CASOS CLÍNICOS

1. CASOS CLÍNICOS Dra. Faride Navari R4GO Julio 2009.

2. Caso Clínico 1

3. M.C.M.L. Edad: 33 Estado civil: Soltera Religión: Católica Ocupación: Hogar Escolaridad: Secundaria Gpo y Rh: O + 2 de Abril 2009

4. AHF Hermano DM2 APP Qx: LUI hace 15 días (Aborto incompleto). AGO M13 R 28x3 IVSA 22 PS 3 DOC (-) MPF (-) FUM 28.01.09 Antecedentes G I A I 9 SDG x FUM

5. Padecimiento Actual • Sangrado transvaginal moderado de 24h de evolución, no fétido. • Dolor abdominal tipo cólico en hipogastrio.

6. Exploración física TA 90/60 FC 72x‘ FR 21x‘ T 36.2 ºC • Consciente, regularmente hidratada, palidez + de tegumentos. • Cardiopulmonar sin compromiso. • Abdomen, blando, depresible, normoperistalsis, sin datos IP. • TV: Cervix dehiscente, aumento de diámetro. Utero AVF 8x6x4. STV escaso, no fétido. 1.55 m 67 kg

7. TP 12.3 97% TPT 24.5 seg Laboratorios bhCG 120 mUI/mL (13-180: 3 sem)

8. ¿¿ DIAGNÓSTICO ??

9. USG Transvaginal

10. Diagnóstico • EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL Tratamiento • HTA

12. Pieza Qx Patología: Útero con restos de decidua y tejido corioplacentario hialinizado dentro del canal endocervical. Cervicitis crónica quística.

14. Caso Clínico 2

15. C.P.A. Edad: 32 Estado civil: Casada Religión: Católica Ocupación: Hogar Escolaridad: Primaria Gpo y Rh: O + 20 de Abril 2009

16. AHF Negados APP Negados AGO M14 R 28x8 IVSA 15 PS 2 DOC (-) FUM 27.11.08 FPP 04.08.09 Antecedentes G IV P III 20.5 SDG x FUM

17. Padecimiento Actual • Sangrado transvaginal moderado de 24h de evolución. • Dolor abdominal tipo cólico en hipogastrio. • USG: Aborto diferido de 15.6 SDG. INDUCCIÓN TdA: • Misoprostol y oxitocina 24 mU/min.

18. Exploración física TA 100/70 FC 76x‘ FR 20x‘ T 36.2 ºC • Consciente, bien hidratada, palidez + de tegumentos. • Cardiopulmonar sin compromiso. • Abdomen, blando, depresible, normoperistalsis, sin datos IP, útero grávido FU 19cm. • TV: Cervix dehiscente, STV escaso, no fétido. 1.49 m 52 kg

19. TP 11.9 100% TPT 25.6 seg Laboratorios

20. 21 de Abril 2009 • 14:00 Expulsión del producto. • LUI: Abundantes restos ovulo-placentarios. • Histerometría: 11cm • Sospecha de perforación: • AHNO • Sol. oxitocina • Ergonovina IM • Ampicilina IV / Amikacina IV

21. Evolución (22.04.09) • No tolera VO. • Distensión abdominal. • Uresis espontánea. • Sin STV. • 4 hrs: Dolor abdominal. Sin mejoría. Cefalea intensa. TA 80/50 FC 70x‘ FR 22x‘ T 36 ºC

22. TP 11.9 100% TPT 25.6 seg USG: Líquido libre 3cc. Ecos mixtos. Laboratorios

23. Evolución • Transfusión 1 PG • LAPE: • Hemoperitoneo 200cc. • Aumento de volumen de cuerno izq. • Hipervascularizada, friable y con tejido placentario en su interior. • HTA

27. ¿¿ DIAGNÓSTICO ??

28. Patología • Útero 11 x 8 x 6 cm. • Útero con reacción decidual difusa del endometrio. • Emergencia de salpinge izquierda, solución de continuidad irregular cubierta por tejido membrano-hemorrágico. • Saco embrionario de 2.5 cm.

29. Diagnóstico • EMBARAZO HETEROTÓPICO ?? • ECTÓPICO INTERSTICIAL

32. DEFINICION Implantación del blastocisto fuera de la cavidad endometrial. • Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-591

33. INCIDENCIA Tasa es variable según la población estudiada 1:61 a 1:241 embarazos. Siendo mas frecuentes en la población negra e hispana. • Speroff L, Glass R, Kase N. Ectopic pregnancy. Clinical Gynecologic • Endocrinology and Infertility. 1999.1149-1167.

