PERKEMBANGAN TERKINI tatalaksana hiperbilirubinemia pada bayi BARU LAHIR

1. RinawatiRohsiswatmo DivisiNeonatologi FKUI-RSCM PERKEMBANGAN TERKINI tatalaksana hiperbilirubinemia pada bayi BARU LAHIR

2. Definisi • Hiperbilirubinemia Bilirubin serum total (BST) ≥ 5 mg/dL ( 86 µmol/L) • EnsefalopatiBilirubinAkut Manifestasiakutdaritoksisitasbilirubin, terlihatpadaminggu-minggupertamakehidupan • Kernikterus Sekuelklinistoksisitasbilirubin yang kronik & permanen Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316. Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborn. Am Fam Physic 2002; 65:599-606.

3. PermasalahanKuningPadaBayiCukupBulan • Sekitar 60% bayi baru lahir yang sehat dengan usia gestasi ≥ 35 minggu dapat menjadi kuning (jaundice) • Sebagian besar jaundice adalah jinak • Oleh karena potensi toksik dari bilirubin Semua bayi baru lahir harus dipantau untuk mendeteksi kemungkinan menjadi hiperbilirubinemia berat Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316 Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborne. Am Fam Physic 2002; 65:599-606.

4. PermasalahanKuningPadaBayiCukupBulan…(sambungan) • ↓ Frekuensi hiperbilirubinemia berat & ensefalopati bilirubin • Minimalkan hal-hal yang tidak diharapkan, seperti: • ↑ kecemasan • ↓ aktivitas menyusu • Terapi yang tidak perlu • Biaya yang berlebihan Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316 Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborne. Am Fam Physic 2002; 65:599-606.

5. PermasalahanKuningPadaBayiKurangBulan • Sekitar 80% bayi kurang bulan mengalami jaundice pada minggu pertama kehidupan • Semakin muda usia gestasi: • Usia eritrosit lebih singkat • Kemampuan hepar (uptake & konjugasi dalam hati) belum optimal

6. PermasalahanKuningPadaBayiKurangBulan… (sambungan) • Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang sampai dengan 2 minggu • Awitanterjadilebihdini • Puncaklebihlambat • Kadar puncaklebihtinggi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Paket Pelatihan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK): Asuhan Neonatal Esensial. 2008

7. FaktorRisikoHiperbilirubinemiaBerat(PadaBayiUsiaGestasi ≥ 35 Minggu) Faktor Risiko Mayor • Sebelum pulang BST berada di area risiko tinggi (grafik) • Jaundice terlihat dalam 24 jam pertama kehidupan • Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang (+), penyakit hemolitik (mis: defisiensi G6PD) • Usia gestasi 35-36 minggu • Saudara kandung dengan riwayat fototerapi • Sefalhematom atau memar yang signifikan • ASI eksklusif, terutama bila perawatan tidak baik & penurunan BB sangat banyak

8. GrafikRisiko

9. FaktorRisikoHiperbilirubinemiaBerat(PadaBayiUsiaGestasi ≥ 35 Minggu) Faktor Risiko Minor • Sebelum pulang nilai BST berada di level menengah • Usia gestasi 37-38 minggu • Jaundice terlihat sebelum bayi dipulangkan • Saudara kandung dengan riwayat jaundice • Bayi makrosom dari ibu diabetik • Usia ibu ≥ 25 tahun • Jenis kelamin laki-laki

10. GrafikRisiko

11. PedomanTerapiSinarPadaBayiUsiaGestasi ≥ 35 Minggu • Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi • Faktor risiko : penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi signifikan, instabilitas suhu, sepsis, asidosis atau albumin < 3.0 gr/dL (jika diukur) • Untuk neonatus 35-37 minggu dengan kondisi sehat : intervensi dapat mengacu pada garis di sekitar risiko sedang. • Terapi sinar konvensional/standar dapat dilakukan di Rumah Sakit atau di rumah bila kadar BST 2-3 mg/dL dibawah garis cut off point (35-50 mmol/L). Terapi sinar di rumah tidak dianjurkan pada bayi yang mempunyai faktor risiko.

