Tipos de lesiones – Tejidos blandos

1. Tipos de lesiones – Tejidos blandos Felix Bonnaire, Dresden, Germany Jesse Jupiter, Boston, USA

2. Objetivos - Comprender la importancia de los tejidos blandos - Oponerse a la infección - facilitando la curación - promoviendo la recuperación de la función - Comprender las clasificaciones de las lesiones de los tejidos blandos mas utilizadas - Comprender la etiología, el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartimental

3. “ … el hueso es una planta, con sus raíces en los tejidos blandos, y cuando se rompen sus conexiones vasculares, se requieren, no las técnicas de un carpintero, sino la comprensión de un jardinero para el cuidado del paciente”. Girdlestone

4. - Caída casual en la calle 1 - Lesión de ski 3–5 - Arma de fuego de alta velocidad 20 - Parachoques de un coche 1,000 Fuerzas cinéticas y energía disipada (ratio)

5. Espectro de energía - Cuanto mayor sea la energía disipada al producirse la fractura, más graves serán las lesiones asociadas de los tejidos blandos. - El tipo de fractura es una buena guía para saber la magnitud de la energía aplicada.

6. Mecanismo de las fracturas diafisarias - Torsión (ski) - Flexión (indirecto) - Compresión (caída de altura) - Contusión (traumatismo directo: parachoques) - Combinaciones

7. Tipos de fractura de baja energía

8. Tipos de fractura de energía moderada

9. Tipos de fractura de alta energía

10. Hueso: - Arteria intramedular 33% - Tejidos blandos, vascularización perióstica 66% ¿Porqué es la lesión de los tejidos blandos crítica para la curación ósea? Perfusión ósea de la diáfisis

11. - Sin, o no significativa, lesión de tejidos blandos - Fractura simple - Mecanismo indirecto Clasificación de las lesiones cerradas Tscherne y Oestern 1982 C 0

12. Clasificación de las fracturas cerradasTscherne y Oestern C I - Contusión de los tejidos blandos - Tipo de fractura normalmente simple

13. Clasificación de las lesiones cerradas - Erosión profunda - Contusión - localizada - Traumatismo tangencial - Posible síndrome compartimental - Fractura compleja (a 2 niveles) - Mecanismo directo C II Tscherne, Oestern 1982

14. Clasificación de las lesiones cerradas • Erosión profunda • Contaminación • Contusión - difusa • Traumatismo tangencial • Signos de síndrome compartimental • Fractura compleja • Mecanismo directo C III Tscherne, Oestern 1982

15. Lesiones cerradas C III - Fractura cerrada, luxación pélvica izquierda - Traumatismo directo - Contusión ++ - Contaminación ++ - Despegamiento - Signos de síndrome compartimental

16. - Erosión profunda - Contaminación - Contusión - Traumatismo tangencial - Despegamiento - Signos de síndrome compartimental - Fractura compleja - Mecanismo directo - Lesión vascular con reconstrucción Clasificación de las lesiones cerradas C IV

17. Clasificación de las fracturas abiertas Gustilo Grado I Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida < 1cm Grado II Mayor energía, laceración > 1cm sin colgajos / mínimo aplastamiento y contaminación, ligera conminución Grado IIIA Alta energía, adecuado cubrimiento del hueso con tejidos blandos a pesar de laceraciones y colgajos, conminución, fractura segmentaria Grado IIIB Alta energía, despegamientos extensos de los tejidos blandos, inadecuado cubrimiento del hueso, contaminación masiva Grado IIIC Lesión vascular que requiere reparación Gustilo 1982/84

18. - Fractura simple - Piel abierta por puntura de un fragmento de dentro a fuera - Sin o con poca contaminación - Sin o con ligera contusión Clasificación de las fracturas abiertas Grado I Tscherne, Oestern 1982

19. - Fractura multifragmentaria - Traumatismo directo - Herida profunda - Contaminación + - Contusión + - Síndrome compartimental inminente Clasificación de las fracturas abiertas Abierta Grade II o Gustilo Grado II/IIIA Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984

