Desórdenes Respiratorios en la Sala de Emergencia

1. Desórdenes Respiratoriosen la Sala de Emergencia Salvador E. Villanueva, MD, FACEP Departamento de Medicina de Emergencia Universidad de Puerto Rico

2. Objetivos: • Clasificación de los pacientes con dificultad respiratoria. • Descripción de los desórdenes respiratorios más comunes en pacientes: • Pediátricos • Adultos • Tratamiento y disposición.

3. Anatomia de la vía aérea.

4. Signos de dificultad respiratoria: • Tos persistente. • Taquipnea. • Aleteo nasal. • Retracciones intercostales. • Posición de trípode. • Sibilancias ó estridor. • Cianosis. • Estado mental alterado. • Hipoxia por saturometría. • Paciente que no puede hablar.

5. Clasificación de los pacientes: • Signos vitales, incluyendo temperatura. • Saturación. • Peak Flow: • Volumen en una expiración forzada. • Medido en L/min. • El paciente debe tener su tabla de PF y saber su PF base.

6. Peak Flow Meter

7. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: • Catarro común. • Sinusitis: • Congetión nasal. • Descarga nasal amarilla-verde y post-nasal. • Fiebre y/o dolor de cabeza. • Tos persistente, peor en la noche. • Tx. • Amoxil, Augmentin, Biaxin, etc. • Decongestionantes.

8. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: • Cuerpo extraño: • Sólo se verán en radiografía aquellos objetos metálicos, vegetales y plásticos gruesos. • Efecto de válvula en el bronquio. • El pulmón afectado estará hiper-aereado. • Si no sale el objeto del pulmón se admite para broncoscopía.

9. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: • Croup: • Infección del virus Parainfluenza. • Mas común de 6 meses a 3 años. • Tos de “perro” y estridor. • Tratamiento: • Aire humidificado en un cuarto tranquilo. • Vaponefrina 0.5 ml en 3 ml de salina nebulizada. • Decadrón 0.6 mg/kg IM. • Anti-tusivos y esteroides orales para la casa.

10. Croup:

11. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: • Absceso retro-faríngeo: • Edad: 6 meses a 3 años • Síntomas: • Fiebre súbita y dolor de garganta. • El paciente se reúsa a comer • Estridor y salivación. • Posición de trípode. • No presenta tos persistente como croup. • Apariencia tóxica. • Tx: • Antibioticos • Incisión y drenaje si fuese necesario.

12. Absceso retro-faríngeo: • Radiografía lateral de cuello.

13. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: • Epiglotitis: • Condición amenazante a la vida. • Usualmente de 2 a 7 años de edad. • Más común en niños no vacunados. • Incidencia ha disminuído. • Síntomas: • Fiebre súbita, dolor de garganta, estridor y salivación. • Posición de trípode. • No presenta tos persistente como croup. • Apariencia tóxica. • Causada por: • Haemophilus influenzae y S. pneumoniae.

14. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: • Tratamiento de Epiglotitis: • Dejar al paciente tranquilo con los padres. • No realizar venopunción a menos que sea necesario. • Oxígeno humidificado indirecto. • Consulta inmediata al pediatra y anestesiólogo para manejo de vía aérea. • Sedación con Versed ó Ketamina. • Zinacef 100 mg/kg/d div. q 6 hrs. • Labs: CBC, BMP, B/C, U/A • Radiografía de cuello. • Admisión a PICU.

15. Epiglotitis:

16. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: • Bronquiolitis / Asma bronquial: • Más común de 2-6 meses y hasta 2 años. • Causado por RSV en la mayoría de los casos. • Inflamación bronquial con obstrucción a los alveolos y bronquiolos. • Causa hipoxia alveolar. • Oximetría de pulso baja. • Síntomas: • Taquipnea, sibilancias, retracciones, aleteo nasal.

17. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: • Tratamiento de Bronquiolitis: • Broncodilatadores: • Albuterol 0.25-0.50 ml. en 3 ml. de salina nebulizada. • Xopenex prediluído. • Esteroides: • PO igual de efectivos que IV. • Prelone ó Solumedrol 2 mg/kg de “loading” • CXR: “Air trapping” • Labs: CBC, BMP, ABG’s. • IVF’s. • Ribavirin para pacientes prematuros ó complicados con bronquiolitis. • Admisión si no hay mejoría.

18. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: • Pulmonía: • La etiología más común es viral, luego bacteriana y varía por edades. • Los pacientes pueden presentar fiebre, dificultad respiratoria, pobre ingesta de alimentos e hipoactividad. • Signos de dificultad respiratoria.

19. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Pediátricos: • Pulmonía: • Tratamiento: • IVF’s • Oxígeno por máscara o “hood” • CBC, B/C, BMP, U/A, ABG’s. • CXR AP y lateral. • Albuterol si es necesario. • Neonatos: • Ampicillin 100mg-200mg/kg/d • Gentamicin 2.5mg/kg/d • > 2 meses: • Zinacef 100 mg/kg/d div. q 6 hrs. • Erythro ó Zithromax si es alérgico a PCN.

20. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Adultos: • Bronquitis: • Síntomas catarrales, tos productiva con esputo de color oscuro y/o fiebre. • No demuestra dificultad respiratoria. • No está hipóxico ni con taquipnea. • CXR normal ó con “peri-bronchial cuffing” • TX: • Guaifenesín-DM 10 ml. q 4 hrs. • Antibióticos Erythro, Zythromax, Augmentin, Tequin, etc. • Albuterol?

21. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Adultos: • Pulmonía: • Fiebre, hipoxia, taquipnea, sibilancias, roncos pulmonares, tos productiva, signos de dificultad respiratoria. • Más común en envejecientes, alcohólicos, malnutridos, diabéticos, cardíacos, e inmunosuprimidos. • S. pneumoniae, H. Influenzae y M. catarrhalis son los organismos predominantes.

22. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Adultos: • Pulmonía: • Labs: CBC, BMP, ABG’s, B/C. • CXR PA and lateral. • Oxígeno ajustado a los gases arteriales. • Albuterol 0.5 ml. en 3 ml. de salina nebulizado.

23. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Adultos: • Antibióticos para pulmonía: • CAP: • Rocephin 1 g IV qd + Erythro 500 mg IV q 6 h. ó • Tequin 400 mg qd. • Nosocomial: • Penicilina Anti-pseudomónica +/- gentamicina ó • Vanco y Fluoroquinolona. • HIV (PCP): • Septra • Erythromycin • Esteroides para casos moderados a severos. • Aspiración: Fluoroquinolone and Clindamycin.

24. Pulmonía:

25. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Adultos: • Asma bronquial: • Inflamacion y edema de los bronquios y alveolos causando obstrucción e impedimento a la oxigenación. • Causas genéticas, ambientales, alérgicas y de reactividad bronquial. • Se clasifica de leve a severa según el peak flow. • Leve: PF> 50% de PF base del paciente. • Moderada: 20%<PF<50% de PF base del paciente. • Severa: PF<20% de PF base del paciente • Status Asthmaticus: • Paciente que lleva aproximadamente 30 minutos o más en tratamiento y no mejora ó empeora.

26. Desórdenes Respiratorios más comunes en Pacientes Adultos: • Tratamieto de asma bronquial: • Albuterol 0.5 ml en 3 ml de salina nebulizado q 20 min X 3 luego q 1-2 hrs. • Atrovent 1 vial como diluyente del albuterol. • Brethine 0.25 ml SQ • Epinephrine (1:1,000) 0.3 ml SQ • Solumedrol 2 mg/kg IV/IM stat, luego 1mg/kg q 6 hrs. ó Prednisone PO en las mismas dosis. • Sulfato de magnesio 2 g IV ( relaja el músculo liso bronquial) • Si no mejora el paciente ó deteriora preparar para entubación ( RSI) • Si el paciente se entuba debe estar a un volumen tidal bajo 8-9 cc/kg. y con I/E ratio de 1/2. • Admisión a MICU o ward si esta estable. • De alta si PF es >60% de PF base del paciente.