Böbrek Hastalıklarında Aneste zi

1. Böbrek Hastalıklarında Anestezi Dr. Pakize Kırdemir SDÜ Anestezi AD Algoloji BD SağlıkSlaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

2. Kronik Renal Hastalık • Sistemik etkileriyle multiple organ sistemlerini etkiler • Protein metabolizmasındaki bozukluk • Hiperamonyumemiveya artan BUN (protein metabolizma ürünü olarak). • Hücreler arası iyon tranport problemleri intracellularsodyum ve su birikimi ile sonuçlanır • Anormal anestezik ilaç etkileri, multiorgan disfonksiyonu, genel zayıflık, replasman tedavisine ait özel problemler ve transplantasyon. - Anestezistleri zorlamaktadır

3. SistemikEtkileri

4. Sıvı ve asid baz bozukluklar *Anürikhastalar: -Günlük sıvı kaybı 500ml -Aşırı sodyum alımı - ödem, hipertansiyon. -Aşırı su alımı - hiponatremi. *Poliürik böbrek yetmezliği: -İdrar çıkışı normal ancak konsantrasyon kabiliyeti yok -Akute sıvı kaybı - hipovolemi. *Ciddi anyon gaplı asidoz: -Kronik respirator alkalosis ile kompanse edilir. -Tamponlama boşalmış -Şok, diare veya hiperkatabolizm (sepsis, travma, steroid tedavisi). -Derin metabolik asidoz Dializ : • Metabolik asidozun kontrolü • Hiperkalemi • KKY

5. Elektrolit imbalansı • Ekstrasellülerpotasyum (3.5 to 5.0 mEq/l). • Hücre membranındaki sodyum ATP pompası ile intrasellüler aktif transportu sağlanır • Hiperkalemi/hipokaleminin klinik ve EKGsemptomları potasyumun değişimine bağlıdır • Katabolik stress, asidoz, potasyum-tutucu diüretikler, eritrosit transfüzyonu. • Hiperkalemihayatı tehdit eder • Hipermagnezemi • Kas zayıflığı, kas gevetici kullanımında dikkat. • Hipomagnezemi • Hipokalemi ile beraberdir, ventrikül irritabilite. SağlıkSlaytları <a href=“http://hastaneciyiz.blogspot.com”>sağlık</a>

6. Hiperfosfatemi • Kalsiyumun kemiklerde depolanmasında artış • Hipokalsemi • Böbreklerde azalmış Vitamin D sentezi • Hipofosfatemi (< 2.5 mg/dl) • Agresif dializ, alüminyum hidroksid tedavisi veya Total parenteral nütrisyon • Kas gevşeticilere karşı hassasiyet artışı, weaning zorluğu ve MSS disfonksiyonu • Hipokalsemi • Hiperparatiroidizme sekonder • Kemik resorbsiyonu • Renal osteodistrofi • Tedavi:Vitamin D, Kalsiyum tuzları, fosfat bağayıcılar (aluminyum hidroksid), diyette fosfat kısıtlaması

7. Kardiyovasküler Problemler • Sistemik hipertension • Sol ventrikül hipertrofisi (konsantrik /asimetrik) • Hiperlipidemi • Yaygın ateroskleroz oluşumu • Anemia ve AV shuntlar • Hiperdinamik sirkülasyon sabit düşük sistemik vasküler resistanla beraber • Yetersiz dolaşım rezervi • Miyokardiyal iskemi, sepsis ve hipotansiyon • Üremik perikardit • hemorajik perikardiyal efüzyon

8. Pulmoner Problemler • Artmış dakika ventilasyon *Kronik metabolik asidoz karşılaştırıldığında • Hipoalbüminemi, azalmış onkotik basınç, azalmış kas kuvveti, immunosupresyon. *postoperatif pulmoner ödem, atelektazi, pnömoni. • Kronik abdominal Periton Diyalizi (CAPD) *Abdominal distansiyon *Ventilasyonu ve zorlu vital kapasitiyi (FVC) etkiler