20. - Fractura multifragmentaria - Traumatismo directo - Herida profunda - Contaminación + - Contusión + - Síndrome compartimental inminente Clasificación de las fracturas abiertas Abierta Grade II o Grado IIA-IIIA Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984

21. Clasificación de las fracturas abiertas - Defecto óseo, conminución - Traumatismo directo - Contusión ++ - Contaminación ++ - Despegamiento - Falta de periostio - Signos de síndrome compartimental Abierta Grado III o Grado IIIB Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984

22. - Defecto óseo, conminución - Traumatismo directo - Contusión +++ - Contaminación +++ - Despegamiento ++ - Falta de periostio ++ - Signos de síndrome compartimental - Lesión vascular Clasificación de las fracturas abiertas Abierta Grade IV o Grado IIIC Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984

23. Clasificación de las fracturas abiertas Abierta Grado V amputación (sub-) o total: - Lesión vascular - Isquemia completa - < ¼ de circunferencia de tejidos blandos Abierta Grado V Tscherne, Oestern 1982

24. Tegumentos cerrados IC (Integuments Closed) IC1 = Sin lesión de la piel IC2 = Contusión sin erosión de la piel IC3 = Despegamiento local IC4 = Desguantado IC5 = Necrosis causada por contusión profunda Clasificación AO Rüedi, Border, Hanson, Tscherne

25. Tegumentos abiertos IO (Integuments Open) IO1 = Piel perforada desde dentro IO2 = Perforación de la piel desde fuera < 5 cm. IO3 = Despegamiento local, contusión > 5 cm. IO4 = Pérdida de piel, contusión profunda IO5 = Desguantado abierto Clasificación AO Rüedi, Border, Hanson, Tscherne

26. Lesión neurovascular NV NV1 = Sin lesión NV2 = Lesión nervio aislado NV3 = Lesión vascular local NV4 = Lesión neurovascular combinada NV5 = Amputación sub-total o total Clasificación AO - Fracturas abiertas Rüedi, Border, Hanson, Tscherne

27. Lesiones de Músculo o Tendón MT MT1 = Sin lesión MT2 = Aislada (un compartimiento) MT3 = Dos o más compartimientos MT4 = Pérdida de masas musculares, tendón MT5 = Síndrome compartimental Clasificación AO - Fracturas abiertas Rüedi, Border, Hanson, Tscherne

28. - Mantener la perfusión de los tejidos - Prevenir la necrosis - Evitar la infección Lesiones de tejidos blandos - objetivos del tratamiento

29. - Aumento de volumen del compartimiento - Aumento de presión > presión arteriolar - Hipoxia - Necrosis muscular - Presión crítica (Pdiastólica- Pcompartimiento) < 30 mm Hg - Disminución de la diferencia arterio-venosa - Puede producirse la reperfusión (AMP o hipoxantina) Síndrome compartimental - fisiopatología

30. - Dolor permanente insoportable - Que no mejora con los analgésicos - Inflamación del compartimiento - Dolor al estiramiento pasivo de los músculos - ¿Déficit sensorial? - Pulsos siempre palpables El diagnóstico del síndrome comartimental es clínic

31. Medidas de la presión del compartimiento - La medida crítica es la diferencia entre la presión del compartimiento y la presión diastólica del paciente - Invalorable en in pacientes inconscientes o anestesiados - La tendencia es más útil que una lectura única - NO es un sustituto del diagnóstico clínico

32. - Quitar todo vendaje que comprima - Dejar la extremidad horizontal - Dermatofasciotomía > 30mm Hg - Externa periperonéa - Bilateral - Abrir los cuatro compartimientos Tratamiento del síndrome compartimental

33. - Color - Contractilidad - Consistencia - Sangrado capilar Evaluación de la viabilidad muscular

34. - Recordar siempre: - la energía de producción de la fractura - el mecanismo de la misma - los tejidos blandos - Clasificar la lesión - Considerar la posibilidad de síndrome compartimental - Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso - La toma de decisiones es más importante que la habilidad quirúrgica Conclusión