Corso Integrato di medicina d ’ urgenza, terapia intensiva e infermieristica clinica applicata

1. Corso Integrato di medicina d’urgenza, terapia intensiva e infermieristica clinica applicata Lezioni di Cardiochirurgia Prof Massimo BONACCHI Cardiochirurgia Universitaria Introduzione alla cardiochirurgia e cenni di cardiopatie congenite.

2. Storia della Cardiochirurgia • 1893 Williams Sutura lesione traumatica parete ventricolare • 1910 Carrel I° CABG sperimentale su cane • 1923 Cutler I° intervento di Valvuloplastica Mitralica • 1939 Gibbon Sperimenta CEC su animali • 1946 Vineberg Applica la tecnica che porta il suo nome • 1951 Dennis Applicazione Clinica della CEC • 1954 Hufnagel I° Impianto protesico aortico (“a palla”) • 1955 Melrose Introduzione della CARDIOPLEGIA • 1955 De Bakey I° Sostituzione Aorta asc per ANDis • 1956 Lillehei I° Impianto bivalvolare (Mitro-aortico) • 1960 Shumway Teoria del Trapianto di cuore • 1962 Baiey-Hirose Primo by-pass con IMA • 1963 Liotta Primo inpianto di cuore artificiale nell’uomo • 1964 Johnson Primo CABG con vena safena autologa • 1967 Barnard I° Trapianto di cuore

3. Valutazione Preoperatoria

4. Classificazioni di Gravità N.Y.H.A. (Insuff.Cardiaca) C.C.S. (Angina Pectoris)

5. Anamnesi (I) • Allergie o Intolleranze • Antiaggreganti • Eparina • Protamina • Farmaci utilizzati • Dicumarolici • Antiaggreganti • Eparine a basso PM • Steroidi

6. Anamnesi (II) • Precedenti Interventi • Cardiaci • Toracici • Addominali • Trattamenti Radianti del Torace • Diabete • Storia di Ulcere o Sanguinamenti GI • Pregressi episodi tromboembolici (p.e. amaurosi fugace)

7. Esame Obiettivo • Segni di BPCO • Segni di infezioni in atto • Esame neurologico di base • Valutazione polsi arteriosi • Valutazione circolo venoso arti inferiori • Test di Allen • Peso – Altezza - BSA

8. Valutazione Strumentale • Rx Torace • Emocromocitometrico – Coagulazione - Gruppo • Funzionalità epato-renale • ECG • Ecocardiogramma – Doppler arterioso – venoso • VCG • Test provocativi e di vitalità • Spirometria - EGA

9. Euroscore

10. Euroscore

11. Monitorizzazione • ECG (5 leads) • PA e PVC • SW Catheter • Renal Output • Sonde Termiche (esofagea e rettale) • Pulsossimetro

12. Tipi di Intervento • Arresto di Circolo • Tecniche di protezione cerebrale • Fisica • Farmacologica • Perfusione selettiva • Anterograda • Retrograda • A “Cuore Battente” • On CPB • Off CPB • Arresto Cardioplegico “On CPB” • Perfusione anterograda e/o retrograda • Normotemica • Ipotermia moderata (30-32° C) • Ipotermia profonda (18-20°C) CPB: Cardio-Pulmonary Bypass = Circolazione Extra-Corporea (CEC)

13. Anticoagulazione • Eparina (3mg/Kg) • ACT (400-450 sec) • Protamina • AT III ACT= Activated Clocting Time; AT III= Antitrobina III

14. Componenti della Macchina Cuore-polmoni

15. Dr. C. Walton Lillehei (1954), working at the University of Minnesota, developed a novel technique of cardiopulmonary bypass called cross circulation, in which the circulation of one person is used to support that of another during an open-heart operation. It was used successfully in sick children.

16. At the Mayo Clinic, Dr. John Kirklin used Gibbon’s basic design to build the Mayo-Gibbon heart-lung machine. This model was used in 1955 during the first open-heart operations.

18. Schema Circuito per CPB

19. Pompe • Roller pump. Two rollers, 180 degrees apart, compress blood-filled flexible tubing against a metal raceway to propel blood in the direction of rotation. • Impeller pump. A series of blades mounted on a rotating central shaft propels blood to the pump outlet. • Centrifugal pump. A series of three concentric cones rapidly rotated by the central shaft propels blood forward by centrifugal force.

