Institucionalização da Avaliação da Atenção Básica: a Experiência do Estado da Bahia Rosana Aquino

1. Universidade Federal da Bahia - Instituto de Saúde Coletiva Programa Integrado de Formação e Avaliação na Atenção Básica - GRAB Governo do Estado da BahiaSecretaria de Saúde do Estado da Bahia Institucionalização da Avaliação da Atenção Básica: a Experiência do Estado da Bahia Rosana Aquino Painel: A Institucionalização da Avaliação no Âmbito do SUS no Brasil VIII Congresso da ABRASCO Rio de Janeiro, 2006

2. Objetivo • institucionalização das ações de M&A da atenção básica no Estado da Bahia - cooperação técnica SESAB – ISC/UFBA, apoiada pelo Ministério da Saúde (PROESF); • resultados preliminares alcançados; • limites e potencialidades;

3. Passos iniciais

4. Plano de Fortalecimento das Ações de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica • Agenda Estadual de Saúde • Plano Operativo • Instrumentos: • Sistema de Informação da Atenção Básica; • Programação da Atenção Básica; • Pacto de indicadores da Atenção Básica e Cadernos do Pacto • Certificação das equipes de saúde da família.

5. Construção da proposta • Seleção dos compromissos e objetivos da Agenda Estadual segundo critérios: • Relacionar-se com programas e projetos de intervenção estruturados; • Envolver a ação de mais de uma estrutura organizacional da SESAB; • Dispor de propostas ou ações de M&A da atenção básica. • Formulação das perguntas de M&A.

6. Compromissos e objetivos da Agenda Estadual Compromisso I: Redução da mortalidade infantil e materna • Reduzir a mortalidade infantil Compromisso II: Controle de doenças e agravos prioritários • Reduzir a mortalidade por Tuberculose Pulmonar Compromisso III: Reorientação do modelo assistencial, ampliando o acesso e a qualidade das ações e serviços Compromisso IV: Melhoria da capacidade de gestão, implementando a descentralização • Qualificar a atenção básica e expandir o PSF; • Melhorar a capacidade de gestão, implementando a descentralização Compromisso V: Implementação da política de gestão do trabalho na SESAB e de desenvolvimento do trabalhador do setor saúde Compromisso VI – Fortalecimento do Controle Social do SUS.

8. Proposta Metodológica de Monitoramento e Avaliação da Atenção Básica

9. Parte I: Monitoramento da Atenção Básica Parte II: Avaliação da Atenção Básica - estudos avaliativos vinculados às prioridades definidas pela equipe da SESAB.

10. Monitoramento da Atenção Básica • Pacto dos Indicadores da Atenção Básica, • Monitoramento do Saúde Bahia, • Monitoramento do PROESF.

11. Avaliação da Atenção Básica • Avaliação de intervenções prioritárias para redução da mortalidade infantil; • Avaliação das ações de controle da tuberculose; • Avaliação da qualificação da atenção básica.

12. Curso de Atualização em Avaliação de Sistemas de Saúde

13. Módulos • Avaliação de sistemas e serviços de saúde; • Epidemiologia em Serviços de saúde; • Fundamentos de planejamento para avaliação. • Carga horária total = 184 horas (104 horas teórico-prático e 80 horas atividades de supervisão).

14. Principal produto • Estudos de avaliabilidade da proposta metodológica • “Avaliabilidade” - exame sistemático e preliminar de um programa, em sua teoria e em sua prática. Essa estratégia não somente nos mostra se o programa pode ser avaliado, mas também se a avaliação é capaz de contribuir para melhorar o desempenho do mesmo.

15. Etapas: • Clarificar os objetivos da intervenção; • Desenvolver o modelo lógico; • Fluxograma causal do problema (causas imediatas, secundárias e terciárias): • Modelo da intervenção (objetivos, atividades e os resultados imediatos, intermediários e finais esperados). • Explorar a implementação da intervenção; • Realizar recomendações: • identificação de áreas críticas para melhoria do programa; • identificação dos componentes que podem ser avaliados; • identificação das questões de avaliação factíveis e úteis.

16. Objetivo Geral Objetivo Específico Operações Ações Desenvolver ações de qualidade na promoção, prevenção e assistência à saúde de gestantes e recém-nascidos, garantindo ampliação do acesso e regulação desta ação no âmbito do SUS Implementar a assistência ao pré-natal de qualidade, com ampliação do acesso contribuindo para a redução da morbi-mortalidade materna e neonatal Assistência as gestantes cadastradas nas redes municipais com, no mínimo, 6 consultas pré-natal e 1 puerperal - Garantir realização de, mínimo 6 consultas, sendo 1 no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro - Garantir realização de uma consulta de puerpério,até 45 dias após nascimento - Aplicação de vacina antitetânica de acordo com esquema Promoção da saúde Realizar atividades educativas Garantir o acesso das gestantes aos serviços de referência para a média complexidade, de acordo com o risco gestacional Promoção da captação precoce das gestantes Realizar primeira consulta pré-natal até o quarto mês de gestação, de preferência no 1o trimestre Realização dos exames laboratoriais mínimos para um pré-natal de qualidade - Garantir realização de exames ABO-Rh, VDRL, Urina de rotina, HB/Ht - Ofertar anti-HIV (acima de 50 mil hab) Incrementar a qualidade da capacidade instalada da assistência obstétrica e neonatal Classificação de risco gestacional das gestantes cadastradas Classificar o risco na 1a consulta e/ou nas subseqüentes Promoção do acesso à unidade de referência ambulatorial e/ou hospitalar gestação de alto risco Garantir às gestantes classificadas como de risco atendimento na unidade de referência para gestação de auto-risco (ambulatorial e/ou hospitalar) Modelo lógico da intervenção