9. Yetersiz hematopoez • Normokromik, normositik anemi • Hct. %25 - 28. • Eritropoetin yapımında azalma • Kemil iliği depresyonu (üremi, aluminum toxicity) • Eritrosit ömründe azalma • GIS ve laborator çalışmalarına bağlı kronik kan kaybı • Üremikkoagulopati • Anormal trombosit fonksiyonu (trombositopati) BUN > 60 to 80 mg/dl. • Uzamış kanama zamanı (> 15 minutes). • Bozulmuş trombosit agregasyonu Von Willebrand faktör-faktör VIII kompleksin endotelyal salınımında defekt

10. Zayıflamış Metabolik ve İmmun Fonksiyon • Hiperglisemi,hipertrigliseridemi • Üremide periferik insülin resistansı ve azalmış lipoprotein lipaz aktivitesi • Protein malnütrisyonu(kwashiorkor, hipoalbüminemik malnütrisyon) • Diyette kısıtlı protein • Kronik albüminüri • Protein kaybı periton dializi ile (10 to 20 g/dl, 30 to 40 g/dl peritonit ile) • Hipoalbüminemi, düşük kolloid onkotik basınç • Periferik ödem, pulmonerödem. • Zayıflamış lökosit kemotaksi ve immunoglobulin cevap • nosokomiyal veya oppportünistik infeksiyon. • Vücut yağının azalmasıveüreminin katabolik etkileri. • Yara iyileşmesinde geçikme, fistüller, yatak yaraları.

11. Gastrointestinaldisfonksiyon (Üremik enteropati) • Anoreksia, hıçkırık, bulantı, kusma. • Otonomik nöropati • Mide boşalmasında geçikme. • Regürjitasyon ve anestezi indüksiyonunda aspirasyon • Peptikülser • KBY % 25 • Hepatit B ve C • Kronik hemodiyaliz hastalarıbnda yüksek insidans. • Sıklıkla sarılık gelişmez veya taşıyıcı durumda.

12. Nörolojik disfonksiyon • Üreminin şiddetine bağlı • Kişilik değişikliği, uyuşukluk, miyoklonus, konvülzyon. • Major cerrahi, gastrointestinal kanama, infeksiyon • Akut ensefalopati oluşumunu hızlandırır • Hayat boyu hastane bağımlılığı • Pasif-agresif, deprese, manipulatif vekaba ters. • Üremik distal sensoryomotor nöropati • Otonomik nöropati belirtileri: • ortostatik hipotansiyon • anesteziye karşı zayıflamışsirkülatarcevap • mide boşalmasında geçikme. • Sessiz miyokardiyal iskemi(anginasız).

13. Böbrek Yetmezliğin Farmakolojik etkileri

14. Lipidsolubl ve noniyonize ilaçlar. • Hepatik biyotransformasyon ile suda çözünen metabolitler çevrilir. Safra veya idrarla atılırlar. • Lipid insolubl, yüksek iyonize ilaçlar. • Direkt olarak böbrekten atılırlar. • Böbrek hastalığı ilaç kleransını çeşitli mekanizmalarla değiştirir. • Azalan organ kan akımı (ilaç taşınmasında azalma) • Yüksek protein afinitesi olan ilaçların serbest formlarında artış (hipoalbüminemi, asidoz). • Enzimlerde ve transportta azalma. • İlaç farmakodinamiklerini değiştirir. • Vücut kitle indeksinin azalmasına bağlı kuvvetsizlik. !!Tüm ilaç dozlarnı % 25-50 azaltılmalı

15. Eliminasyonu Böbrekten Bağımsız İlaçlar • Enzimatik veya kanda spontan olarak yıkılanlar

16. Hipoalbüminemide serbest fraksiyonu artan ilaçlar • Tiyopental, metoheksital ve diazepam. !Dozları % 20 - 50  azaltılmalı • Öncelikle böbrek eliminasyonuna bağlı ilaçlar • Gallamin,digoksin, penicillinler, sefalosporinler, aminoglikozidler, vankomisin, siklosporin A. !Loading dose aynı ancak idame belirgin olarak azaltılmalı.  • Kısmen böbrek eliminasyonuna bağlı ilaçlar. • Antikolinerjikvekolinerjik ajanlar, pipekuronyum, pankuronyum, vekuronyum, rokuronyum, doksakuryum, milrinon, amrinon, fenobarbital,aminokaproik asid, traneksamik asid, aprotinin ! İdame doz % 30 – 50 azaltımalı

17. Böbrekten elimine olan aktif metabolitli ilaçlar • KBY uzayan etki • Ana ilaçlar verilmemeli veya idame dozlar % 30 – 50 azaltılmalı

