Stents Farmacológicos Uso para todos os casos: as evid ências comprovam

1. V Simpósio de Intervenção Percutânea para o Clínico Belo Horizonte – Abril / 2006 Stents Farmacológicos Uso para todos os casos: as evidências comprovam Roberto Botelho Instituto do Coração do Triângulo Uberlândia

2. Não há Conflito de Interesses

3. Stents Farmacológicos: Devemos selecionar os pacientes ? Doença multiarterial Diabetes Vasos de fino calibre Lesões longas Reestenose intra-stent Lesões em bifurcações Lesões de tronco Oclusões crônicas Infarto agudo Pontes de safena • Segurança (trombose,mortalidade) • Eficácia (reestenose) • Durabilidade • Custo

4. Os Stents Eluidores de Fármacos apresentam maior risco ?MorteInfartoTrombose

16. Algum subgrupo prescinde das vantagens oferecidas pelo método?

17. Stents Farmacológicos: Devemos selecionar os pacientes ? • Segurança (trombose,mortalidade) • Eficácia (reestenose) • Durabilidade • Custo Não-diabéticos Não-DA Vasos calibrosos Lesões localizadas

18. 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 TAXUS IV: Livres de RLA 100 96.8% TAXUS Controle 90 87.5% P<0.0001 80 Dias Stone G. et al . N Engl J Med 2004; 350:221-231

19. TAXUS IV- Revasc. da lesão alvo RR TAXUS Control ep Todos 0.27 3.0 11.3 <0.0001 Não-diabéticos 0.24 2.4 9.8 <0.0001 Não-DA 0.29 2.8 9.7 <0.0001 Diam >3.0 mm 0.38 2.5 6.7 0.57 Extensão <10 mm 0.35 3.3 9.3 0.01 Stone G. et al . N Engl J Med 2004; 350:221-231

20. SIRIUS- Revasc. da lesão alvo ev/1000CYPHER Control ep Todos 124 4.1 16.6 <0.0001 Não-diabéticos 111 3.2 14.3 0.0001 Não-DA 109 3.4 14.3 0.0001 Diam >3.0 mm 128 1.9 14.8 0.0001 Extensão <10 mm 129 3.2 16.1 0.0001 Moses JW. et al . N Engl J Med 2003; 349:1315-1323

21. Pode-se questionar a eficácia nos casos mais complexos?

22. Stents Farmacológicos: Devemos selecionar os pacientes ? Doença multiarterial Diabetes Vasos de fino calibre Lesões longas Lesões em DA Lesões em bifurcações Lesões de tronco Oclusões crônicas Infarto agudo Pontes de safena • Segurança (trombose,mortalidade) • Eficácia (reestenose) • Durabilidade • Custo

23. Reestenose no diabético leva a oclusão, redução da fração de ejeção e MORTALIDADE Van Belle E. J Am Coll Cardiol, 1999;34:476-85 Van Belle E. Circulation 2001;103:1218-24

24. TAXUS IV- Revasc. da lesão alvo RR TAXUS Control ep Todos 0.27 3.0 11.3 <0.0001 Diabéticos 0.24 4.8 17.4 <0.0001 DA 0.29 3.4 13.4 <0.0001 Diam < 3.0 mm 0.38 3.1 11.2 0.0004 Extensão >20 mm 0.18 3.3 18.6 0.0009 Stone G. et al . N Engl J Med 2004; 350:221-231

25. SIRIUS-Revasc. da lesão alvo ev/1000 CYPHER Control ep Todos 124 4.1 16.6 <0.0001 Diabéticos 154 6.9 22.3 0.0001 DA 147 5.1 19.8 0.0001 Diam < 3.0 mm 125 6.3 18.7 0.0001 Extensão >20 mm 122 5.2 17.4 0.0001 Moses JW. et al . N Engl J Med 2003; 349:1315-1323

26. Haverá perda tardia? E o seguimento a longo prazo?

27. SIRIUS – Changes in Clinical Events (Control-Sirolimus) @ 9 mos and 3 yrs Event Control-Sirolimus @ 9 mos Control-Sirolimus @ 3 yrs TLR (%) 12.5 16.4 Δ Δ TVR (%) 12.5 15.6 Δ Δ MACE (%) 11.8 14.8 Δ Δ TVF (%) 12.2 14.5 Δ Δ For all clinical endpoints, there is an increase in the difference between control and sirolimus event rates from 9 mos to 3 yrs!

28. SIRIUS - Survival Free from MACE(up to 3 yrs) 87.1% ∆ 14.9% Freedom from MACE 72.2% P < 0.001 Time after Initial Procedure (days)

29. # events prevented per 1,000 patients SIRIUS - TLR Events @ 3 Years Sirolimus Control P-value 60-80%benefit across ALL lesion and patient subsets Overall 6.8 23.3 <0.001 165 M ale 7.2 23.8 <0.001 166 Female 5.5 22.2 <0.001 167 Diabetes 9.9 31.1 <0.001 212 No Diabetes 5.7 20.3 <0.001 146 LAD 8.5 26.6 <0.001 181 Non-LAD 5.4 21.1 <0.001 157 Small Vessel (<2.75) 9.8 25.2 <0.001 154 Large Vessel 3.7 21.5 <0.001 178 Short Lesion 6.4 20.6 <0.001 142 Long Lesion (>13.5) 7.3 25.7 <0.001 184 Overlap 5.9 30.0 <0.001 241 No Overlap 7.1 20.8 <0.001 137 Hazards Ratio 95% CI 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0.9 0.8 0.7 Sirolimus better

30. E os casos não incluídos nos estudos randomizados?

31. Lesões > 36mm AMI Vaso < 2,25 Bifurcação CTO TCE SVG 18% 18% 15% 11% 8% 4% 3% Research Registry TVR aos 2 anos 5,9% x 14%

32. Lesão > 18mm Vaso < 2,5mm Múltiplos stents CTO Óstio TCE SVG ISR Lesões B2/C 30% 30% 26% 8,9% 8,4% 2,2% 2% 13% 86,65 E-Cypher49% off label

33. IAM Vasos finos Lesões longas Diabéticos Reestenose intra-stent Estudos Randomizados Específicos Rev Bras Cardiol Invas 2005;13(1):37-42

34. SIRIUS – 1 ano de custos médicos Seguimento Hospitalização Inicial =$ 309 (p = 0.64) ($) $16813 ± 9737 $16504 ± 11511 $5468 $8040 $11345 $8464 Sirolimus Controle

35. Custo-Efetividade dos Stents com Sirolimus (Em Reais) RLA: 0% RLA: 13.5% Sirolimus (37) Convencional (37) p Custos hospitalares/pt Custos seguimento Custos totais 16.150 ± 2.030 0 16.150 ± 2.030 8.530 ± 1.920 1.570 ± 1.560 10.080 ± 2.320 <0,0001 <0,0001 <0,0001 Evitar 1 RLA : R$ 44.000,00 (8 x R$ 5.500,00) Feres F, et al. Arq. Bras. de Cardiol 2004;82:supl.Vll

36. Escolha difícil devido à baixa previsibilidade da reestenose São seguros e eficazes mesmo para baixo risco Não se conhece sub-grupo que não se beneficie Não há aumento de complicações Não adicionam complexidade ao tratamento Não modifica o laboratório de hemodinâmica Efetividade deve ser avaliada adequadamente Conclusões

37. Cuidado com contra-indicações aos anti-plaquetários Nível sócio/econômico Necessidade de cirurgia de grande porte em 2 anos Prevalência de Dengue!!!! Conclusões II