การ ประชุมนำเสนอผลงานพัฒนา คุณภาพ “ CQI /Best Practice/new service/Innovation ”

1. Palliative Care มยุรี ทับทิม พยาบาลวิชาชีพ ชำนาญการ งานห้องผู้ป่วยหนัก อายุรกรรม การประชุมนำเสนอผลงานพัฒนาคุณภาพ “CQI /Best Practice/new service/Innovation ” โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช ประจำปี 2555

2. Palliative Care บริบทของงานผู้ป่วยหนัก อายุรกรรม งานผู้ป่วยหนัก อายุรกรรม เป็นหน่วยงานที่ให้บริการผู้ป่วยที่มีภาวะวิกฤตทางด้านอายุรกรรม สูติกรรม และเด็กในภาวะวิกฤต รับผู้ป่วยจำนวน 8 เตียง รับผู้ป่วย STEMI ที่ให้ยา Streptokinase ทุกราย มีห้องแยก 1 ห้อง มีระบบการจัดการรับผู้ป่วยที่เป็นกลุ่มเสี่ยงในการติดเชื้อ ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำ มีการให้บริการที่รวดเร็ว ถูกต้อง ปลอดภัย ตามมาตรฐานวิชาชีพ ผู้ให้และรับบริการพึงพอใจ เพื่อให้บรรลุเป้าหมายของหน่วยงาน คือ บริการที่มีคุณภาพและผู้ป่วยปลอดภัย

3. Palliative Care บริบทของงานผู้ป่วยหนัก อายุรกรรม ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการดูแลจากบุคลากรที่มีความรู้ความสามารถในการดูแลผู้ป่วยภาวะวิกฤตและมีความชำนาญในการใช้เครื่องมือทางการแพทย์ บุคลากรพยาบาลประกอบด้วย - พยาบาลวิชาชีพ 18 คน - ปริญญาโทบริหารการพยาบาล 2 คน - APN 1 คน - พยาบาลวิชาชีพที่ผ่านการอบรมเฉพาะทางผู้ป่วยวิกฤต 8 คน - พนักผู้ช่วยเหลือคนไข้ 2 คน - พนักงานทำความสะอาด 4 คน

4. Palliative Care บริบทของงานผู้ป่วยหนัก อายุรกรรม จากสถิติปี 2554 อัตราการครองเตียง 105.3 % ผู้ป่วยรับบริการจำนวน 459 คน สถิติผู้ป่วย 5 อันดับโรค คือ Acute MI , Pneumonia , Sepsis, CHF , COPD ตามลำดับ อัตราการเสียชีวิต ร้อยละ 28-30 การเสียชีวิตของผู้ป่วย นำมาซึ่งการเศร้าโศกเสียใจของสมาชิกครอบครัวเป็นอย่างยิ่ง และเป็นความเสี่ยงต่อความไม่พึงพอใจและจะนำมาซึ่งการฟ้องร้องได้ งานด้านการพยาบาลผู้ป่วยหนัก จึงไม่ได้ให้การดูแลรักษาให้ผู้ป่วยหายจากโรคเท่านั้น การดูแลแบบประคับประคองเป็นสิ่งสำคัญที่ต้องปฏิบัติควบคู่กันไปเสมอ

5. Palliative Care ค่านิยมในการทำงาน งานผู้ป่วยหนัก อายุรกรรม ทำงานด้วยใจงานได้ผล คนเป็นสุข

6. Palliative Care กระบวนการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองการเข้าถึงบริการใน ไอ.ซี.ยู ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บป่วยระยะเฉียบพลัน มีอาการเปลี่ยนแปลงและเข้าสู่ภาวะวิกฤต จำเป็นต้องบริหารจัดการให้ได้รับการดูแลในไอ.ซี.ยู อย่างรวดเร็ว เพื่อให้ได้รับการดูแลจากทีมสุขภาพที่มีความเชี่ยวชาญ อยู่ในสิ่งแวดล้อม และเครื่องมือที่เหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยและได้รับบริการที่มีคุณภาพ

