SIINTOMAS DE ALARMA EN EL PACIENTE ANCIANO “ MAREO ”

1. Dr. Fernando Iván González Gómez Medicina Interna y Geriatría Universidad de Caldas SIINTOMAS DE ALARMA EN EL PACIENTE ANCIANO“ MAREO”

2. Derrotero 1. Introducción. 2. Epidemiologia. 3. Definición de mareo. 4. Causas de mareo en el anciano

3. Derrotero 5. Impacto del mareo en el anciano. 6. Evaluación del paciente anciano con mareo. 7. Tratamiento y pronostico. 8. Conclusiones.

4. A tener en cuenta El mareo ha sido descrito como “un síntoma difícil de definir, imposible de medir, un reto diagnóstico y de difícil de tratamiento.” Dizziness: State of theSciencie. Sloane P, CoeytauxRR, Beck RS, Dallara J. Ann InternMed. 2011; 134: 823-832.

5. Objetivo de la charla Definir cuando el MAREO en un paciente anciano se convierte en un SÍNTOMA DE ALARMA .

6. 1. Introducción • El mareo es uno de los motivos de consulta mas desafiantes para el médico. • ≥ de 65 años las causas de mareo varían con respecto a la población mas joven, y en muchas ocasiones lamulticausalidadpredomina en este grupo. • Abordaje diagnostico y terapéutico complejos. Does my dizzypatientehave a stroke? A sistematicreview of bedside diagnosis in acutevestibularsyndrome. Tarnutzer A, Berlowitz A, CMAJ. June 14, 2011, 183(9).

7. 2. Epidemiología. • A nivel global han experimentado mareo en algún momento de sus vidas: • 1/3 de pacientes ≥ de 65 años . • ½ de los mayores de 85 años. • En Estados Unidos : • 10 millones de consultas por este síntoma. • 25% se hace al servicio de urgencias. Does my dizzypatientehave a stroke? A sistematicreview of bedside diagnosis in acutevestibularsyndrome. Tarnutzer A, Berlowitz A, CMAJ. June 14, 2011, 183(9).

8. 2. Epidemiologia. • Prevalencia ampliamente variable : • 4% a 30% en mayores de 65 años. • Incremento en la probabilidad de presentarlo de hasta 10% por cada 5 años mas de edad (1) . • Un estudio nacional de una consulta especializada encontró una edad promedio de 72,9 años con predominio de las mujeres del 72,1% (2). Hazzard´s Geriatric medicine and Gerontology. Sixth edition. Mc Graw Hill. Evaluacion del mareo en ancianos en una clinica de inestabilidad, vertigo y caidas. Altamar G, Curcio CL, Rosso V, Osorio JL, GomezJF, Acta medica Colombiana, Vol 33, N° 1, 2008.

9. 3. Definición de mareo “Alteración en la percepción de orientación y posición del cuerpo” Dizziness in the elderly. KamranBarin, Dodson E, OtolaryngolClin N Am 44(2011) 437-454.

10. 3. Definición de mareo • Clásicamente Drachman y Hart lo subdividieron en cuatro subtipos: a). Vértigo; puede ser descrito como una ilusión de movimiento propio o de las cosas alrededor y puede ser rotatorio o lineal. b). Mareo pre sincopal; Puede ser descrito como una sensación de desmayo o casi desmayo o referirse como una sensación de debilidad. Dizziness: State of theSciencie. Sloane P, CoeytauxRR, Beck RS, Dallara J. Ann InternMed. 2011; 134: 823-832.

11. Definición de mareo c). Desequilibrio; Puede ser referido como una sensación de inestabilidad que se presenta o empeora al caminar. d). Otros mareos:Descritos como sensación de pesadez de cabeza, tontina, borrachera , etc.(dependiendo del país y aun de la región de donde provenga el paciente). Dizziness: State of theSciencie. Sloane P, CoeytauxRR, Beck RS, Dallara J. Ann InternMed. 2011; 134: 823-832.

