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Cáncer de Mama in Situ.

Cáncer de Mama in Situ. 28 de Mayo del 2008. Definición.

alexandra
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Cáncer de Mama in Situ.

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  1. Cáncer de Mama in Situ. 28 de Mayo del 2008.

  2. Definición. • Es una entidad biológica heterogénea caracterizada por la proliferación de células epiteliales con características citológicas y patológicas de malignidad, originada en la unidad ductolobulillar terminal y limitada por la membrana basal circundante. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002). Int J Clin Oncol (2003) 8:18-22.

  3. Subdivisión. • Carcinoma Ductal in Situ. • Carcinoma Lobulillar in Situ. • Enfermedad de Paget. Bland/Copeland. La mama. 3 Ed 2007.

  4. Subdivisión. CDIS 80 – 90% Ca de mama in situ 20 – 30% CLIS 0.5 – 10% Enf Paget 0.5 – 1% Cáncer de mama Ca de mama Invasor 70 – 80% Bland/Copeland. La mama. 3 Ed 2007.

  5. Carcinoma ductal in situ

  6. CDIS. • Proliferación clonal de células malignas en la luz de los conductos mamarios. • Sin evidencia de invasión más allá de la membrana basal. • No metastatiza • Es precursor del Ca de mama ductal invasivo. NEJM. 350;14: 1430-1441. EJC 41; 1045-1050 (2005). Cancer Treatment Reviews 2000; 26:103-125

  7. CDIS. NEJM. 350;14: 1430-1441

  8. CDIS. • Marcadores moleculares: • Receptores estrogénicos: 70%. • Her2/neu: 50% (bajo grado) vs 50-100% (alto grado). • P53: 25% (bajo grado) vs 67% (alto grado). • Pérdida de heterocigocidad: 70%. • BRCA1 –BRCA2: 74% NEJM. 350;14: 1430-1441 Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125

  9. CDIS. • Cambios en el parénquima y estroma circundante: • Ruptura de membrana basal y de la capa de células mioepiteliales. • Proliferación de fibroblastos. • Infiltración de linfocitos. • Angiogénesis. NEJM. 350;14: 1430-1441

  10. Manifestaciones patológicas. CDIS.

  11. Comedo. • 38-72% • Agrupación de ductos engrosados que, al comprimirse, exudan material necrótico. • Caracterizado por: • Células atípicas pleomórficas abundantes. • Necrosis intraluminal (apoptósica y oncocítica). • Calcificaciones. • Fibrosis periductal. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).

  12. Papilar. • 6-24% • Papilas con centro fibrovascular. • Papilas con ramificaciones secundarias y terciarias. • Población celular dimórfica. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).

  13. Cribiforme. • 7-21% • Proliferación intraductal con patrón fenestrado. • Núcleos con atipia citológica mínima. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).

  14. Sólido. • 11-15% • Proliferación celular compacta que llenan el conducto casi por completo. • Citoplasma claro, granular, eosinófilo o apocrino. • Grado nuclear bajo a intermedio. • Focos de necrosis y calcificaciones. • Suele coexistir con el comedo. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).

  15. Micropapilar. • 11-14% • Caracterizado por papilas que protruyen hacia la luz del conducto en una distribución regular. • Carecen de centro fibrovascular. • La luz del conducto puede contener mucina o calcificaciones. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).

  16. Inusuales. • Apocrino. • Células claras. • En anillo de sello. • Quístico hipersecretor. • En huso. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).

  17. Comportamiento biológico. • Sólido y cribiforme raramente son multicéntricos o microinvasores. • Micropapilar es usualmente multicéntrico mas no microinvasor. • El tipo comedo se caracteriza por mayor tamaño, mayor grado nuclear, mayor incidencia de multicentricidad y microinvasión, mayor índice de recurrencia y menor intervalo libre de enfermedad. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125

  18. Bajo grado nuclear. • Proliferación de células monótonas con núcleo redondo u oval, cromatina uniforme, nucleolo ausente, escasas mitosis (raras). Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002).