7. Palliative Care กระบวนการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองการเข้าถึงบริการใน ไอ.ซี.ยู ค่านิยมในการทำงาน งานผู้ป่วยหนัก อายุรกรรม การบริหารจัดการช่วงการเปลี่ยนผ่านการดูแลระหว่างภาวะเฉียบพลันและวิกฤตมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อป้องกันผู้ป่วยวิกฤตเข้าถึงการบริการที่ห้อง ไอ.ซี.ยู ช้าเกินไป หรือเจ็บป่วยรุนแรงมากเกินกว่าที่จะให้การช่วยเหลือให้อวัยวะต่าง ๆ ให้ฟื้นดีขึ้นได้ ในทางตรงข้ามการรักษาไม่ได้สำเร็จด้วยการฟื้นหายของโรคทั้งหมด บางครั้งแม้ผู้ป่วยมีสภาพสิ้นหวัง การประคับประคองการเยียวยา ทั้งร่างกาย จิตใจ จิตวิญญาณ และจิตสังคม ยิ่งต้องดำเนินต่อไปมากกว่าการรักษาทางกาย ในบางครั้งกฎระเบียบในการรับผู้ป่วยจึงต้องมีการยืดหยุ่นตามความเหมาะสม ตามแต่สถานการณ์นั้นๆ

8. Palliative Care การประเมินผู้ป่วย ระยะสุดท้ายของชีวิต (end of life) เกิดขึ้นเมื่อมีสามกรณีต่อไปนี้ครบถ้วน (1) ผู้ป่วยเป็นโรคหรือสภาวะที่รุนแรงถึงอาจเสียชีวิตได้ทุกเมื่อ (2) ไม่มีวิธีรักษาใดที่จะยืดอายุให้ยืนยาวออกไปโดยมีชีวิตที่มีคุณภาพด้วย (length of quality life) อีกต่อไป (3) ผู้ป่วย (หรือผู้แทนโดยชอบของผู้ป่วย) ได้รับทราบความรุนแรงของสถานการณ์แล้ว

9. Palliative Care การวางแผนการดูแล บุคคลากรทางการแพทย์จำนวนไม่น้อยอาจรู้สึกลำบากใจในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย หรือผู้ป่วยใกล้ตาย เนื่องจากภาวะใกล้ตายของผู้ป่วยอาจกระตุ้นความวิตกกังวลเกี่ยวกับความตายของตัวผู้รักษาเอง หรืออาจรู้สึกล้มเหลวที่ไม่สามารถช่วยเหลือผู้ป่วยได้ หรือมองไม่ออกว่าจะช่วยเหลือผู้ป่วยในระยะนี้ได้อย่างไร ทำให้รู้สึกท้อแท้ หรืออึดอัดใจ และพยายามหลีกเลี่ยงการเผชิญกับปัญหา โดยให้เวลากับผู้ป่วยน้อยลง หรือหลีกเลี่ยงที่จะพูดคุยกับผู้ป่วย

10. Palliative Care การประเมินผู้ป่วย ระยะสุดท้ายของชีวิต (end of life) เกิดขึ้นเมื่อมีสามกรณีต่อไปนี้ครบถ้วน (1) ผู้ป่วยเป็นโรคหรือสภาวะที่รุนแรงถึงอาจเสียชีวิตได้ทุกเมื่อ (2) ไม่มีวิธีรักษาใดที่จะยืดอายุให้ยืนยาวออกไปโดยมีชีวิตที่มีคุณภาพด้วย (length of quality life) อีกต่อไป (3) ผู้ป่วย (หรือผู้แทนโดยชอบของผู้ป่วย) ได้รับทราบความรุนแรงของสถานการณ์แล้ว

