CURSO DE IMPLANTES COCLEARES

1. CURSO DE IMPLANTES COCLEARES ASPRODES – HUELVA 24 y 25 de Mayo de 2002 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

2. Ponentes Ángel de la Torre Vega Dr. en Ciencias Físicas y profesor Dpto. Electrónica y Tecn. de Comp. de la UGR. Colaboración programa I.C. Granada Marta Bastarrica Martí Ingeniera en Electrónica por UGR. Programación I.C. MED-EL España Cristina Roldán Segura Dra. en Ciencias Físicas por UGR. Programación I.C. Hospital Universitario S. Cecilio de Granada Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

3. Curso de Implantes Cocleares Programa de I.C. en Granada. Intervención con I.C. Organización del equipo Aspectos clínicos relacionados con el tratamiento con I.C. Aspectos técnicos del I.C. Funcionamiento del implante Percepción con el implante Programación del I.C. Parámetros que hay que ajustar en el I.C. Métodos para programar el I.C. La rehabilitación del paciente implantado El futuro del I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

4. ¿Qué es un implante coclear? Dispositivo implantado (mediante intervención quirúrgica) Aloja en la cóclea un conjunto de electrodos Los electrodos generan pulsos de corriente que estimulan el nervio auditivo Sustituye la función de la cóclea (transducción auditiva o conversión de sonido en potenciales de acción) Solución eficaz en la actualidad en un gran número de sorderas severas y profundas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

5. transmisor RF receptor RF y emisor de estímulos electrodo de referencia micrófono y procesador electrodos guía de electrodos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

6. Carácter multidisciplinar en el tratamiento con I.C. Logopedia Audiología Ingeniería Electrónica Cirugía O.R.L. Psicología Educación Programación I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

7. Importancia trabajo en equipo ¿Qué le interesa saber al.... Logopeda Profesor Audiólogo Cirujano O.R.L. Programador Ingeniero Psicólogo ... para mejorar el resultado con el I.C.? Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

8. Objetivo del curso: Dar a conocer distintos aspectos relacionados con el I.C. desde distintas perspectivas: Tratamiento médico Tecnología, diseño y funcionamiento Programación Rehabilitación El I.C. es poco conocido Conocerlo ayuda a trabajar con pacientes implantados Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

9. 1.- El programa de I.C. en el Hospital Universitario San CecilioLa intervención con I.C. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

10. Equipo de I.C. en un servicio O.R.L. • Organización similar en casi todos los centros implantadores: • Cirugía • Audiología • Logopedia • Psicología • Programación • Enfermería Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

11. Principales funciones del equipo O.R.L.: • Seguimiento y valoración de la pérdida auditiva • Valoración del paciente como candidato a I.C. • Evaluación logopédica previa a I.C. • Intervención quirúrgica • Atención pos-operatoria • Programación • Rehabilitación inicial • Seguimiento: • Logopédico • Técnico • Médico Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

12. Cirugía Audiología Logopedia Psicología Programación Enfermería Servicio O.R.L. Equipos investigación para mejorar: • Sistemas • Métodos rehabilit. • Métodos program. • Ajuste expectativas Colaboración con otros equipos Otros servicios O.R.L Asistente social Logopedas y educadores en centros escolares Familia y paciente Asociaciones Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

13. El resultado del tratamiento con I.C. depende de: • Tipo y duración de la sordera • Factores fisiológicos • Factores técnicos • Edad de sordera y de implantación • Condicionantes sociales – familiares • Rehabilitación logopédica previa y posterior a I.C. • Factores psicológicos del paciente y su entorno • Habilidades comunicativas e intelectuales del paciente Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

14. Importancia del trabajo en equipo • Necesidad de coordinación para: • Intervención precoz • Solución rápida de problemas • Aprovechamiento óptimo • Carácter multidisciplinar: • Necesidad de especialistas diversos • Es conveniente que todos sepamos un poco de todo Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

15. El equipo de I.C. del Hospital Universitario S. Cecilio de Granada • Centro de referencia I.C. del Servicio Andaluz de Salud • El programa de I.C. comienza en 1990 • En esta época, implantación en algunos centros privados • Primeros años, implantación en Granada a través de convenio con ONCE • Desde 1997, programa soportado totalmente por SAS con número creciente de implantes • ¿Próximos años? Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