  19. Alto grado nuclear. • Proliferación de células de mayor tamaño (2.5 veces). • Núcleos pleomórficos. • Anisonucleosis. • Cromatina burda. • Nucleolos múltiples y prominentes. • Mitosis numerosas. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002)

  20. Grado nuclear intermedio. • Características citológicas entre las de bajo y las de alto grado. Microscopy Research and Technique 59:92-101 (2002)

  21. Grado? • 66% de pacientes con CDIS de grado bajo/intermedio tienen enfermedad multifocal con distancia >1 cm entre los focos tumorales. • CDIS de alto grado suele ser continuo con brechas no mayores de 5 mm. • CDIS de alto grado se asocia con tumor microinvasor oculto. NEJM. 350;14: 1430-1441

  22. CDIS Bajo grado. Alto grado. R. estrogénicos: 25%. Her27neu: 66%. P53: 66%. • R. estrogénicos: >90% • Her2/neu: < 20%. • P53: < 20%. NEJM. 350;14: 1430-1441

  23. Multicentricidad. • CDIS en diferente cuadrante al índice, distancia > 4 cm • Incidencia: 18-60%. (promedio: 30-40%). • 96% de recurrencias ocurre en el mismo cuadrante de la lesión índice. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125 Holland R. Lancet 335: 519-522, 1990. Lagios. Cancer 59: 1309-1314, 1982. Schwartz GF, Cancer 45: 2913-2916, 1980.

  24. Multifocalidad. • Focos diferentes de CDIS en el mismo cuadrante con distancia entre ellos > 5 mm. • Representa diseminación intraductal del CDIS desde un foco único de CDIS. • Incidencia: 8% • Holland et al: 81/82 casos. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125 Cancer 1985; 56: 979-990.

  25. Bilateralidad. • 10-15% de CDIS. • El rango de desarrollo de enfermedad clínicamente evidente en la mama contralateral es aún menor. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125

  26. CDIS con Microinvasión. • Lesión predominantemente no invasiva con focos de invasión < 1 mm. • Incidencia: • 2% si T< 25 mm. • 29% si T >26 mm. • 20% en comedo. • CDIS puro: no candidatas a disección ganglionar axilar ni terapia adyuvante sistémica. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125

  27. Diagnóstico. CDIS.

  28. Manifestaciones clínicas. • Actualmente enfermedad clínicamente evidente es rara: • Masa palpable (25% asociado con invasión y 10% con enfermedad metastásica ganglionar). • Secreción a través del pezón. • Enf. de Paget del pezón. Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125

  29. Mastografía. • Aumentó diagnóstico de CDIS10 veces en las últimas dos décadas. • 1 CDIS / 1300 mastografías (20% de Ca de mama diagnosticados por escrutinio). • 90% CDIS diagnosticados antes de masa. NEJM 350;14:1430-1441 EJC 41; 1045-1050,2005.

  30. Mastografía. • Microcalcificaciones son la manifestación más común: 76%. • 35% de calcificaciones se asocian con cáncer. • 90% de éstas se asocian con Ca in situ y, de éstas, 80% son CDIS. NEJM 350;14:1430-1441 Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125

  31. Mastografía. • Aumento de densidad: 11%. • Ambas: 13%. • Nódulo circunscrito: 10%. NEJM 350;14:1430-1441 Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125

  32. USG y RMN. • USG: • Lesiones no palpables para guía de biopsias. • RMN. • Para detección de multicentricidad. • No detecta microcalcificaciones. International Japan Clinic Oncology 8:18-22 2003 The breast Journal 11, 530-535 2005 J Am Board Fam Pract 2005; 18; 6: 478-88

  33. Biopsia. • Ultrasonido: • Util en masas no palpables pero no es confiable para biopsia de microcalcificaciones, visibles en 10-30% de los casos. • BAAF: • No es útil pues el diagnóstico de CDIS debe excluir enfermedad invasora. NEJM 350;14:1430-1441 Cancer Treatment Reviews 2000;26:103-125 Manual de Oncología 2003; 2 Ed: p 466.