11. Palliative Care การประเมินผู้ป่วย ปัญหาเหล่านี้ส่วนหนึ่งเกิดจากการขาดการให้การศึกษาเกี่ยวกับการสื่อสารกับผู้ป่วย และการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในสถาบันทางการแพทย์และสาธารณสุขโดยทั่วไป และอีกส่วนหนึ่งเกิดจากการที่การแพทย์ในปัจจุบันเน้นการรักษาให้หายจากโรค ทำให้รู้สึกล้มเหลวเมื่อไม่สามารถรักษาผู้ป่วยให้หายได้ และมองข้ามความสำคัญของการให้การดูแลและการช่วยเหลือผู้ป่วยและครอบครัวในด้านต่างๆ ซึ่งยังสามารถทำได้อีกมากไป

12. Palliative Care การประเมินผู้ป่วย จุดสำคัญในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายจึงอยู่ที่ การทำความเข้าใจและเอาชนะความรู้สึกอึดอัดใจของตนเอง โดยมองให้เห็นถึงสิ่งที่เราสามารถช่วยเหลือผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้ หากสังเกตดูตามความเป็นจริง จะพบว่าในฐานะบุคลากร ทางการแพทย์นั้น เราสามารถให้การรักษาผู้ป่วยได้เพียงส่วนหนึ่งเท่านั้น สิ่งที่ทำได้มากกว่าคือการช่วยบรรเทาอาการ แต่ในบางครั้งแม้แต่การบรรเทาอาการเราก็ยังไม่สามารถทำได้ สิ่งเดียวที่เราสามารถทำได้เสมอ และเป็นสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการมากก็ คือ การให้การดูแลเอาใจใส่และความห่วงใย (cure sometimes, comfort often, care always).

13. Palliative Care แนวทางการให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายต้องสนใจปัญหาต่างๆของผู้ป่วยทั้งทางกาย ทางจิตใจ และปัญหาทางสังคมและเศรษฐกิจ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถปรับตัวกับการเจ็บป่วย และใช้ชีวิตที่เหลืออยู่ได้อย่างมีคุณภาพที่สุด

14. Palliative Care แนวทางการให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 1. ปัญหาทางกาย - ให้การรักษาเพื่อบรรเทาอาการต่างๆที่ทำให้ผู้ป่วยทรมาน เช่น อาการเจ็บปวด หายใจลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลียให้ได้มากที่สุด โดยเฉพาะเรื่องความเจ็บ ปวด ควรให้ยาควบคุมอาการปวดอย่างเต็มที่ - ให้การรักษาอาการทางจิตเวช ในกรณีต่างๆ เช่น มีอาการเศร้าในขั้นรุนแรง มีความคิดอยากฆ่าตัวตายอย่างจริงจัง มีพฤติกรรมก้าวร้าววุ่นวายหรือสับสน ซึ่งมักเกิดจาก acute delirium

15. Palliative Care แนวทางการให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 2. ด้านจิตใจ - ให้เวลาในการดูแลผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ ทำให้ผู้ป่วยไม่รู้สึกว่าตนถูกทอดทิ้ง - ให้เวลาพูดคุย สนับสนุนให้ผู้ป่วยได้มีโอกาสซักถามถึงสิ่งต่างๆที่สงสัย เกี่ยวกับการ เจ็บป่วย และได้พูดถึงความคิด ความรู้สึกต่างๆโดยไม่ยัดเยียด และสังเกตจากความ ต้องการของผู้ป่วยในขณะนั้น - ผู้ป่วยบางคนอาจต้องการพูดเรื่องเกี่ยวกับความตายของตน แต่บางรายก็อาจไม่อยาก พูด ควรประเมินและพิจารณาตามความต้องการของผู้ป่วยแต่ละราย - ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยว่าแม้จะไม่สามารถรักษาโรคให้หายได้ ผู้ป่วยก็จะได้รับการ ดูแลอย่างดีที่สุด และผู้รักษาจะพยายามควบคุมอาการต่างๆ อย่างเต็มที่

