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Reunião CIPE-Medicina Fetal HMIB Ana Paula Monteiro – R4 Cirurgia Pediátrica (CIPE)

A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise?. A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise?. A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise?. A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise?. A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise?.

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Reunião CIPE-Medicina Fetal HMIB Ana Paula Monteiro – R4 Cirurgia Pediátrica (CIPE)

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  1. A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise? A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise? A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise? A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise? A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise? A antecipação do parto é benéfico na gastrosquise? Reunião CIPE-Medicina Fetal HMIB Ana Paula Monteiro – R4 Cirurgia Pediátrica (CIPE) www.paulomargotto.com.br Brasília, 14 de outubro de 2014

  2. Consultem o Estudo original! • Is earlydeliverybeneficial in gastroschisis? • Carnaghan H, Pereira S, James CP, Charlesworth PB, Ghionzoli M, Mohamed E, Cross KM, Kiely E, Patel S, Desai A, Nicolaides K, Curry JI, Ade-Ajayi N, De Coppi P, Davenport M, David AL, Pierro A, Eaton S. • J Pediatr Surg. 2014 Jun;49(6):928-33; discussion 933. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2014.01.027. • Free Article

  3. Disfunção intestinal  morbidade do RN com gastrosquise  tempo para alcançar a nutrição enteral plena– 24 dias nas simples/47 dias nas complexas. • Debate  antecipação do parto melhora função do intestino ?  dilatação intestinal pode prever quem se beneficiaria ? • Até a presente data estudos com pequena amostragem. Este estudo propôs avaliar significância clínica destes problemas. • RN com gastrosquise  > ½ tem “falha” intestinal ( > 28 dias c/ nutrição parenteral) . • Hipóteses de que a idade gestacional (IG) e dilatação intestinal intra-abdominal (IABD)  papel importante na função intestinal pós –natal.

  4. Alterações na composição do líquido amniótico no 3º trimestre  inflamação intestinal com consequente disfunção. • Controvérsias se parto com < 37sem reduziria a inflamação. • Estudos encontraram associação entre IABD com gastrosquise complicada  maior tempo para a nutrição enteral plena e tempo de hospitalização. • Preocupação adicional com estreitamento do defeito da parede abdominal  isquemia/necrose. • Objetivo  avaliar se parto pré-termo (<37sem) está associado com melhores resultados neonatal e se a dilatação intestinal é um preditor confiável.

  5. Estudo retrospectivo dos recém-nascidos (RN) com gastrosquise tratados pré e pós-natal de 2 centros terciários de referência, entre 1992 e 2012. • Gestantes acompanhadas 4/4 sem até IG 30sem e depois de 2/2 sem com monitoramento de achados sugestivos de sofrimento fetal (IABD, crescimento intrauterino restrito, volume do líq. amniótico) Durante toda a gestação o intestino foi avaliado. • Dados coletados: • IG; presença de IABD/dilatação intestinal extra-abdominal(EABD) bem como o diâmetro; anormalidades associadas; parto; peso ao nascer. • Aparência do intestino ao nascimento; complicações intestinais (atresia, necrose, perfuração, estenose, enterocolite necrosante). • Resultados avaliados no pós-natal  Tempo para alcançar a nutrição enteral plena e tempo de hospitalização

  6. Pacientes incluídos  246: 32 gastrosquise complexa (24 atresias, 6 necroses, 1 estenose e 1 perfuração). • 135 pacientes < 37sem  56 partos espontâneos; 11 parto induzido; 20 IABD (11 simples, 8 atresia e 1 necrose); 28 suspeita de sofrimento fetal (13 saudáveis); 20 desconhecidos. • 111 pacientes ≥ 37sem  26 partos espontâneos; 80 indução planejada; 05 suspeita de sofrimento fetal. • No geral houveram 8 mortes.

  7. ENT: tempo para alcançar a nutrição enteral plena LOS: tempo de internação • Tempo de internação e tempo para alcançar a nutrição enteral plena foram significativamente maior em IG inferiores: O tempo para alcançar a nutrição enteral plena e o tempo de internação foram significativamente maiores quanto menor a idade gestacional Nascer com 34 semanas versos 37 semanas: aumentou 10,8 dias para alcançar a nutrição enteral plena e prolongou 13,4 dias a internação hospitalar

  8. IABD detectada em 110 gestantes (92 até a última ecografia).E nunca esteve presente em 136 pacientes. Dilatação intestinal combinada  22 casos:

