Syndromes coronaires aigus sans sus décalage du ST

1. Syndromes coronaires aigus sans sus décalage du ST Cas clinique

2. Homme 60 ansReçu à 10 h aux urgences cardiologiques pour douleur thoracique • Quels sont les éléments principaux de votre interrogatoire et de votre examen physique? • Quels examens para cliniques prescrivez-vous?(dans l’ordre d’urgence….) • Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate?

3. Interrogatoire:Diagnostic positif / Stratification du risque, Diagnostic différentiels, Complications • Antécédents: • ++FDR cardiovasculaires • Pathologies vasculaires déclarées • Asthme, Allergies (CI à votre future ttt…) • Pathologies pouvant se compliquer de saignement (chirurgie récente, AVC, ulcère GD) • Contexte: Pathologie récente, Immobilisation

4. Caractéristiques de la douleur++++: • Heure de début • Mode de survenue • Type, localisation, irradiations • Mode d’évolution++ • Signes associés: • Dyspnée • Malaise • Palpitations • Sg généraux • Sg digestifs • Sg neurologiques

5. (suite) Examen physique:Dg différentiels et/ou complications • Cardiovasculaire et pleuropulmonaire: Bruits du cœur: souffles, galop, frottement Champs pulmonaires: Râles crépitants, sg de pathologie pulmonaire Axes vasculaires++ (autres pathos vasculaires, voie d’abord…) Mollets (TVP?) Abdomen: souffle, aire hépatique • Autres: Etat général, téguments (pâleur, cyanose) Sg abdominaux Examen neurologique (déficit)

6. Examens para cliniques:Stratification du risqueDg différentiels, Complications • ECG 18 dérivations (V3r-4r, V7-8-9) < 10 min • Biologie: • Bilan « standard »(iono - créat, NFS - plaq, CRP) • GDS+/-: Dg différentiel (EP), évaluation si IVG • Troponine (T/I) <60 min, CPK= Marqueurs de souffrance cellulaire myocardique (Myoglobine pas reco) • BNP/NT-pro BNP= Marqueur de dysf°myocardique • D-dimères: Dg différentiel (<85 ans, ambulatoire, pas de sn infectieux)

7. Radiographie standard du thorax: Cardiomégalie, Sg d’IVG Dg différentiel (foyer, épanchement, silhouette aortique) • Echocardiographie cardiaque TT: Cardiopathie sous jacente: préexistante ou compliquant le SCA (Dysfonction VG/VD, valvulopathies) Troubles de cinétique Dg différentiels: Epanchement, Cœur droit (EP)

8. Prise en charge immédiate: • Repos strict, A jeun • Mise en condition: • Mise en place d’une voie d’abord veineux de bon calibre • Monitorage TA,ECG,SAO2 • Oxygénothérapie si besoin • Administration de TNT sublinguale • Aspirine bolus IVL 160 à 325 mg • Antalgique majeur si besoin: morphine • Information du patient

9. Cet homme est hypertendu traité (candesartan),diabétique de type 2 (metformine),il ne peut vous renseigner sur son bilan lipidique. Il a été traité pour une TVP sous plâtre il y a 30 ans et consomme des antalgiques pour des douleurs arthrosiques des genoux(DIANTALVIC).

10. La douleur est typique, survenue au repos à 6 heures,et il décrit des épisodes similaires à l’effort depuis plusieurs jours. • Elle persiste depuis. • A l’examen: TA=160/90 mm Hg, discret souffle au foyer aortique. • L’ECG à l’entrée est ci-joint • La troponine T est positive (0.30 µg/l-N<0.10) • L’ensemble des autres examens est normal.

11. ECG Dérivations précordiales

12. Quel donnée simple recherchez-vous à l’examen physique en vue d’écarter un diagnostic différentiel d’urgence? • Quel est votre diagnostic(complet= stratification du risque++)? • Quelle sera votre prise en charge secondaire hospitalière? • Détaillez les classes thérapeutiques de votre ordonnance de sortie et les conseils que vous donnerez à cet homme?