12. PedomanTerapiSinarPadaBayiUsiaGestasi… (sambungan) • Penggunaan fototerapi intensif: Bila nilai BST sudah melampaui cut off point untuk fototerapi pada setiap kategori.

13. APAKAH FOTOTERAPI INTENSIF ? • Radiasi dalam spektrum biru-hijau (panjang gelombang antara 430-490 nm), setidaknya 30 µW/cm2 per nm (diukur pada kulit bayi secara langsung di bawah pertengahan unit fototerapi) & diarahkan ke permukaan kulit bayi seluas-luasnya • Pengukuran harus dilakukan dengan radiometer spesifik dari manufaktur unit fototerapi tersebut Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

14. EFEK SUMBER CAHAYA DAN JARAK DARI SUMBER CAHAYA TERHADAP BAYI DALAM RADIASI SPEKTRAL RATA-RATA • The phototherapy unit was fitted with eight 24-in flouresecent tubes • Indicates special blue, General Electric 20-W F20T12/BB tube • Blue, General Electric 20-W F20T12/B blue tubes • Daylight blue, 4 General Electric 20-W F20T12/B blue tubes & 4 Sylvania 20-W F20T12/D daylight tubes • Daylight, Sylvania 20-W F20T12/D daylight tube

15. LEBIH LANJUT TENTANG FOTOTERAPI • Bila kadar BST mencapai / melebihi garis transfusi tukar, sisi-sisi dari bassinet, inkubator, atau penghangat harus dilapisi dengan kertas aluminium atau linen warna putih hal ini akan ↑ luas permukaan Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

16. BERAPA PENURUNAN BILIRUBIN YANG DIHARAPKAN BILA MENGGUNAKAN FOTOTERAPI INTENSIF ? • Kadar bilirubin ↓ setidaknya 0.5–1 mg/dL per jam dalam 4–8 jam pertama • Kadar bilirubin ↓ 30-40 µmol/L dalam 24 jam (dibandingkan ↓ kadar bilirubin 6-20 µmol/L dengan fototerapi standar) Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

17. FOTOTERAPI INTERMITEN VS KONTINYU • Bilakadarbilirubinmencapaizonatransfusitukar fototerapiharusdiberikansecarakontinyusampaiterjadipenurunan BST yang diharapkanatausampaidilakukantransfusitukar. • Fototerapidapatdiinterupsi/distopsesaatpadasaatpemberianminumataupemeriksaanfisis yang singkat; tidakadabuktiilmiah yang menyatakanefektivitasfototerapiintermiten. Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

18. PEDOMAN TRANSFUSI TUKAR PADA BAYI USIA GESTASI ≥ 35 MINGGU • Transfusi tukar segera direkomendasikan jika neonatus menunjukkan tanda ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, kejang, retrocollis, opistotonus, demam, high pitch cry) atau bila kadar BST ≥5 mg/dl (85 µmol/L) dari garis yang ditentukan • Ukur serum albumin dan hitung perbandingan bilirubin/albumin • Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi

19. KAPAN FOTOTERAPI HARUS DIHENTIKAN ? • Tidak ada standar pasti untuk menghentikan fototerapi. • Fototerapi dapat dihentikan bila kadar BST sudah berada di bawah nilai cut off point dari setiap kategori. Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

20. KAPAN FOTOTERAPI HARUS DIHENTIKAN ?... (sambungan) • Untuk bayi yang dirawat di RS pertama kali setelah lahir (umumnya dengan kadar BST ≥ 18 mg/dL or 308 µmol/L) Fototerapidapatdihentikanbilakadar BST turunsampaidibawah 13-14 mg/dL (239 µmol/L) Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