17. Operacionalização da proposta metodológica de Monitoramento e Avaliação

18. Monitoramento da Atenção Básica:Objetivos • Geral: • Avaliar sistematicamente o alcance das metas estabelecidas para indicadores municipais e estaduais selecionados. • Específicos: • Analisar a evolução temporal dos indicadores selecionados. • Analisar o alcance das metas em relação a cada indicador selecionado. • Analisar o alcance das metas em relação ao conjunto de indicadores selecionados.

20. FLUXO DO MONITORAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA N Í VEL CENTRAL COLETA DOS DADOS ANÁLISE DOS INDICADORES N Í VEL REG I ONAL DIVULGAÇÃO IDENTIFICAÇÃO DE SITUAÇÕES CRÍTICAS REALIZAÇÃO DE VISITAS TÉCNICAS IMPLANTAÇÃO DE ESTRATÉGIAS DE ADEQUAÇÃO EMISSAÕ DE RELATÓRIOS DE RESULTADOS DE INTERVENÇÕES Fluxo do monitoramento

21. Infra-estrutura nível central

22. Avaliação da Qualificação da Atenção Básica baseada no Programa de Certificação Objetivos do programa de certificação(Decreto nº 9034 de 1/jul/2004) • Verificar o estágio atual de funcionamento do PSF nos municípios considerando os componentes de gestão da estratégia e as condições mínimas de funcionamento nas unidades de saúde da família; • Contribuir com o aumento da capacidade da SESAB em apoiar, acompanhar e avaliar o desenvolvimento das iniciativas de melhoria da qualidade da Atenção Básica junto aos municípios.

23. DIMENSÃO Processo de Supervisão GESTÃO COMPONENTE PONTUAÇÃO 7 Estrutura para o PSF ESF 39,7 Consolidação do Modelo da Atenção 44,1 Atenção à Saúde 10,5 Componentes e dimensões

24. Etapas • Monitoramento da execução do programa de certificação – municípios visitados / solicitantes • Monitoramento da cobertura do programa de certificação – municípios solicitantes/ elegíveis (< 100.000 hab. e cobertura do PSF > a 70%) • Avaliação do desempenho das ESF • A: 75% ou mais dos padrões propostos • B: 50% a 75% • NC: < 50% • NA: não avaliadas • Avaliação dos componentes, dimensões e subdimensões insatisfatórios na avaliação das equipes não certificadas

25. Avaliação do impacto da cobertura do pré-natal na mortalidade infantil no Estado da Bahia: objetivos • Geral: • Avaliar as ações de atenção pré-natal no Estado da Bahia e seu impacto sobre o coeficiente de mortalidade infantil neonatal precoce no período de 1999 à 2004. • Específicos: • Descrever a cobertura da atenção pré-natal dos municípios do Estado da Bahia por macro-regiões; • Orientar a definição de intervenções e investimentos estaduais e municipais para melhoria das ações e serviços de atenção pré-natal; • Subsidiar a Coordenação de Saúde da Mulher e a Área Técnica da Saúde da Criança da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia na construção de diretrizes de políticas estaduais.

26. Monitoramento e avaliação das ações de controle à Tuberculose no Estado da Bahia: objetivos • Monitorar a incidência e a mortalidade da tuberculose para o Estado, Salvador, Regionais, municípios do Proesf e do Saúde Bahia • Monitorar os indicadores de resultado (percentual de cura, abandono, recidivas e sem informação) trimestralmente; • Estimar a cobertura do PCT no Estado, regionais e municípios; • Estimar a cobertura da estratégia DOTS no Estado no Estado, regionais e municípios.

27. Considerações finais

28. Delimitação do objeto da avaliação • dificuldade dos grupos na identificação de intervenções que realmente estavam sendo conduzidas; • pré-avaliação permitiu clarificar melhor as intervenções, as diferentes concepções sobre as mesmas pelos atores e as lacunas para avaliação, sendo complementares para melhoria da proposta metodológica.

29. Garantia da estrutura para o desenvolvimento da avaliação • insuficiência de recursos materiais x clareza das necessidades • qualificação da equipe técnica; • sobrecarga de trabalho dos profissionais envolvidos.

30. Desenvolvimento das práticas de avaliação • Envolvimento de equipes técnicas de diversas coordenações e diretorias da SES x distintos interesses e rotinas de trabalho levando a dispersão no percurso; • Baixa qualidade dos dados e gestão dos sistemas de informação; • Tempos distintos da universidade e serviço: • processo de capacitaçao (apropriaçao de conhecimento, habilidades e valores); • Implementação das práticas de avaliação nos serviços; • tempo contratual do cumprimentos de prazos e metas.