  34. Biopsia. • Estereotaxia: • Se requiere de múltiples biopsias. • Especimen debe evaluarse radiológicamente. • No todos los CDIS son susceptibles (lesión cercana a pared toráxica o en la cola de Spence, problemas médicos asociados, obesidad). Surgical Oncology 12: 221-240 2003 Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125

  35. Biopsia. • Estereotaxia: • Sensibilidad: 97%. • Especificidad: 100% • Microcalcificaciones de focos múltiples. Surgical Oncology 12: 221-240 2003

  36. Biopsia. • Guiada por marcaje: • Segura. • Certera. • Costo/beneficio aceptable. • Asegura remoción de tejido afectado y previene sacrificio de tejido mamario sano. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125 Surgical Oncology 12: 221-240 2003

  37. Biopsia. • Marcaje: • Meta es resección de tejido afectado, con márgenes de al menos 1 cm (recurrencia a 12 años: 13.9 % sin RT. Con RT: 2.5%) • Cirujano debe orientar el tejido. • Control radiográfico. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125 Surgical Oncology 12: 221-240 2003 Am J Surg 192 (2006) 420-422.

  38. Biopsia. • ROLL: • 97.5% de identificación de sitio “caliente”. • 92.5% de resección de la lesión. • Menos molestia a la paciente. • Ambulatorio. • Pequeña cantidad de radiación. • Resultado cosmético aceptable. The Breast Journal, Vol 13 Number 4, 2007 401-405. Clinical Radiology (2005) 60, 681-686.

  39. Biopsia. • ROLL vs Aguja: • Menor tiempo de localización de la lesión (10-15 vs 20-25 min). • Tamaño y peso del especímen sin diferencias. • Márgenes libres (84 vs 60%). • Resultado cosmético excelente (73 vs 54%). • Tiempo quirúrgico similar. • 209 vs 132 USD. Clinical Radiology (2005) 60, 681-686 Journal of Surgical Oncology 2008;97:108-111. The Breast (2005) 14, 283-289.

  40. Factores Pronósticos. Recurrencia.

  41. Recurrencia. • Es necesario un método para determinar las pacientes que pueden ser tratadas de forma segura con excisión local solamente; excisión + RT y Mastectomía. • ¿Cuáles son los factores a tomar en cuenta? Surgical Oncology 12: 221-240 2003 Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125

  42. Recurrencia. • Tamaño tumoral: • T > 1 cm se asocia con mayor incidencia de invasión oculta, multicentricidad, metástasis axilar y mayor índice de recurrencia. • Se determina por mastografía y estudio histopatológico. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125

  43. Recurrencia. • Márgenes: • Factor independiente más importante. • Márgenes cercanos o positivos: 29%. • Márgenes negativos: 7%. • Falla en la excisión de calcificaciones: 100%. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125 Cancer J Sci Ann 1996; 2: 158-165.

  44. Recurrencia. • Comedonecrosis: • Recurrencia de 16-40%. • Menor intervalo libre de enfermedad ( 3.1 vs 6.5 años). Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125 JCO 1996; 14: 754-763.

  45. Recurrencia. • Grado nuclear: • Alto grado: 20% - 33%. • Bajo grado: 5%. Cancer Treatment Reviews 2000; 26: 103-125 Cancer 1989; 63: 618-624 Cancer 1993; 71: 2532-2542.

  46. Recurrencia. • Edad: • NSABP B-17: 15% < 49 años, 10% 50 años y 9% en > 60 años. • NSABP B-24: reducción del 57% en > 49 años. Surg Clin N Am 87 (2007) 333-351

  47. Índice Pronóstico de Van Nuys. Tratamiento. Cancer treatment Rev 2000;26:103-125 The American Journal of Surgery 186:337-343,2003 Silverstein MJ, Cancer 77: 2267-2274, 1996.

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