EVALUAREA PRIMAR Ä‚ A COPILULUI CU STARE CRITICÄ‚ Dr. N.NISTOR Clinica I pediatrie UMF IaÅŸi

1. EVALUAREA PRIMARĂ A COPILULUI CU STARE CRITICĂ Dr. N.NISTOR Clinica I pediatrie UMF Iaşi

2. STARE CRITICĂ • stare clinică care poate duce la oprirea respiraţiei şi/ sau cordului sau la complicaţii neurologice severe (fără referire la o afecţiune bine precizată)(Tan GH-1998) • pacient care necesită atenţie imediată şi tratament pentru a corecta o stare fiziologică instabilă sau iminentă de deces (Wheeler DS- 2004)

3. PÂNĂ LA PROBA CONTRARIE, ORICE COPIL CARE SE PREZINTĂ ÎN URGENŢĂ TREBUIE CONSIDERAT ÎN STARE CRITICĂ !! • Este necesar a fi cunoscute şi tratate precoce situaţiile care pot conduce la stop cardiac, ţinând cont că faţă de adult la care bolile cardiace ocupă primul loc, la copil prima cauză de stop cardiac este reprezentată de afecţiunile respiratorii ( Leclerc F. et al-2008)

4. Aspectul Copilului Respiraţie Circulaţie TRIUNGHIUL DE EVALUARE PEDIATRICĂ • COMPONENTE

5. ASPECTUL COPILULUI-TRUC MNEMOTEHNIC TICLS( Dieckmann RA-2006)

6. Respiraţie CĂI AERIENE • permeabile şi pot necesită fi menţinute pipă orofaringiană spontan ? sau IOT ?

7. Respiraţie • FRECVENŢA RESPIRATORIE EFICACITATEA • EFORTUL RESPIRAŢIEI RESPIRATOR

8. FRECVENŢA RESPIRATORIE DV= VC x FR • POLIPNEEA • BRADIPNEA • FR trebuie bine monitorizată: O SCĂDERE BRUTALĂ A FR POATE PRECEDE CU PUŢIN TIMP STOPUL CARDIAC( Leclerc F- 2008)

9. EFORTUL RESPIRATOR TIRAJUL intercostal şi subcostal, supra şi substernal→intensitatea DR •sugar →complianţă > a toracelui •copil > 5 ani→ semnificaţie gravă( Landry S-2009) GEAMĂT arată o afecţiune pulm. severă careafectează spaţiul alveolar (Pn, Az, EPA) UTILIZAREA MUSC. ACCESORII este de asemeni proporţ. cu imp DR BĂTĂILE ARIPILOR NAZALE:mai ales la sugari RESPIRAŢIA PARADOXALĂ:expans. abd.şi retracţia toracelui în inspir→puţin eficace ZGOMOTELE RESPIRATORII •Stridorul •Expirul prelungit→wheezing. Imp. lor nu este legată de severitatea afecţ. respiratorii

10. ZGOMOTELE RESPIRATORII-INTERPRETARE(Dieckmann RA-2006)

11. EFICACITATEA RESPIRAŢIEI • APRECIEREA INTRĂRII AERULUI • ascultaţia toracică : torace silenţios→ f.grav !! • observarea expansiunilor toracice (sau abdominale la sugar) • PULSOXIMETRIA • EFECTUL RESPIRAŢIEI INADECVATE ASUPRA ALTOR ORGANE ŞI SISTEME: •ALURA VENTRICULARĂ • CULOAREA TEGUMENTELOR •STAREA DE CONŞTIENŢĂ

12. EFECTUL RESPIRAŢIEI INADECVATE ASUPRA ALTOR ORGANE ŞI SISTEME ALURA VENTRICULARĂ • la sugari mai > şi copii răspunsul iniţial la hipoxemie → TAHICARDIA dar hipoxemia prelungită este cea mai frecventă cauză de BRADICARDIE (la n.n şi sugarii mici hipoxemia poate induce de la început bradicardie ) CULOAREA TEGUMENTELOR • expresia hipoxemiei la nivelul pielii→ PALOAREA • CIANOZA de cauză respiratorie apare tardiv preterminal → imp. pulsoximetriei • Cianoza centrală la un copil cu DR are mai frecvent o cauză cardiacă şi în acest caz nu este ameliorată de oxigenoterapie STAREA DE CONŞTIENŢĂ • copilul cu hipoxie sau hipercapnee poate fi agitat sau somnolent uneori e doar “schimbat”

13. EVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORII • Frecvenţa cardiacă (FC) • Tahicardia → modul de răspuns cel mai obişnuit al copilului la stresul de diverse cauze: febră, anxietate, hipoxie, hipercapnie, durere sau hipovolemie. FC trebuie evaluată ţinând cont de vârstă . • Dacă prin creşterea FC nu se obţine o perfuzie satisfăcătoare, hipoxia tisulară care se gravează şi acidoza ,preced bradicardia şi stopul cardiac care este iminent. • Rar, bradicardia constituie prima modalitate de răspuns la hipoxie ( excepţie n.n şi sugarul mic)(Leclerc F-2008).

14. EVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORII (2) Tensiunea arterială (TA) • Pentru menţinerea perfuziei organelor, intervin mecanismele compensatorii la nivel cardiac (tahicardie şi creşterea contractilităţi miocardice) şi la nivel vascular (vasoconstricţie sistemică prin activarea căilor simpatice şi reglarea mecanismelor endocrine) (Landry S-2009). • Dacă aceste mecanisme suntdepăşite, apare hipoTA, pacientul aflându-se în stare de şoc decompensat . • Evaluarea TA trebuie să ţină cont de vârstă

15. EVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORII (3) • Volumul pulsului • Deoarece tahicardia este puţin specifică iar hipoTA este tardivă, trebuie căutate alte criterii ptr. a stabili un dg. precoce. • Volumul de ejecţie sistolică (VES) poate fi evaluat prin palparea pulsului la nivelul vaselor mari: dacă VES diminuă, amplitudinea pulsului este mai slabă. • Amplitudinea pulsului periferic (branhial, radial, tibial) diminuă mai precoce decât pulsul central încât compararea între ele este utilă. Pulsul periferic poate fi diminuat prin vasoconstricţie (febră, frig, frică), în timp ce diminuarea pulsului central este semn ce anunţă iminenţa stopului cardiac .

16. EVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORII (4) • Presarcina • Evaluarea sa permite diferenţierea şocului cardiogenic de alte tipuri de şoc. • Normal venele jugulare sunt greu vizibile iar ficatul este palpabil la maxim 2-3 cm sub rebordul costal . • În caz de presarcină prea crescută, venele jugulare devin turgescente şi apare hepatomegalie; de asemenea se pot asculta raluri caracteristice edemului pulmonar (Dieckmann RA-2006).

17. EVALUAREA STĂRII CARDIOCIRCULATORII (5) • Perfuzia periferică Rezistenţa vasculară sistemică poate fi evaluată prin măsurarea: • TRC • a TA diastolice • şi a temperaturii cutanate . Date recente arată că măsurarea TRC nu are aceeaşi semnificaţie ca intensitatea pulsului iar valoarea sa predictivă este slabă (Leonard PA -2004).

18. EVALUAREA NEUROLOGICĂ PRIMARĂ Se face numai după evaluarea şi corectarea tulburărilor: • A (căi respiratorii) • B(respiraţie) • C(circulaţie) • Afectarea respiraţiei şi circulaţiei poate influienţa activitatea SNC , dar şi invers ( ex. ECA, meningita, status epilepticus )

19. EVALUAREASTĂRII DE CONŞTIENŢĂ • Hipoperfuzia cerebrală, în funcţie de durata şi importanţa hipoxemiei, antrenează simptome neurologice mergând de la confuzie sau iritabilitate la comă severă cu convulsii. Pentru evaluarea stării de conştienţă se foloseşte cunoscutul scor Glasgow şi cel de evaluare rapidă AVPU

20. STAREA DE CONŞTIENŢĂ- scorul AVPU(modificat după Leclerc -2008)

21. POSTURA • Copilul în comă prezintă de obicei HIPOTONIE • HIPERTONIA este semn de suferinţă cerebrală majoră: • rigiditate de decerebrare (braţele şi mb.inf. în extensie) •rigiditate de decorticare ( braţele şi mb. inf. în flexie)

22. PUPILELE • Multe afecţiuni /toxice pot influienţa dimensiunea şi reactivitatea pupilară. Trebuie căutate •midriaza •mioza •inegalitatea •areactivitatea

23. EFECTELE ASUPRA ALTOR APARATE ŞI SISTEME • EFECTE ASUPRA RESPIRAŢIEI : HIC poate determina diverse tipuri de respiraţie mergând de la hiperventilaţie la respiraţie Cheyne- Stokes şi apnee • EFECTE ASUPRA CIRCULAŢIEI :apariţia HTA şi bradicardiei în cadrul HIC severe datorită compresiei bulbului de către amigdalele cerebeloase care herniază prin foramen magnum stadiu preterminal

24. PRIORITĂŢILE EVALUĂRII PRIMARE INIŢIALE COPILUL ESTE STABIL? COPILUL ESTE INSTABIL? •începerea investigaţiilor şi tratamentul specific •reevaluare frecventă •detresă respiratorie ∙insuficienţă respiratorie ∙ şoc compensat ∙ şoc decompensat ∙ insuf. cardiopulmonară : şoc asociat cu insuficienţă respir.