Gram de gota, urocultura. • Urina de 24 horas: Creatinina, cálcio, ácido úrico, citrato, fosfato, oxalato, magnésio e cistina qualitativa. • Urina de segunda micção matinal colhida em jejum: pH, relação cálcio/creatinina e ácido úrico. • Sangue venoso em jejum: Creatinina, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, ácido úrico, magnésio, paratormônio, sódio, cloro, potássio, uréia, gasometria e hemograma. • EPF • Us renal e de via urinárias, Rx simples de abdome

27. Diagnóstico Metabólico Hipercalciúria Idiopática Hipersecreção urinária de cálcio (>300mg/dia no sexo masculino ou 250mg/dia no sexo feminino) na ausência de estados hipercalcêmicos ou outra doença primária (hiperparatireoidismo). Representa a alteração metabólica primária em mais de 50% dos pacientes. • Tratamento Citrato de potássio por dois meses. Se a calciúria não estiver normal→hidroclorotiazida associada

28. Diagnóstico Metabólico Hiperuricosúria • Excreção Urinária de Ácido Úrico acima de 750 mg/dia • Supersaturação favorecida por aumento do pH urinário. • Menos de 5% são exclusivamente de ácido úrico Tratamento Citrato de potássio por dois meses Sem resposta (raramente)→Alopurinol

29. Diagnóstico Metabólico Hipocitratúria • Citrato urinário abaixo de 320 mg/dia • Pode ser conseqüente à acidose tubular distal, diarréia crônica, hipocalemia, ITU. • O citrato forma um sal solúvel com o cálcio e inibe sua cristalização Tratamento Citrato de potássio

30. Diagnóstico Metabólico Hiperoxalúria Oxalato urinário > 45mg/dia Usualmente conseqüente a desequilíbrio gastrintestinal (degradação realizada por bactérias reduzida). Raramente defeito genético primário. Tratamento Piridoxina Ortofosfato neutro Citrato de magnésio (magnésio forma complexo solúvel com oxalato

31. Diagnóstico Metabólico Cistinúria • Doença autossômica recessiva rara, caracterizada por reabsorção tubular dos aminoácidos dibásicos reduzida. • A solubilidade da cistina na urina com pH normal é muito baixa. Tratamento Citrato de potássio Vitamina C por via oral

32. Diagnóstico Metabólico Hipomagnesúria • Valores < 150mg/24h . O tratamento é feito com Citrato de magnésio 5 mEqa cada 12 horas Hiperfosfatúria Idiopática Conseqüente à perda renal pelo túbulo distal e redução dos níveis plasmáticos. Há estímulo à hidroxilação da vitamina D e consequente umento na absorção de cálcio. Valores decem ser maiores que 600mg/24h. Tratamento consiste em administração oral de ortofosfato neutro ou fosfato neutro

33. Referencias Bibliográficas • Penido MGMG. Litíase Urinária na Infância. Tratado de Pediatria 2007. 1289-1299 • Heilberg IP, Schor N. Renal stone disease:causes evaluation and medical treatment. Arq Bras Endocrinol Metab vol 50, n4 São Paulo Aug. 2006 • Heidenreich A, Desgradschamps F, Terrier F. Modern Approach of Diagnosis and Management of Acute Flank Pain: REview of All Image Modalities. European Urology, 2002, 41: 351-362 • Miller NL, Lingeman JE. Management of Kidney Stones. BMJ 2007; 334:468-472