13. Dg différentiel fondamental car: • présentation clinique variable (DT à irradiation postérieure, abdominale…) • même terrain • urgence absolue+++ = DISSECTION AORTIQUE MESURE DE LA TA PALPATION DES POULS AUX 4 MB: Asymétrie? Si doute: TDM Aorte

14. Diagnostic = Syndrome coronarien aigu sans sus ST A type d’Angor de novo crescendo Avec facteurs prédictifs de gravité: (= d’évolution vers IDM et/ou de décès) • Terrain: diabète • Sous décalage ST significatif= courant de lésion sous endocardique • Elévation de la troponine

15. Stratification du risque: Facteurs prédictifs de gravité SCA ST- Evalués à la prise en charge puis dans les heures suivantes++++(H6-H12-H24) = Evaluation DYNAMIQUE = Base de la décision thérapeutique

16. Risque faible: Pas de récurrence des symptômes Pas de sg d’insuffisance cardiaque ECG d’entrée, à H6 et H12 normal Pas d’élévation de la troponine à l’entrée, à H6 et H12 • Risque élevé: Angor réfractaire Angor récurrent malgré ttt anti angineux intense + Sous décalage ST>2 mm ou ondes T négatives profondes Signes d’insuffisance cardiaque ou instabilité hémodynamique Troubles du rythme ventriculaires malins (TV/FV)

17. Risque intermédiaire: • Elévation de la troponine • Modifications dynamiques du segment ST ou de l’onde T (>0.5 mm), symptomatiques ou non • Diabète • Insuffisance rénale (Cl< 60 ml/min) • FEVG<40% • Angor précoce post infarctus • Angioplastie coronaire < 6 mois • Pontage aorto-coronaire • Score de risque (GRACE,…) intermédiaire ou élevé

18. Prise en charge: • Anti-ischémiques: Diminuent consommation O2 myocarde, diminuent la pré charge ventriculaire, vasodilatateurs • Bétabloquants: en l’absence de CI(asthme ou BPCO avec hyperréactivité bronchique sévère, troubles de conduction de haut degré, défaillance cardiogénique, hypo TA) • Dérivés nitrés: ++ symptomatique • Antagonistes Ca2+ non dihydropyridiniques (vérapamil, diltiazem): si CI B- ou angor spastique

19. Anti agrégation plaquettaire: DANS TOUS LES CAS • Aspirine: 75-100 mg/j per os après bolus IVL • Clopidogrel(PLAVIX): Dose de charge 300 mg (4 cp) ou 600 mg si revascularisation urgente puis 75 mg/j CI aspirine(allergie vraie): Clopidogrel

20. Anti coagulation: Inhibent l’activation/génération de thrombine DANS TOUS LES CAS • Héparines: HBPM: Enoxaparine (LOVENOX):1mg/Kg/12h S/C HNF: bolus 60-70 UI/Kg IVL (max 5000 UI) puis 12-15 UI/Kg/h (max 1000 UI/h)(=3 mg/Kg) • Inhibiteur sélectif facteur Xa= Fondaparinux: 2.5 mg/j S/C Durée: 24 h après revascularisation ou jusqu’à sortie

21. Anti-GPIIb-IIIa: Bloquent l’étape finale de l’activation plaquettaire (liaison fibrinogène) Risque élevé/intermédiaire: Tirofiban (Agrastat) ou Eptifibatide (Integrilin) Angioplastie urgente: Abciximab (Reopro) Avant et pendant la procédure

22. Revascularisation • Coronarographie: Risque élevé: Urgente Risque intermédiaire: Précoce: < 72 h Risque faible: Stratégie « conservatrice: examens de dépistage non invasifs • Méthode de revascularisation: Selon • Tableau clinique • Co morbidités • Etendue et sévérité des lésions coronaires Angioplastie coronaire ou chirurgie (pontage aorto coronaire) +/- « Tests ischémiques » pour déterminer le retentissement des lésions observées

23. Traitement au long cours (BASIC): • Antiagrégants: Aspirine + Plavix = 1 an • Anti-ischémiques: Bétabloquant ou antagoniste calcique TNT sublinguale à disposition • Antihypertenseurs si besoin • IEC si FEVG<40% • Statine • Arrêt de travail • Contrôle des FDR: Règles hygiéno-diététiques • Sevrage tabagique • Activité physique régulière (reprise d’activité 1 à 2 mois) • Régime hypocholestérolémiant et/ou diabétique

24. Conclusion: Algorithme décisionnel Recommandations ESC 2007 Angor persistant ou récurrent AUTRES DG URGENTE +/-Modifications ST>2 mm ou T- IC/instabilité hémodynamique/rythmique Elévation Troponine VALIDATION Modification dynamiques ST/T EVALUATION Réponse au ttt Diabète, Insuffisance Rénale INITIALE Biologie: Troponine PRECOCE Altération FEVG(<40%) Segment ST Angor précoce post IDM Score de risque ATCD IDM, ATL< 6 mois, ATCD PAC Risque de saignement GRACE score int ou élevé Exclusion dg différentiels Pas de récurrence angineuse CONSERVATRICE Pas de signes d’IC SCA ST+ Pas de modification ECG (H6-H12) Pas d’élévation de la troponine (H6-H12)