12. 3. Definición de mareo • En el estudio realizado en Manizales en una clínica especializada de inestabilidad, vértigo y caídas: • Otros mareos (Borrachera, tontina, vahído, sensación de cabeza hueca) fue el más frecuente (35,3%), • Vértigo (33,8%) • 74 personas (70,5%) lo refería como giro, • 27(25,7%) como antero posterior o lateral. • cuatro(3,8%) como ascenso-descenso. • La inestabilidad fue referida por el 19,3%. • El mareo pre sincopal por el 11,5%. • Un 38% de los pacientes describieron más de un tipo de mareo . Evaluación del mareo en ancianos en una clinica de inestabilidad, vertigo y caidas. Altamar G, Curcio CL, Rosso V, Osorio JL, GomezJF, Acta medica Colombiana, Vol 33, N° 1, 2008

13. 4. Causas de mareo en ancianos ¿Por qué el mareo es más frecuente en pacientes ancianos? Dizziness in the elderly. KamranBarin, Dodson E, OtolaryngolClin N Am 44(2011) 437-454.

14. 4. Causas de mareo en ancianos • Principales alteraciones en el anciano relacionadas con el mareo: • Cambios degenerativos en las otoconias (VPPN). • Mayor prevalencia de trastornos visuales (cataratas, degeneración macular, retinopatía diabética). • Trastornos sensoriales secundarios a neuropatías periféricas. • Trastornos osteoarticulares degenerativos como la osteoartrosis. • Comorbilidades más frecuentes como las enfermedades cardiacas y cerebrovasculares. Dizzines in the elderly. Ayyar, Rangan, Das. British Journal of Hospital medicine, january 2011, vol 72, N°1.

15. 4. Causas de mareo en ancianos Causas por las cuales el anciano es más propenso a caer : a). Deterioro asociado con el envejecimiento de los sistemas sensitivo y motor relacionados con el equilibrio. b). Enfermedades que generan mareo en cualquier grupo pero que son mas prevalentes en el anciano. c). Factores ambientales y de estilo de vida que generan mayor riesgo de mareo y alteraciones del balance. Dizziness in the elderly. KamranBarin, Dodson E, OtolaryngolClin N Am 44(2011) 437-454.

16. 4. Causas de mareo en ancianos • Enfermedad de Meniere • VPPB • Vestibulopatia • Neuroma Acústico • Ansiedad • Depresión • Trastornos obsesivos compulsivos • Desordenes de pánico • DESORDENES DEL SNC • AIT, • ACV vertebro-basilares • enfermedad de Parkinson • Migraña de la basilar • DESORDENES VESTIBULARES • DESORDENES PSIQUIATRICOS Dizziness in the elderly. KamranBarin, Dodson E, OtolaryngolClin N Am 44(2011) 437-454.

17. 4. Causas de mareo en ancianos • Obstrucción de la arteria vertebral • Cambios degenerativos con alteración de los mecano receptores propioceptivos de la columna cervical • CAUSAS SISTEMICAS • Hipotiroidismo, • Anemia • Trastornos electrolíticos • Hipertensión, • Enfermedad coronaria • Falla cardiaca congestiva • Diabetes mellitus • Ortostatica • Postprandial • DESORDENES CERVICALES • HIPOTENSION Dizziness in the elderly. KamranBarin, Dodson E, OtolaryngolClin N Am 44(2011) 437-454.

18. 4. Causas de mareo en ancianos • Medicamentos: • Antihipertensivos. • Antiarritmicios. • Anticonvulsivantes. • Antidepresivos. • Antihistaminicos. • Antibióticos (macrolidos y aminoglucosidos). • Medicamentos para el insomnio. Hazzard´s Geriatric medicine and Gerontology. Sixth edition. Mc Graw Hill.

19. 4. Causas de mareo en ancianos ¿Cuando pienso que el mareo es secundario a una patología potencialmente grave? • Los pacientes que dentro de su enfermedad actual relatan algún tipo de mareo solo el 3.2% presentan un diagnostico de ACV (Accidente cerebro vascular) o AIT (accidente isquémico transitorio) y solo en el 0.7% de aquellos en que este es el único síntoma. • Hay un mayor riesgo de causas cerebro vasculares cuando: • Se presenta en más viejos. • Se presenta en hombres. • Hallazgos neurológicos relacionados. Alteraciones hemisensoriales, ataxia, disartria, compromiso de pares craneales bajos. Strokeamongpatienteswithdizziness, vertigo and inmabalce in theemergencydepartment: a population-basedstudy. KerberKA, Brown DL, LisabethLD, Smith MA, Morgenstem LB. StrokeOct: 2006 37(10): 2484-2487.