16. Palliative Care แนวทางการให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 3. ด้านสังคมเศรษฐกิจ - จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในบรรยากาศที่สงบ อบอุ่น มีคนที่ผูกพันเช่น ญาติสนิท คอยดูแล ถ้าไม่มีญาติหรือคนใกล้ชิด ก็ควรจัดให้มีผู้ดูแลประจำ ที่ให้การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อ เนื่อง และสม่ำเสมอได้ - ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถสะสางเรื่องต่างๆให้เรียบร้อยก่อนจะจากไป ทั้งด้านการเงิน การงาน และเรื่องส่วนตัวอื่นๆ ตามความต้องการของผู้ป่วยแต่ละคน - คำนึงถึงปัญหาทางด้านการเงิน และภาระการใช้จ่าย ที่ผู้ป่วยและครอบครัว จะต้องแบกรับ

17. Palliative Care การให้ข้อมูลและการเสริมพลังการบอกความจริงกับผู้ป่วย การบอกความจริงเกี่ยวกับการวินิจฉัยและการพยากรณ์โรคกับผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคร้ายแรง และผู้ป่วยระยะสุดท้าย เป็นอีกปัญหาหนึ่งที่บุคลากรทางการแพทย์รู้สึกอึดอัดใจ เนื่องจากเกรงว่าจะก่อให้เกิดผลเสีย เช่นทำให้ผู้ป่วยเสียกำลังใจ แต่การไม่บอกความจริงกับผู้ป่วยก็ทำให้ผู้ป่วยขาดความเข้าใจเกี่ยวกับปัญหาของตนเอง และไม่สามารถร่วมตัดสินใจเกี่ยวกับการรักษา หรือจัดการกับปัญหาของตนเองตามความเหมาะสมและความต้องการของตนได้

18. Palliative Care การให้ข้อมูลและการเสริมพลังการบอกความจริงกับผู้ป่วย แนวทางการให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 1. ให้ข้อมูลกับผู้ป่วยตั้งแต่เริ่มต้นการตรวจรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยมีเวลาในการรับรู้ และปรับตัวกับข้อเท็จจริงที่ได้รับ 2. ประเมินว่าผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของตนมากน้อยเพียงใด โดยอาจถามผู้ป่วยว่า คิดว่าตนป่วยเป็นอะไร เป็นมากน้อยเพียงใด 3. ประเมินว่าผู้ป่วยต้องการข้อมูลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของตนมากน้อยเพียงใด โดยสังเกตจากการพูดคุย และปฏิกิริยาของผู้ป่วยต่อข้อมูลที่ได้รับ

19. Palliative Care แนวทางการบอกความจริง เกี่ยวกับโรคร้ายแรงแก่ผู้ป่วย แนวทางการให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 4. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการวินิจฉัยและแผนการรักษากับผู้ป่วย ตามที่ประเมินว่าเหมาะสม โดยเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถาม และพร้อมที่จะให้ข้อมูลมากขึ้นหากผู้ป่วยต้องการ เช่น ถามย้ำว่า ผู้ป่วยเข้าใจสิ่งที่เราบอกอย่างไร และอยากรู้อะไรเพิ่มเติมจากนั้นหรือไม่ 5. แสดงความเห็นใจและเข้าใจปฏิกิริยาทางจิตใจ ต่อการทราบข่าวร้ายของผู้ป่วย และญาติ โดยพูดสะท้อนความรู้สึกของผู้ป่วยและญาติ และช่วยให้ผู้ป่วยและญาติ สามารถแสดงความรู้สึกต่างๆ ออกมาได้อย่างเต็มที่ 6. ให้ความหวังและความมั่นใจ ว่าจะให้การดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยอย่างเต็มที่ต่อไป โดยย้ำถึงสิ่งที่สามารถทำได้ ตามที่เป็นจริง เช่น การรักษา การควบคุมอาการ

