Diogo Pedroso - Agosto / 2010 www.paulomargotto.com.br

1. Hospital Regional da Asa Sul – HRAS Doenças Infecciosas e Parasitárias - DIP Diogo Pedroso - Agosto / 2010 www.paulomargotto.com.br

2. Doença da arranhadura do gato - DAG

3. Etiologia • Bactérias / Vírus / Clamídia • Obscura – 1980 • Bacilos pleomórficos argilofílicos • Linfonodo acometido • Sítio de inoculação cutânea • Conjuntiva de pacientes

4. Etiologia - Bartonella • Bartonella henselae • agente causal primário • Bartonella claridgeiae • Bartonella quintana • Formas mais graves • Angiomatose bacilar • Bacteremia prolongada • Doença ocular

5. Etiologia - Bartonella • Bacilos gram negativos • Capacidade de aderir / invadir – eritrócitos dos felinos e humanos • Proliferar – cls endoteliais • Angioproliferativas - imunodeprimidos

6. Epidemiologia • Universal • Sazonal • Outono / inverno (60%) • Relacionada com ciclo reprodutivos dos felinos • Aumento do número de filhotes desmamados

7. Epidemiologia • Todas as raças • Pessoas menores de 21 anos (80%) • Ligeira predominância sexo masculino • Imunocompetentes • Soroprevalência • População mineira – 13% • Rio de janeiro em HIV + 40%

8. Epidemiologia • Gatos domésticos – reservatório • Exposição gatos • Arranhadura (83%) • Lambedura • Simples contato (90%) • Angiomatose bacilar • Exposição gatos • Pulgas

9. Epidemiologia • Cão – eventualmente >> reservatórios Bartonella spp. • Gato – jovens >> fonte primária de infecção • Filhotes de gatos com pulgas • Arranhadura / Mordedura – filhote de gato • Variáveis fortemente associadas a DAG

10. Epidemiologia • Gatos jovens < 12 meses – 15x • Arranhadura por gatos jovens – 28X • Filhotes de gatos infestados por pulgas – 29X • Pulgas de felinos – Ctenocephalidesfelis • Família – Pulcidae • Vetor infecções entre felinos • Microabrasões cutâneas – saliva/fezes

11. Epidemiologia • Veterinários e tratadores de animais • Grupo de maior risco • 25 a 30% - teste intradérmico positivo • Infecção prévia

12. Manifestações Clínicas • Lesão de inoculação • Adenomegalia • Doença disseminada • Infecção hepática / baço • Infecção sistema nervoso central • Acometimento ocular

13. Quadro Clínico 3 a 50 dias • Aumento dos • linfonodos regionais • Contato com gato 3 a 10 dias • Vesícula / Pápula Permanece por semanas (8 a 20 semanas) • Crostas

14. Quadro Clínico 3 a 50 dias • Aumento dos • linfonodos regionais • Contato com gato 3 a 10 dias • Vesícula / Pápula • Geralmente únicos Permanece por semanas (8 a 20 semanas) 2 a 3 meses • Resolução espontânea • Crostas

15. Lesão de inoculação

16. Lesão de Inoculação • Braço / mão – 50% • Perna – 30% • Tronco e pescoço – 10% • Lesão conjuntival – 10%

17. Lesão de inoculação

18. Manifestações cutâneas • Incomuns • Eritema multiforme • Eritema nodoso • Púrpura trombocitopênica

19. Adenomegalia • Única (85%) • Axilar • Cervical • Supraclavicular • Submandibular • Inguinal • Epitroclear • Doloroso / Firme / 1 a 10 cm • Móvel / Fibroelástico • Não aderido aos planos profundos

20. Adenomegalia • Raramente acomete – mais de um linfonodo • Duração – 2 a 3 meses • Anos - casos excepcionais • Supuração 15%

24. Manifestações oculares • Síndrome Oculoglandular de Parinaud • Neuroretinite • Papilite • Neurite óptica • Retinocoroidite focal

25. Síndrome OculoglandularParinaud • 1 a 2%- forma atípica mais freqüente (2-8%) • Conjuntivite unilateral • Granulomaconjuntival • Linfonodo pré-auricular • Mínima hiperemiaconjuntival • Sem secreção purulenta • Não pruriginosa • Indolor

26. Neuroretinite • 1 a 2% dos casos • Diminuição da acuidade visual • Edema nervo óptico • Exsudato macular • Geralmente unilateral • Febre • Mal-estar

28. Manifestações Neurológicas • Encefalopatia (mais comum) • Mielite transversa • Radiculites • Ataxia Cerebelar

29. Manifestações Neurológicas • Encefalopatia • Confusão mental • Desorientação • Progressão para coma – 1 a 6 semanas após início do quadro de linfadenopatia • Convulsões • Sinais focais

30. Manifestações Neurológicas • Encefalopatia • CT de crânio – normal (maioria dos pacientes) • Pleocitose – mononuclear (<50 cell/mm3) – 20 – 30% • Alteração no eletroencefalograma

31. Diagnóstico Diferencial • 786 adenopatias • 50% - agente infeccioso identificado • B. henselae – 31% • Micobacteriose – 7% • Doenças malignas – 6% • Diagnóstico indeterminado – 45%