20. Ossigenatore • A bolle • A membrana • A fibre cave

22. Soluzione Cardioplegica • Via di somministrazione • Anterograda • Retrograda • Antero-retrograda • Tipo • Fredda (4°C) o calda (37°C) • Cristalloide o Ematica • Intermittente o Continua • Finalità • Arresto cardiaco diastolico • Riduzione metabolismo cardiaco • Tamponamento acidosi metabolica • Apporto substrati energetici ed ossigeno • Rimozione metaboliti KCl= 30/40 mEq

24. Complicanze CBP Embolizzazione

25. Complicanze CBP • Attivazione della “whole-body inflammatory response” • Consumo fattori della coagulazione e piastrine • Emolisi • Disfunzione di organi • Cuore: “Myocardial Stunning” per ACC • Polmoni: “Acute respiratory distress syndrome” • Rene: “RAI” • SNC: “Postoperative neurologic dysfunction or stroke”

28. Classificazionedelle Cardiopatie Congenite • Semplici • Complesse • Cianogene • Non cianogene • Ipoafflusso polmonare • Iperafflusso polmonare

29. Sintomatologia delle Cardiopatie Congenite • Cianosi (Hb > 5 mg/dl) • Policitemia • Aumento della viscosità del sangue • Dita a Bacchetta di Tamburo (Drum Sticks) • Embolismi (anche paradosso) • Alterazione della coagulazione (se Ht > 60%) • Ritardo di crescita • Sintomi polmonari (dispnea, crisi asfittiche, infezioni ricorrenti) • Insufficienza cardiaca e sintomi correlati • Aritmie • Morte improvvisa

30. Diagnosi • Rx torace • ECG • Ecocardiogramma • Cateterismo cardiaco • (RMN e TC)

31. Terapia Chirurgica • Interventi Palliativi • Nelle CC non correggibili • Nelle CC correggibili • Interventi Correttivi • Fisiologici (funzionali) • Anatomici (curativi) • Trapianto cardiaco

35. Palliazione in CC correggibili • Aumentare il flusso polmonare • Ridurre il flusso polmonare • Aumentare il mixing ematico • Ridurre il lavoro ventricolare

41. Sindrome di Eisenmenger Apical 4-chamber transthoracic view demonstrating an ostiumprimum atrial septal defect (ASD) with enlarged right-side chambers. RA = right atrium, RV = right ventricle, LA = left atrium, LV = left ventricle

42. Sindrome di Eisenmenger Pathologic changes in representative lung biopsy specimens (hematoxylin and eosin stain, x 400). A-Normalpulmonary arteriolar structure B- Medial arteriolar hyperplasia/ hypertrophy C- Obliteration of pulmonary arteriolar lumen by smooth muscle cell deposition. Resistenze polmonari fisse > 6-8 UW Trapianto cuore polmoni Effect of inhaled nitric oxide (NO) on mean pulmonary artery pressure (PAP) in 8 children with congenital heart disease.

43. Corso Integrato di medicina d’urgenza, terapia intensiva e infermieristica clinica applicata Lezioni di Cardiochirurgia Rivascolarizzazione chirurgica del miocardio

46. Vena grande safena • Advantages: • Harvesting is technically easy • Large disponibility • Disadvantages: • “Intimal hyperplasia” is a universal finding after one month • Duration : • · 10% close within the first few weeks (if antiplatelet therapy is not used)· 10-year patency is about 50-60%· All grafts have evidence of severe atherosclerotic changes at 10 years

47. Iperplasia Intimale • L’ iperplasia intimale e la perdita di produzione di sostanze endoteliali (NO) sono le principali cause di fallimento precoce di graft venosi • I graft arteriosi mantengono la produzione di NO ma mostrano differenze nella presenza e sviluppo dell’iperplasia intimale: • I graft con IMA si mostrano quasi indenni da iperplasia intimale • I graft di RA, IMA e GEA mostrano una minima iperplasia intimale a 2 anni dall’ innesto

48. Patency: Venous graft vs Arterial graft Postoperative angiograms in a patient 7 after CABG: marked athe-rosclerosis in a saphenous vein graft to the RCA (A) and lack of atherosclerosis in the IMA graft to the LAD (B)

49. The use of IMA improve patient’s outcome The relative importance of the type of conduit regardless of the extent of disease. All groups demonstrated statistically significant improved survival when an internal thoracic artery (ITA) as opposed to a saphenous vein graft (SVG) was used. (Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al.: Influence of the internal mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac events.N Engl J Med 1986 314:1-6).

50. Coronary bypass surgery with internal-thoracic-artery grafts effects on survival over a 15-year period Cameron et al N Engl J Med 1996;334:216-9