34. MORTALIDAD Es causa importante de mortalidad materna por la rapidez con la que ocurre la hemorragia, el shock y realizar el diagnostico antes de la ruptura con el consiguiente retraso en el tratamiento aunque la mortalidad ha disminuido a: Mortalidad : 3.8 / 10,000 Casos. • Pisarka M, Carson S. Incidence and risk for ectopic pregnancy. • Clin Obstet Gynecol 1999;42:2-8.

35. 13% 1-2% 2% Tubario 95-98% 80% 5% 0.5-3% < 0.5%

36. Embarazo Heterotópico DEFINICIÓN • Existencia simultanea de dos o más sitios de implantación embrionaria. • Embarazo ectópico e intrauterino concomintante. • Incidencia: • 1: 2600-7000 en población general. Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

37. FACTORES DE RIESGO ALTO RIESGO: Esterilización tubaria (OTB) 9.3 % Embarazo Ectopico previo 8.3 Exposición uterina al dietiletilbestrol 5.6 Uso de DIU 4.2-4.5 Cirugía Tubaria (reconstructiva) 2.1 RIESGO MODERADO: Infección genital previa 2.5-3.7 Infertilidad 2.1-2.5 BAJO RIESGO: Cirugía abdominal previa 0.9-3.8 Tabaquismo 2.2-2.5 • Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003.

38. CUADRO CLINICO • Atraso mestrual: • 70 - 85% • Dolor Pélvico: • Unilateral, 85%-100% de las pacientes. • Sangrado Vaginal anormal: • Sintoma más común: 80% de las pacientes. • La degeneración y descamación de la decidua endometrial debido a la caída brusca de los niveles de estrógeno y progesterona por disrupción del embarazo. • Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003.

39. TRIADA CLASICA Retraso Menstrual de (75-85%) seguido por sangrado vaginal anormal (80%). Dolor abdomino pélvico (85-100%). Masa anexial palpable en 30-70%. Hipotensión, Taquicardia, Choque. • Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003.

40. EXAMEN FISICO Signos de irritación peritoneal (Rebote). * Masa anexial palpable en 30-70%. * Cervix doloroso a la lateralización (85%). * Utero aumentado de tamaño en 30%. * Fondo de saco posterior ocupado (sangre intraperitoneal). • Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003.

41. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Dismenorrea. SUD. Amenaza de aborto. EPI. Apendicitis aguda. OTROS: Cuerpo luteo hemorragico, quiste anexial complicado, Litiasis ureteral, endometriosis, gastroenteritis, salpingitis, mioma degenerado, etc. • Ahued AJ. Ginecología y Obstetricia. 2a.ed. México: Manual moderno, 2003.

42. EXAMENES AUXILIARES • BH, EGO • bhCG • USG Pélvico o transvaginal. • Culdocentesis. • Williams. Obstetricia. México: Panamericana, 2004. 577-591

43. CRITERIOS DE PALMAN Y Mc ELIN DIAGNOSTICO DE E. ECTOPICO CERVICAL Hemorragia uterina después de un periodo de amenorrea. Cervix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (Útero en reloj de arena). Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos a endocervix. * Orificio cervical interno cerrado. * Orificio cervical externo parcialmente abierto. Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

44. CRITERIOS DE RUBIN DIAGNOSTICO DE E. ECTÓPICO CERVICAL (HISTOLÓGICO) • Las glándulas cervicales deben estar en oposición a la inserción placentaria. • La inserción placentaria en el cervix debe ubicarse por debajo del ingreso de vasos uterinos o por debajo de la angulación peritoneal de las superficies anterior y posterior del útero. • No deben existir elementos fetales en la cavidad uterina. Obstetrics & Gynecology 107:2, 2006.

45. TRATAMIENTO • Médico • Quirúrgico • Speroff L, Glass R, Kase N. Ectopic pregnancy. Clinical Gynecologic • Endocrinology and Infertility. 1999.1149-1167.

46. TRATAMIENTO MÉDICO METROTEXATE * Embarazo ectópico no complicado: • Saco Gestacional < de 3.5 cm (< 6 SDG). • bhCG <de 10,000 MU/mL. • Actividad cardiaca fetal ausente. • Liquido libre en cavidad escaso. • Paciente hemodinámicamente estable. • Speroff L, Glass R, Kase N. Ectopic pregnancy. Clinical Gynecologic • Endocrinology and Infertility. 1999.1149-1167.

47. Tratamiento quirúrgico. • LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPÍA • Salpingostomía Salpingectomía. • Ooforectomía. • HTA. • Graczykowsky J, Seifer D. Diagnosis of acute and persistent ectopic pregnancy. • Clin Obstet Gynecol 1999;42:9-22.

49. GRACIAS !!!