20. 4. Causas de mareo en ancianos • Síndromes específicos como son: • El Síndrome de la AICA(oclusión de la arteria cerebelar antero inferior) consistente en vértigo agudo, sordera ipsilateral, síndrome de Horner, parálisis facial ipsilateral y ataxia. • El síndrome de PICA (oclusión de la arteria cerebelar posterior inferior) también conocido como síndrome de Wallemberg o medular lateral que consiste en vértigo agudo, ataxia de extremidades, parálisis facial ipsilateral , síndrome de Horner. voz ronca y disfagia Dizzines in the elderly. Ayyar, Rangan, Das. British Journal of Hospital medicine, january 2011, vol 72, N°1.

21. 4. Causas de mareo en ancianos ¿Cuando pienso que el mareo es secundario a una patología potencialmente grave? • Subgrupo de presincope: • Causas cardiovasculares: • Enfermedad coronaria. • Estenosis aorticas. • Las arritmias y los bloqueos cardiacos. • Cuadros de hipotensión. • Trastornos metabólicos como las hipo e hiperglucemias. Dizziness: A Diagnostic Approach. Post RE, Dickerson LM. American Family Physician, Vol 82, n° 4, August, 2010.

22. Condiciones asociadas a mareo Dizziness in the elderly. KamranBarin, Dodson E, OtolaryngolClin N Am 44(2011) 437-454.

23. 5. Impacto del mareo en el anciano. • ¿Cómo afecta el mareo al paciente anciano? • Las caídas y las consecuencias relacionadas a estas (Trauma de tejidos blandos, fracturas, TEC, etc.) • Entre un 7% y un 20% de ancianos que caen lo hacen asociado a este síntoma (6). Hazzard´s Geriatric medicine and Gerontology. Sixth edition. Mc Graw Hill.

24. 5. Impacto del mareo en el anciano. • Estudio realizado en Holanda (primer nivel de atención). • n: 417 • Impacto del mareo en la vida diaria de un grupo de pacientes ≥ de 65 años. • DizzinessHandicapInventory. Impact of dizziness on everyday life in older primary care patients: a cross-sectional study. Dros J, Maarsingh OR, Beem L, van der Horst HE, Riet G, SchellevisFG. Health and Quality of life Outcomes 2011, 9:44.

25. 5. Impacto del mareo en el anciano. • 60% de los pacientes experimentan un impacto moderado a severo secundario al mareo. • Describieron una asociación de los siguientes seis indicadores: • Duración del mareo de 6 o más meses (OR: 2.8, IC 1.7-4.7). • Frecuencia de mareo diaria o mayor(OR: 3.3, IC 2.0-5.4). • Duración de los episodios de un minuto o menos (OR:2.4, IC 1.5-3.9). • Presencia de ansiedad o depresión(OR:4.4, IC 2.2-8.8). • Uso de sedantes(OR:2.3, IC 1.3-3.8). • Alteración en la movilidad(OR:2.6, IC 1.7-4.2). Impact of dizziness on everyday life in older primary care patients: a cross-sectional study. Dros J, Maarsingh OR, Beem L, van der Horst HE, Riet G, SchellevisFG. Health and Quality of life Outcomes 2011, 9:44.

26. 5. Impacto del mareo en el anciano “Ir más allá del diagnostico etiológico y generar una evaluación orientada hacia el impacto en la funcionalidad y calidad de vida del paciente”

27. 6. Evaluación del paciente anciano con mareo. ¿Cómo logro una adecuada evaluación de mi paciente? • Evaluación orientada hacia la funcionalidad y a buscar dos objetivos principales : • Descartar aquellas patologías potencialmente amenazantes para la vida. • Evaluar la contribución de otras condiciones clínicas a los síntomas y a la funcionalidad del paciente. Dizziness: State of theSciencie. Sloane P, CoeytauxRR, Beck RS, Dallara J. Ann InternMed. 2011; 134: 823-832.ZZ

28. MEDICAMENTOS RELACIONADOS CON MAREO Dizziness: A Diagnostic Approach. Post RE, Dickerson LM. American Family Physician, Vol 82, n° 4, August, 2010.