16. Evolución del programa de I.C. de Granada Financiación:ONCE + SAS1990-1997 SAS1998 - 2002 Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

17. Necesidades de I.C. en Andalucía • Población: 7.000.000 habitantes • Necesidades: 70 – 80 I.C. al año: • Con los criterios de implantación actuales • Una vez superada la “deuda histórica” • Sordera severa - profunda afecta a: • Aproximadamente ~ 0.7 ‰ • 5000 – 6000 pacientes en Andalucía • Sin contar las presbicusias • Pacientes andaluces implantados: • ¿Entre 300 y 350? (210 en Granada) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

18. 15 18 18 34 46 22 26 20 Total: 200 Otros: 1 Distribución geográfica I.C. (Feb-2002) (implantados en H.U. S. Cecilio de Granada) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

19. 7 14 7 14 15 4 19 8 Total: 115 Others: 17 Candidatos en lista de espera (Feb-2002) + 86 sordos adultos prelocutivos Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

20. Oferta y demanda de I.C. • Crecimiento de la demanda: • I.C. prestación sanitaria de servicios públicos de salud • Efectividad demostrada • Criterios de selección ampliados • Conocimiento del I.C. en ámbitos cada vez más amplios • Crecimiento de la oferta: • Aumento importante en los últimos años • Relación coste – beneficio: QALY • La oferta de I.C. está aun muy por debajo de la demanda Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

21. Tratamiento con Implante Coclear Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

22. Tratamiento con Implante Coclear: • Anatomía y fisiología de la audición • Qué patologías requieren tratamiento con I.C. • Ventajas y inconvenientes del tratamiento con I.C. • Indicaciones y contraindicaciones del I.C. • Detección y seguimiento de hipoacusias • Selección de candidatos • Intervención quirúrgica • Pos-operatorio • Programación y rehabilitación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

23. Órganos de la audición • Anatomía (se conoce desde siglo XIX) • Fisiología (años 60) • Órganos de la audición: • Oído externo • Oído medio • Oído interno • Vías auditivas • Corteza cerebral Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

24. Papel de los órganos • Oídos externo y medio: • Protección y transmisión onda mecánica • Oído interno: • Transducción auditiva (generación de potenciales de acción) • Vías auditivas: • Transmisión de los potenciales de acción • Corteza cerebral: • Procesamiento de la información Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

25. cadena de huesecillos nervio auditivo cóclea ventana redonda ventana oval tímpano Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

26. cóclea cóclea desenrollada Memb. de v. oval Reissner pared estribo coclear Cel.ciliadas vibración nervio v. redonda perilinfa auditivo Memb. basilar Impulsos eléctricos Potenciales de acción Transducción auditiva Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

27. Los mecanismos involucrados en la audición son más complicados • Oído externo: respuesta en frecuencia depende de la dirección (localización y detección de movimiento de fuentes) • Oído medio: reflejo estapedial • Oído interno: sintonización • Células ciliadas externas (inervación eferente –descendente-) • Células ciliadas internas (inervación aferente –ascendente-) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

28. Vías auditivas: distintas estaciones: • Tronco cerebral (núcleos cocleares, colículo inferior, cuerpo geniculado medio) • Con distintas funciones: • Generación reflejo estapedial • Estimulación eferente células ciliadas internas • Inhibición/realce de respuestas • Localización del sonido • Corteza cerebral: • Procesamiento de la información • Conexión con otras áreas (lenguaje) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

29. Laberinto óseo y cóclea Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

30. 5-6 mm 1-2 mm 32-35 mm 9 mm Laberinto óseo anterior (cóclea) • Hueso compacto • Formado en el 5º mes de vida embrionaria • Tubo cónico, enrollado sobre cono que describe 2 vueltas y media Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

31. Sección de la cóclea Sección de la lámina espiral ósea • Columela o modiolo • Lámina de los contornos • Canal de Rosenthal • Lámina espiral ósea • Habénula perforata • Orificios salida nervio auditivo • Canal de Rosenthal • Canal aferente de la lámina espiral • Habénula perforata Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

32. Laberinto membranoso (rampas cocleares) Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

33. El órgano de Corti Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

34. Células del órgano de Corti • Células de soporte • Células sensoriales • Células ciliadas externas • 3 hileras (de 18.000 a 20.000) • 90% inervación eferente • 5% inervación aferente • Estereocilios tocan membrana tectoria • Células ciliadas internas • 1 hilera (aprox. 6.000) • 10% inervación eferente • 95% inervación aferente • Estereocilios no tocan la membrana tectoria Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