32. Diagnóstico • Preenchimento de 3 de 4 critérios abaixo: • História epidemiológica • Teste intradérmico positivo • Padrão histológico de linfonodo e outro material • Exclusão clínica e etiológica de outras causas de adenomegalia regional • VERONESI, 2010

33. Diagnóstico • Preenchimento de 3 de 4 critérios abaixo: • História epidemiológica • Sorologia negativas para outras causas de adenomegalias; pus estéril de aspirado de linfonodo; PCR positiva e/ou lesão hepática ou esplênica na CT • Sorologia positiva - >1:64 • Biópsia – inflamação granulomatosa ou coloração da prata positiva • Up To Date

34. Diagnóstico • Alguns especialistas afirmam que a sorologia positiva geralmente é adequada para o diagnóstico • Atípicos – biopsia

35. Teste intadérmico • Inexistências de antígenos padronizados • Possibilidade de transmissão de outros patógenos • Positivo – 36% dos casos • Não aprovado pelo FDA

36. Sorologias • IFI / Imunoenzimáticos • Ag específicos • Imunofluorescência • S 88% / E 97% • EIA • S 85% / E 98-99% • IgG < 1:64 – sugere não ter tido a doença • IgG 1:64 – 1:256 – repetir teste em 10 a 14 dias • IgG > 1:256 – sugere infecção recente ou ativa

37. PCR (Polymerasechainreaction) • Diferenciação entre as espécies • Sensibilidade 43 – 76%

38. Diagnóstico Histopatológico • Biopsia • Hiperplasia linfoide • Proliferação arteriolar • Hiperplasia de células reticulares • Espessamento das paredes ateriolares • Granulomas inespecíficos • Cultura – coloração por prata

39. Tratamento • Na maioria dos casos • Não recomendada • Não altera evolução clínica dos quadros típicos • Acompanhar até involução • Se adenomegalia grande, com sinais de flutuação – punção com agulha grossa

40. Tratamento - Linfadenites • Prospectivo, randomizado, placebo-controlado • 29 pacientes imunocompetentes • Adultos e crianças • Azitromicina for 5 dias • 7 / 14 pacientes – tratados • Redução do volume do linfonodo em >80% durante 30 dias de follow-up • Bass, JW, Freitas, BC, Freitas, AD. Prospective randomized double-blind placebo-controlled evaluation of azithromycin for treatment of cat-scratch disease. Pediatr Infect Dis J 1998; 17:447.

41. Tratamento - Linfadenites • Série de casos • 4 pacientes • 3 crianças • Azitromicina oral por 5 a 10 dias • 50% redução do tamanho do linfonodo no D5 e resolução completa no D14 • Chia, JK, Nakata, MM, Lami, JL, et al. Azithromycin for the treatment of cat-scratch disease. Clin Infect Dis 1998; 26:193.

42. Tratamento - Linfadenites • Série não-randomizada • 5 pacientes adultos • Linfadenite dolorosa • Ciprofloxacina oral • Redução rápida do quadro clínico • Holley, HP. Successful treatment of cat-scratch disease with ciprofloxacin. JAMA 1991; 265:1563

43. Tratamento - Linfadenites • Muitos especialistas – não recomendam tratar nos casos leves-moderados • Recomendação • Azitromicina – curso de 5 dias • Intolerantes à azitromicina • Cursos de 7 a 10 dias

44. Tratamento - Linfadenites • Cursos de 7 a 10 dias • Claritromicina (15 a 20 mg/kg/dia 12/12 hs < 45,5kg // 500 mg 12/12 hs > 45,5 kg) • Rifampicina (10 mg/kg/dose 12/12 hsmax 600mg/dia) • Bactrim (40 mg/kg/dia 12/12 hs) • Ciprofloxacina (>17 anos – 500mg 12/12 hs)

45. Tratamento - Hepatoesplenomegalia • Rifampicina >> monodroga – 10 14 dias • Rápido desenvolvimento de resitência • Rifampicina + Gentamicina (4,5 – 6 mg/kg/dia 8/8 horas) • Tempo de tratamento – 10 – 14 dias • Rifampicina + Azitromicina

46. Tratamento – NeurorretinitesDoença Neurológica • Terapia ideal – desconhecida • Adultos • Doxiciclina (100 mg 12/12 hs) + Rifampicina • Duração de tratamento – 4 a 6 semanas (ocular) 10 a 14 dias (neurológico) • Crianças < 8 anos • Rifampicina (20 mg/kg/dia 12/12 hs – max 600mg) + • Azitromicina ou Bactrim

47. Tratamento • Eficácia das drogas • Rifampicina • Azitromicina • Ciprofloxacina • Bactrim

48. Tratamento • Corticosteróides • Febre prolongada • Pericardite • Retinite • Abscessos hepáticos e esplênicos • Encefalopatia

49. Prognóstico • Excelente • Resolução complete em alguns meses • Imunidade duradoura

50. Angiomatose bacilar • Stoler e cols - 1983 com a epidemia HIV • Pacientes com doença avançada – nódulos subcutâneos disseminados • Agente inicialmente – organismo rickettsia-like, • Rochalimaea quintana