Marcelo Fouad Rabahi Prof. Adjunto – Pneumologia Faculdade de Medicina - UFG

1. SBPT 2008 Uso clinico de novos métodos no diagnóstico da Tuberculose Marcelo Fouad Rabahi Prof. Adjunto – Pneumologia Faculdade de Medicina - UFG

2. Uso clinico de novos métodos no diagnóstico da Tuberculose • Situação atual do diagnóstico no Brasil • Novos métodos diagnósticos • Otimização de métodos atuais

3. IPS, masculino, 76a • Há 6 m submetido a hernioplastia umbilical e desde então: astenia febre emagrecimento e tosse inicialmente seca, depois produtiva. Tabagista por 60 anos, 5-6 cigarros/ dia ( parou há 6 anos). • Pesquisa de BAAR no escarro:2 amostras (-)

4. IPS, masculino, 76a • Precisamos de novos métodos diagnósticos ? ou • Otimizar os métodos atuais ?

6. Objetivo Estimar o número de indivíduos que iniciaram tratamento para tuberculose pulmonar em indivíduos maiores de 15 anos apresentando baciloscopia negativa ou não realizada (2001-2006).

7. Resultados Casos confirmados de TB pulmonar em indivíduos > 15 anos 35% sem confirmação

8. Situação real O que fazer ? • Os métodos atuais estão ultrapassados? • Os novos métodos resolverão o problema? • Existe algum método disponível subutilizado?

9. Historia dos testes para diagnostico da tuberculose

10. Novos métodos de diagnostico • Sorologia. • Testes de amplificação do acido nucleico • Testes de detecção indireta. • Avaliação de resposta celular pela liberação do interferon.

11. Revisão sistemática • 68 estudos • 9 testes diferentes • Sensibilidade 35-87% • Especificidade 47 a 100% • Sensibilidade baixa em TB/HIV(+), crianças e pacientes com BAAR (-) no escarro 2007

12. P<0.0001 Rabahi MF et al. BMC Infect Dis. 2007 ;7:148

13. Rabahi MF et al. BMC Infect Dis. 2007 ;7:148

14. Avaliação da resposta celular Medida da induração INF- TNF- IL-2, etc in vivo in vitro Célula apresentadora de antígeno Célula T memória INF- TNF- IL-2, etc Medida da produção de INF- Andersen e cols Lancet 2000

15. Quantitative T-cell interferon-gamma responses to Mycobacterium tuberculosis-specific antigens in active and latent tuberculosis. • Objetivo: comparar a resposta celular medida pela liberação do interferon-gama (IFNgama) em indivíduos com TB ativa e infecção latente. • Os resultados da avaliação de resposta celular medidos pelo TB-spot não foram suficientes para distinguir entre TB ativa ou infecção latente. Chee CB et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008 Nov 20

16. 125 estudos sensibilidade 36-100% especificidade 54-100% Testes de amplificação do acido nucléico, ainda não estão recomendados para o uso clinico PLoS ONE 2008. 3(2): e1536.

17. Testes de detecção indireta • BACTEC 960. (B&D)* • MGIT System (B&D)* • BACTEC 460TB syst (B&D) • Septi-Chek AFB System (B&D) • MB/Alert system (Organon )* • ESP MYCO system (Trek Diag)* • MODS • Validados OMS/2002

18. Bactec 960.MGIT

19. Problemas com os novos métodos diagnósticos • A maioria são baseadas na detecção do M.tuberculosis ou de seus antígenos. • A sensibilidade vai ser limitada pela presença do M.tb na amostra analisada. • Os métodos que aumentam a sensibilidade trazem consigo mais problemas. • Poderíamos ter outras alternativas que façam o diagnostico sem ter que encontrar o bacilo? BIOMARCADORES ?

20. Não poderíamos otimizar os métodos atuais?

21. Tuberculose escarro-negativa • 551 pacientes sob TB pulmonar BAAR(-) • Escore clínico-radiológico • Imagem típica no rx tórax: + 2 pontos • Presença de escarro espont.: - 1 ponto • Perda de peso (>15%): + 1 ponto • Idade < 60 anos: + 2 pontos -1 a 0: probabilidade baixa 1 a 4: probabilidade intermediária 5 : probabilidade elevada Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004

22. Escarro induzido • Pelas evidências conhecidas o escarro induzido é o procedimento com melhor relação de custo-benefício para o diagnóstico de tuberculose pulmonar escarro negativo • Normas de biossegurança constantes da Guia de Vigilância Epidemiológica do MS

23. N = 207 HIV (-) sens EI: 33,8% sens LBA: 38,1% Kappa = 0.92 N = 25 HIV (+) sens EI: 36% sens LBA: 40% Kappa = 0.93 Escarro induzido Conde MB et al AJRCCM 2000; 162: 2238-40

24. Broncoscopia • Pesquisa de BAAR no escarro induzido negativa. • Suspeita da outra pneumopatia. • Suspeita de TB endobronquica. • Pacientes imunossuprimidos, infectados pelo HIV.

25. Outra pneumopatia • MSA, 55 anos • Ha 2 meses com tosse, febre baixa e hiporexia, ha 1 semana com hemoptoicos. • 3 pesquisas de BAAR negativas no escarro

26. TB endobrônquica 61 anos, tosse seca Emagrecimento Tabagista Rx torax – hiperinsuflação e opacidade irregular no LM Fez dois tratamentos com antibióticos

27. Mulher, 61 anos, tosse e febre, rx tórax - N

28. Comentários Inovação não deve ser limitada a novas tecnologias • Os métodos atuais de detecção direta do M.tuberculosis ou indireta dos seus componentes são apropriados para áreas não endêmicas ou laboratórios e referencia. • Novas tecnologias são necessárias, incluindo biomarcadores. • Escore de diagnostico baseado no quadro clinco-radiologico, escarro induzido e broncoscopia devem ser otimizados.