Audit Dossier de Soins 2007

1. Direction des Soins C.H. CARCASSONNE AuditDossier de Soins2007 R é s u l t a t s  Manuel de Certification des établissements de santé Édition 2007 Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

2. Audit Outil de mesure qui permet la comparaison entre une observation et un référentiel ou une norme. Mesurer les écarts donc de la marge de progrès Établir des objectifs Mettre en oeuvre Mesurer à nouveau

3. Contexte • Recommandation 1 suite à V1 : « …mettre en œuvre …la planification et la taçabilité des soins… » • Obligation d’évaluation permanente. • Inscription dans une politique d’évaluation des pratiques en vue de la visite de certification V2. (l’évaluation régulière du dossier de soins permet d’obtenir des indicateurs de l’organisation des professionnels de santé autour du patient.) • S’inscrire dans une démarche Qualité et une politique d’évaluation. • Promouvoir des indicateurs de suivi de l’organisation des professionnels de santé autour du patient . • Mesurer les évolutions selon des critères objectifs et fixes. • Proposer et mettre en oeuvre des axes de progrès Objectifs

4. METHODOLOGIE • Tous les services du M.C.O. • Un nombre de dossiers = 20% du nombre de lits. • Patients hospitalisés plus de 48h. • Choix des dossiers au hasard parmis ceux des patients sortis entre le 1er et le 30 juin 2007. • Pour les dossiers complexes, seule la dernière hospitalisation est prise en compte. • 6 auditeurs (3 I.D.E. et 3 Cadres). • Grille d’évaluation de l’A.P./H.P.

5. Certification V.2 La notion de traçabilité imprègne l’ensemble du manuel de certification • Réf. 19.: Information du patient, personne de confiance (notamment). • Réf. 28.b : tenue du dossier de soins • Réf. 24.a et b :Évaluation initiale du patient et projet thérapeutique personnalisé. Prise en compte des besoins et coordination des professionnels. • Réf. 37 : Sortie du patient, continuité de prise en charge. • Réf. 25.a à f : Situations nécessitant une prise en charge adaptée. • Réf. 26 : Prise en charge de la douleur. Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

6. Données Concernant l’entrée du patientRéf. 19 de V.2 • Ces données sont présentes dans tous les secteurs du M.C.O. : Données Administratives, règlementaires, motif d’hospitalisation et/ou diagnostic médical. Administratives : légère baisse/2006 (-2,5% à 67,5%) Règlementaires : légère hausse/2006 (+3,2% à 28,7%) Motif d’hospitalisation à 100% égal à 2006. • La personne de confiance est insuffisamment tracée dans tout l’établissement : Une moyenne pour le M.C.O. de 9,6% (extrêmes de 0% C.P.R.M.I. à 50% en Réas) ( corrélation D.P.I. : 17,9% pour la même période) • L’ensemble des Items est satisfait seulement à 67,3% ([0-100%]) Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

7. Tenue du Dossier de SoinsRéf. 28 de V.2 • Traçabilité des soins: • Les chiffres démontrent une amélioration générale dans ce domaine notamment. • Certaines pratiques doivent cependant être uniformisées ou recadrées (identification du professionnel, synthèse de sortie). • Conformité du dossier de soins au dossier de soins type de l’établissement : • > 90% pour tous les Pôles hors Mère/Enfant • Pôle Mère/Enfant : 65,2% Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

8. Prise en charge du patient et données le concernantDiapositive 1 • Les données initiales concernant le patient sont présentes dans 71,2% des dossiers du M.C.O. contre 64% en 2006 (+7,2%). [34,8% à 100%] selon Pôle. • Les diagnostics infirmiers ou cibles sont identifiés dans 82,7% contre 73% en 2006 (+9,7%). [39,1% à 100%] selon Pôle. • Les objectifs DE SOINS sont énoncés à 50% en 2007 contre 55% en 2006 (-5%). [8,3% à 100%] selon Pôle. • Les synthèses intermédiaires sont très peu présentes peut être à cause des durées de séjour courtes ou d’absence évènement marquant. (0% à 33% selon les critères).

9. Prise en charge du patient et données le concernantDiapositive 2 Nous observons des progrès en ce qui concerne la prise en compte des différents domaines du Soin : Mais les items concernant les prises en charges de kinésithérapie et diététique permettent de constater que le dossier de soins, alors qu’il est outil de continuité de la prise en charge, n’est pas l’outil unique de tous les paramédicaux. Interface de la prise en charge du patient

10. Situations nécessitant une prise en charge adaptéeRéf. 25.a -> 25.f de V.2 Le recueil des données ou les cibles permettent de vérifier l’évaluation et le suivi de ces situations Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

11. Prise en charge de la douleurRéf. 26.a et 26.b de V.2 • Mesure à l’entrée : • En baisse à 25% (-4,5% / 2006) avec un pic sur me Pôle C.P.R.M.I. (78,9%), mais 0% sur la Méd. Poly. Gériatrique et les Réanimations. • Traçabilité des interventions pour la soulager : • Résultat est de 69% sur le M.C.O. (+5%) • Pôle Chirurgie (+ 26%) à 100% et 0% sur la Méd. Poly. Gériatrique . • Évaluation des résultats des interventions pour la soulager : • Stagnation à 54,5% (-1,5%) Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

12. Information du patient ou de son entourageRéf. 19 de V.2 Résultats globalement très bas Il s’agit ici de la trace de l’information donnée au patient, ses proches ou sa personne de confiance sur : Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

13. Exécution de la prescription médicaleRéf. 19 de V.2 Très forte hausse du taux de satisfaction aux items • Enregistrement des prescriptions médicales administrées en hausse de 20% (à 72%) • Horodatage des rendez-vous des examens complémentaires en hausse de 29% ( à 78,6%) • Horodatage de la réalisation des examens complémentaires en hausse de 41% (à 81,4%) Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

14. FIN Éric MELET – Cadre de Santé – janvier 2008

15. Renseignements Administratifs …M.P.G. Étiquette Adresse Personne à prévenir Personne de confiance

16. Renseignements Règlementaires M.P.G. Anonymat Visites autorisées Autorisation de sortie Dépôt au coffre Inventaire

17. Motif d’hospitalisation et/ou diagnostic médical M.P.G.

18. Personne de confiance LOI no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé http://www.droit.univ-paris5.fr/cddm/modules.php?name=News&file=article&sid=76 « Art. L. 1111-6. - Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à cette fin. Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment. Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. »

19. Identification du professionnel M.P.G. + 22,5% / 2006

20. Synthèse de sortie M.P.G. - 34,3% / 2006

21. Paramédicaux En ce qui concerne le diagnostic initial et le bilan de kinésithérapie, tous les compteurs sont à zéro. La valeur de l’item pour 2006 et le M.C.O. était de 7%. M.P.G.