  9. Tendência a maior IABD na gastrosquise complexa versos simples (p=0,064)- diferença de apenas 1 mm no diâmetro • Diâmetro intestinal documentado em 55 pacientes c/ IABD e em 51 pacientes c/ EABD. Sem correlação entre IABD e tempo para alcançar dieta enteral plena e fraca, porem significativa correlação, com o tempo de internação Sem correlação entre EABD e tempo para alcançar dieta plena e tempo de internação A combinação de ambas (IABD e EABD): tendência a maior tempo para alcançar dieta plena e maior tempo de internação, porém sem significância

  10. Parto antecipado em 20 pacientes devido diâmetro da IABD. Não houve diferença na proporção de necrose (TABELA 3)

  11. Este estudo mostra associação significativa entre parto pré-termo e tempo prolongado p/ alcançar a dieta plena e tempo de internação. Sugere que é prejudicial para a função intestinal  devido à imaturidade das célulass de Cajal (consideradas o marca-passo do intestino)(Faussone-Pellegrini MS-referência 27). • Estudo de Vanderbilt  IABD no 2º trimestre é preditor de atresia Mas, este estudo não concorda uma vez que o valor preditivo positivo (VPP) de IABD < 30sem com gastrosquise complexa foi de apenas 38%. • O quê parece ser mais preditivo na gastrosquise complexa é a associação da IABD/EABD em <30sem  VPP 75%.

  12. Prudente considerar parto pré-termo  IABD/EABD ou IABD c/ intestino extra-abdominal “colapsado” (pode ser um indicador de lesão intestinal). • Limitações deste estudo Retrospectivo; O tempo de internação pode ser afetado por questões socioeconômicas; Definição dilatação intestinal e tempo para alcançar a dieta plena não protocolizado; Dados IABD/EABD foram de anotações (observador).

  13. “ Todos são peças importantes no trabalho em equipe, cada um representa uma pequena parcela do resultado final, quando um falha, todos devem se unir, para sua reconstrução.” Salvador Faria

  14. Obrigada, boa noite!

  15. Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! • A maioria dos recém-nascidos nasce de parto prematuro, entre 34-36 semanas devido a restrição de crescimento intrauterino. • Não há benefício comprovado no parto prematuro. • As evidências sugerem que na ausência de indicações obstétricas a maioria dos partos poderia ser feito via vaginal. Tema controverso na literatura e não há consenso se o nascimento deveria preferencialmente esperar até o termo ou sobre a via de parto.

  16. Síndrome compartimental abdominal: • Pressão intra abdominal > 20 mmHg associada à insuficiência de algum órgão previamente funcionante. • 90-100% de mortalidade se não reconhecido precocemente. • 47% não sabe reconhecer e 25% nunca aferiu a pressão intra abdominal. • Rim, coração, pulmão cérebro, intestino, fígado. Pressão Intra-vesical: • < 10 cm de H2O – Fechamento 1 + Analgesia • 10 a 15 cm de H2O – Fechamento 1 + Analgesia + Sedação contínua • 15 a 20 cm de H20 – Fechamento 1 – considerar tela plana (analgesia , sedação contínua e relaxante muscular) • > 20 cm de H2O - Silo

  17. A presença de alterações ultrassonográficas, encontradas no exame de fetos com o diagnóstico pré-natal de gastrosquise (dilatação de alça intestinal extra-abdominal, espessamento da parede intestinal, espessamento do mesentério e dilatação de alça intestinal intra-abdominal), está associada a um pior prognóstico no período pós-natal.

  18. Imagens que estão relacionadas com um pior prognóstico são:

  19. Exame das alças intestinais expostas As principais características analisadas ao exame físico, quanto ao aspecto das alças intestinais são edema, espessamento e consistência da parede intestinal, intensidade das aderências entre as alças, vascularização e presença de camadas de fibrina. De acordo com as características citadas acima, as gastrosquises são classificadas segundo o aspecto das alças intestinais expostas, em três graus crescentes de gravidade: • Edema leve do intestino • Ausência de espessamento de parede intestinal • Ausência de aderências entre as alças intestinais • Parede intestinal compressível • Ausência de fibrina recobrindo as alças intestinais • Ausência de sofrimento • Grau 1

  20. Edema moderado do intestino • Presença de espessamento da parede intestinal • Aderências frouxas entre as alças intestinais • Parede intestinal compressível • Presença de fina camada de fibrina recobrindo as alças • Ausência de sofrimento vascular • EXAME DAS ALÇAS • Grau 2

  21. Edema intenso do intestino • Presença de espessamento da parede intestinal • Aderências firmes entre as alças intestinais • Parede intestinal enrijecida • Presença espessa camada de fibrina recobrindo as alças • Presença de sofrimento vascular • EXAME DAS ALÇAS • Grau 3

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