20. Palliative Care การดูแลต่อเนื่อง แนวทางการให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 1. สร้างแกนนำเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง จัดประชุมเชิงปฏิบัติการการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองเพื่อให้ความรู้และประสบการณ์กับพยาบาล ทั้งในโรงพยาบาล และชุมชน 2. จัดทำคู่มือหลายรูปแบบในการใช้ดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง 3. วางแผนตั้งธนาคารอุปกรณ์ในการใช้ดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคองโดยบริการให้ยืมโดยการรับบริจาค 4. สร้างเครือข่าย และ อาสาสมัครจากชุมชน ที่หลากหลาย

21. Palliative Care ผลลัพธ์ทางด้านคลินิกตามตัวชี้วัด แนวทางการให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย - ไม่มีข้อร้องเรียนในเรื่องพฤติกรรมบริการ - คะแนนความพึงพอใจ ปี 2554 = 91% ปี 2555 = 89%

22. Palliative Care ปัจจัยแห่งความสำเร็จ ( Key Success Factor ) แนวทางการให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ด้านผู้มีส่วนเกี่ยวข้องภายนอกองค์กร (External Perspective) เชื่อมโยงกับเครือข่ายในชุมชนและ เวชกรรมสังคม ผู้นำศาสนา ด้านองค์ประกอบภายในองค์กร (Internal Perspective)สร้างเครือข่ายภายใน โรงพยาบาล ประสานความร่วมมือ กับสหสาขาวิชาชีพ ชมรมจริยธรรม แพทย์ทางเลือก ด้านนวัตกรรม (Innovation Perspective)เรียนรู้และพัฒนาการใหม่ๆ เผยแพร่การแสดงเจตจำนงไม่ทำการรักษา บันทึก Living will (พินัยกรรมชีวิต) ด้านการเงิน (Financial  Perspective) ลดค่าใช้จ่ายจากการรักษาที่ไม่จำเป็น ลดระยะเวลานอนโรงพยาบาล

23. Palliative Care การบริหารจัดการที่ดีเลิศ (LERT) แนวทางการให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย การบริหารจัดการที่ดีเลิศ (LERT) มีอะไรบ้างเช่น ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบประคับประคองมีความสุขสงบแม้ในระยะสุดท้ายของชีวิต ญาติได้มีโอกาสบอกลา มีโอกาสขออโหสิกรรม และอโหสิกรรมให้ผู้ป่วย ญาติได้ตอบสนองความต้องการให้ผู้ป่วยและตนเองได้มีโอกาสปลดเปลื้องสิ่งค้างคาใจ ญาติเกิดความภาคภูมิใจที่ได้กระทำสิ่งทั้งหลายให้กับผู้ป่วยแม้ในช่วงวิกฤตของการพลัดพราก ผู้ปฏิบัติมีความปิติที่ได้ทำสิ่งที่สำคัญให้กับผู้ป่วยใกล้ตาย ภูมิใจที่ได้ช่วยให้การตายเป็นการตายที่สวยงามแห่งจิตวิญญาณของทุกคน

24. Palliative Care แผนพัฒนาต่อไป แนวทางการให้การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย 1. นำแบบประเมินระดับผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง PPS 2. นำพินัยกรรมชีวิตมาเผยแพร่ให้บุคลากร ผู้ป่วยและญาติได้รับทราบ 3. เผยแพร่ความรู้ทางด้านกฎหมายที่เกี่ยวกับโดยนักกฎหมาย 4. ส่งเสริมการดูแลผู้ป่วยวาระสุดท้ายให้ได้รับการดูแลแบบองค์รวมที่บ้านด้วยความอบอุ่นท่ามกลางลูกหลาน และสิ่งแวดล้อมที่คุ้นเคยอย่างเป็นสุข ภายใต้กฎหมาย มาตรา 12

25. ข้อเสนอแนะ Palliative Care ICU….MED

26. ขอบคุณค่ะ ที่มาร่วมกันพัฒนางานให้เป็นผล และ คนทำงานก็จะเป็นสุขคะ Palliative Care ICU….MED