35. Células ciliadas • Núcleo • Mitocondrias • Estereocilios • Placa basal de los estereoc. • Cuerpo de Hensen • Microvellosidades C. Soporte • Placa basal kinocilio vestigial • Fibras nerviosas afer. efer. Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

36. Papel de las células ciliadas externas • Capacidad motriz (inervación eferente) • Mueven la membrana basal • Relacionadas con mecanismo de afinación o sintonización • Relacionadas con las otoemisiones acústicas • Ototóxicos selectivos (afectan a CCE y no a CCI): gentamicina, estreptomicina: • Pérdida de OAE • Pérdida de capacidad de sintonización Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

37. Fisiología de la audición • Oído externo: pabellón y CAE • Oído medio: tímpano y osículos • Oído interno: cóclea • Vías auditivas: • Nervio acústico (VIII par) • Tronco cerebral • Corteza cerebral Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

38. Oído externo • Pabellón auditivo: • Amplificación 10dB • Función de transferencia dependiente de la dirección (localización y detección de movimiento) • Conducto Auditivo Externo (CAE): • Amplifica la zona 2.000 – 5.000 Hz Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

39. Oído medio • Tímpano y osículos (martillo, yunque y estribo) • Función: amplificación y transmisión de onda mecánica al oído interno • Amplificación: • Brazo de palanca cadena de huesecillos • Relación superficie tímpano – platina del estribo (de 14:1 a 27:1) • Ganancia: 27 – 35 dB dependiendo de la frecuencia Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

40. ... Oído medio • Trompa de Eustaquio: • Equilibrio de presión del aire entre caja del oído medio y el exterior • Si no, disminuye la movilidad del tímpano y se reduce la ganancia del oído medio • Drenaje y secreción de agentes antiinfecciosos • Músculo estapedial: • Sonido intenso produce contracción bilateral • Reduce el movimiento del estribo • Función: reducir ganancia para: • Protección del oído interno • Mejor percepción a altas intensidades Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

41. Oído interno • Conocimientos Siglo XIX: • Histología: Huschke, Reissner y Corti • Teoría de la resonancia: Fourier, Ohm, Helmholtz: cuerdas en el oído interno que vibrarían por resonancia de acuerdo con frecuencias del sonido Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

42. ...Oído interno • Von Bekesy (años 60) • Teoría tonotópica • Onda viajera en la membrana basilar Para cada frecuencia existe una zona del órgano de Corti que da una respuesta máxima. Esta zona da lugar a una sensación precisa de tono • Nobel en Medicina Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

43. Onda viajera en membrana Basilar Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

44. 6 kHz 5 kHz 8 kHz 4 kHz 10 kHz 350 Hz 3200 Hz 250 Hz 20 Hz 600 Hz 200 Hz 2500 Hz 12 kHz 80 Hz 150 Hz 800 Hz 2000 Hz 1000 Hz 15 kHz 1400 Hz 20 kHz Punto de máxima estimulación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

45. Teorías de la percepción sonora • Tonotópica • Patrón temporal de estimulación • Frecuencia máxima de disparo en células ciliadas y fibras del nervio coclear: 400 – 800 descargas por segundo • Patrón temporal: depende de la sincronización • Combinación de ambos mecanismos: • A bajas frecuencias predomina el patrón temporal de estimulación • A altas frecuencias predomina tonotopia Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

46. Capacidad de sincronización Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

47. Excitación de las células ciliadas(mecanismo pasivo) • Modiolo o columela • M. Tectoria • M. Basal • Lámina reticular • C.C. Interna • C.C. Externa • A. Reposo • B- Excitación Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

48. Mecanismo activo (sintonización) • La actividad de las C.C.E. modifica la onda viajera, apareciendo un pico para la frecuencia sintonizada • De este modo se mejora la selectividad frecuencial por encima de los límites permitidos por la mecánica coclear Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

49. Curvas de sintonización A. Fibras aferentes B- C.C. Internas C- Membrana basilar Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002

50. Curvas de sintonización Efecto de daño en las células ciliadas externas Curso de Implantes Cocleares – ASPRODES Huelva – Mayo 2002