21. KAPAN FOTOTERAPI HARUS DIHENTIKAN ?... (sambungan) • Untuk bayi dengan penyakit hemolitik atau dengan keadaan lain yang difototerapi di usia dini dan dipulangkan sebelum bayi berusia 3-4 hari: • Untukbayi yang dirawatdi RS untukkedua kali denganhiperbilirubinemiadankemudiandipulangkan Direkomendasikanuntukpemeriksaanulangbilirubin 24 jam setelahdipulangkan. Kekambuhan yang signifikanjarangterjadi. Pemeriksaanulangbilirubin berdasarkanindikasiklinis. Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

22. PAPARAN SINAR MATAHARI • Sinar matahari memberikan radiasi yang cukup pada gelombang 425-475 nm sebagai fototerapi. • Hindari keterpaparan sinar matahari secara langsung, terutama kondisi bayi telanjang, terhadap kemungkinan kulit terbakar. Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

23. PEDOMAN TRANSFUSI TUKAR PADA BAYI USIA GESTASI ≥ 35 MINGGU • Faktor risiko: • Penyakit hemolitik isoimun • Defisiensi G6PD • Asfiksia (Apgar 5 menit ≤ 3) • Tanda-tanda SSP (seperti letargi yang signifikan) • Instabilitas temperatur • Sepsis • Asidosis (pH < 7.20 selama lebih dari 1 jam) Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316 Maisels MJ. Jaundice.In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG eds: Neonatology: Pathophysiology and Management of The Newborn. 1999; 765-819 Treatment of Hyperbilirubinemia. Available at : www.yalepediatrics.org. May 2007

24. RASIO BILIRUBIN : ALBUMIN • Komponentoksikbilirubindipercayaberadadalamfraksibebas (tidakterikat) dantidakterkonjugasi (indirek) • Pengukuran albumin serum memungkinkanpengukurankapasitaspotensialpengikatanbilirubin • Rasiobilirubin total : albumin dapatdigunakansebagaipedomantambahanuntukmenentukanapakahterdapatindikasitransfusitukar Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316 Maisels MJ. Jaundice.In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG eds: Neonatology: Pathophysiology and Management of The Newborn. 1999; 765-819 Treatment of Hyperbilirubinemia. Available at : www.yalepediatrics.org. May 2007

25. RASIO BILIRUBIN : ALBUMIN Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316 Maisels MJ. Jaundice.In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG eds: Neonatology: Pathophysiology and Management of The Newborn. 1999; 765-819 Treatment of Hyperbilirubinemia. Available at : www.yalepediatrics.org. May 2007

29. SPESIFIKASI ALAT FOTOTERAPI FREQUENCY 50 Hz BLUE LIGHT 5 LAMPS PHILIPS 20-W: 130.000 IDR, 1000 HOURS • GEA FREQUENCY 50 Hz BLUE LIGHT 4 LAMPS TOSHIBA 20-W: 170.000 IDR, 1000 HOURS • TESENA FREQUENCY 50 Hz BLUE LIGHT 4 LAMPS PHILIPS 20-W: 130.000 IDR, 1000 HOURS • YONGDON FREQUENCY 50 Hz BLUE LIGHT 4 LAMPS PHILIPS 20-W: 130.000 IDR, 1000 HOURS • AIR-SHIELD

30. TATALAKSANA JAUNDICEPADA BAYI KURANG BULAN Fototerapi 1 mg/dL = 17.1 μmol/L The Royal Women’s Hospital Neonatal Services: Clinician’s Handbook.February 2009

31. TATALAKSANA JAUNDICEPADA BAYI KURANG BULAN Transfusi Tukar 1 mg/dL = 17.1 μmol/L The Royal Women’s Hospital Neonatal Services: Clinician’s Handbook.February 2009

32. KESIMPULAN • Fototerapi : aman • Komplikasi signifikan  jarang • Fototerapi di rumah sakit memisahkan bayi dari ibunya dan penutup mata bayi tidak disukai orang tua

33. TERIMA KASIH