29. 6. Evaluación del paciente anciano con mareo. • Objetivos de la valoración física: • La reproducción del síntoma a través de maniobras especificas en la consulta. • Búsqueda de hallazgos físicos que orienten hacia causas cardiovasculares o neurológicas.

30. 6. Evaluación del paciente anciano con mareo. • Pruebas clínicas a realizar: • Evaluación de la hipotensión ortostatica. • Maniobra de Dix-Hallpike. • Test de impulso cefálico. (Evaluación del reflejo oculo-vestibular). • Test de Romberg. • Evaluación de la marcha. • Evaluación de neuropatía periférica.

31. 6. Evaluación del paciente anciano con mareo. • Ayudas diagnosticas: • Metanalisis de 4538 pacientes que consultaron por mareo • Solo se identificaron en 26 de ellos alteraciones en los reportes de laboratorio que explicaran su sintomatología. Evaluatingdizziness. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K, Am J. Med. 1999; 107(5):468-478.

32. 6. Evaluación del paciente anciano con mareo. • Idx: • Cuadro vestibular periférico o central. • Electronistagmografia vestibular: • S: 87% y E: 93% para desordenes vestibulares centrales. • S: 74% y E: 83% en desordenes vestibulares periféricos(9). Evaluatingdizziness. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K, Am J. Med. 1999; 107(5):468-478.

33. 7. Tratamiento y pronostico. • Corrección de alteraciones visuales. • Mejoría de la fuerza muscular en MIII. • Ajustar los regímenes farmacológicos. • Identificar y tratar trastornos psiquiátricos (ansiedad y depresión). • Instruir al paciente en ejercicios vestibulares (ej. Maniobra de Epley en VPPB) (2). • 20 a 40% de los pacientes ancianos que consultan por mareo no alcanzan un diagnostico (1). • Aun logrando una causa especifica no siempre esta se puede tratar. • Independiente del diagnostico los pacientes con mareo crónico se pueden beneficiar mas de una evaluación orientada a intervenciones que mejoren su funcionalidad. Impact of dizziness on everyday life in older primary care patients: a cross-sectional study.Dros J, Maarsingh OR, Beem L, van der Horst HE, Riet G, SchellevisFG. Health and Quality of life Outcomes 2011, 9:44. 2. Dizziness: State of the Sciencie. Sloane P, Coeytaux RR, Beck RS, Dallara J. Ann Intern Med. 2011; 134: 823-832.

34. Evaluatingdizziness. Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K, Am J. Med. 1999; 107(5):468-478.

35. 7. Tratamiento y pronostico. • Mareo agudo: • Difícil de definir su pronóstico dado que es en este grupo en el cual se presenta más frecuentemente como causa las enfermedades descritas como amenazantes para la vida (1). • Mareo crónico: • Es generalmente benigno. • Los estudios hechos en cuidado primario muestran resultados contradictorios en relación al impacto en la vida diaria, institucionalización o funcionalidad (2,3) más no han mostrado impacto en mortalidad. 1. Dizziness: State of theSciencie. Sloane P, CoeytauxRR, Beck RS, Dallara J. Ann InternMed. 2011; 134: 823-832. 2. BalileyKE, Sloane PD, Mitchel M, Preisser J. Which primary care patients with dizziness will develop persistent impairment? Arch Fam Med. 1993; 2:847-52 3. Impact of dizziness on everyday life in older primary care patients: a cross-sectional study. Dros J, Maarsingh OR, Beem L, van der Horst HE, Riet G, SchellevisFG. Health and Quality of life Outcomes 2011, 9:44.

36. 8. Conclusiones • El mareo se convierte en un síntoma de alarma cuando: • Se acompaña de otros síntomas o signos de compromiso neurológico. • Cuando la anamnesis y el examen físico sugieran una causa cardiovascular o metabólica.

37. 8. Conclusiones • El mareo se convierte en un síntoma de alarma cuando se asocie a: • Caídas. • Miedo a caer. • Limitación en las actividades de la vida diaria. • Restricción del espacio vital. • Asilamiento social. • Estados de ansiedad y depresión severos.

38. “GRACIAS”