18. Volatil anestezikilaçlar Nefrotoksik Etkiler • Uzun Metoksifluran anestezi sonrası Poliürikböbrek etmezliği. • Flor metabolitine bağlı nefrotoksisite • Direkt olarak plazma florid konsantrasyon artışına ve süreye bağlıdır 25μM > nadiren böbrek yetmezliği 150μM < ciddi yetmezlik • Enflurane • Böbrek hasarı sadece nefrotoksin, hepatotoksin veya enzim indükleyiciler varlığında Hasar serum konsantrasyonu ile alakalı değildir.

19. Compound A • Taze gaz akımının < 2 L/dak. durumda sevofluranın sodalime etkileşmesi sonucu oluşan metaboliti • Taze gaz akımı 2 L/dak. üzerinde olmalı • Risk altındaki hastalar perioperatif böbrek hasarından korunmalı

20. PerioperatifYaklaşım

21. KBY Preoperatif Değerlendirme • KBY nedenleri, komplikasyonları, hastalığın diğer oluşumları • Günlük idrar çıkışı, diyaliz tipi, son tedavi.

22. Preoperatif Hazırlık • Hemodializ • Akut böbrek yet. bulgularını kontrol (sıvı yüklenmesi, asidoz, hiperkalemi, akut üremi). • Trombositopatiyi tam olarak düzeltemez. • Osteodistrofi ve nöropatiyi geri döndüremez Yan etkiler: hipovolemi, hipotansiyon, MI, elektrolit bozukluğu En iyi zaman girişimden bir gün öncesi • Peritoneal dialysis • Hemodinamik stabilite sağlar ancak hipermetabolik durumlarda etkisiz Abdominal distansiyon perioperatif pulmoner fonksiyonu etkiler. • Sürekli venöz hemodiyaliz • Kardiyopulmoner bypass sırasında.

23. Preoperatif kan transfüzyonu • Hct > %26 önerilmez • Sadece akut kan kaybı tedavisi, kardiyopulmoner hastalığı olan ve major cerrahi geçirecek olanlar • Transfüzyon sadece dializ sırasında yapılmalı (hipervolemi ve hiperkalemi riski). • İmmunosupresyona neden olur, infeksiyon riski artar. • Human recombinant eritropoetin • SC 50 - 75 IU/kg 3/hafta • Hct normalleştirir. • Eritrosit transfüzyon ihtiyacını azalır, hastanede kalış kısalır,kardiyovasküler mortalite (%30), yaşam kalitesi artar Yan etkiler: Hipertansiyon, arteriovenöz greft tromboz riski artar

24. Trombosit disfonksiyon tedavisi Kanama zamanı >15 dak. • Arginine vasopressin sentetik analogu(DDAVP) • von Willebrand factor VIII in endotelyal salınımını stimule eder • 0.3 μg/kg, IV, 20 dak. üzerinde, kanamadan en az 30 dak. önce • Vazodilatatör etki hipovolemik hastalarda hipotansiyona neden olur • Taşiflaksi • Kriyopresipitat • von Willebrand factor VIII içerir. • Katekolamin inotropik ajan tedavisindeki kritik hastalarda DDAVP sonrası verilmelidir

25. Operasyona Hazırlık • Sedatif veya opiod premedikasyon • Kullamma /minimal dozda • Aspirasyon proflaksisi • Antikolinerjik ajanlar, H2 blokerler, metoklopramid, sodyum sitrat. • Tansiyon manşonu veya arteyal kateter AV fistül/şant olan kola uygulanmamalı • Anürik /oligürik hastalara üriner kateter takılmamalı (assending infeksiyon). • Osteodistrofili hastalarda kırık ve eklem zedelenmelerine dikkat • Aktif ısıtma (hipotermiyi önlemek amacıyla).

26. Anestezi Planı ve Uygulama • Rejyonel anestezi • Koagulopati yoksa kontraendike değil. • Hipotansiyon (otonomik nöropati) ve infeksiyon risk artışı • Genel anestezi • İndüksiyon: aspirasyon önlemi, preoksijenasyon, preindüksiyon sıvıyüklemesi (250 - 1000 ml). • Süksinilkolin • Serum potassium < 5.0 mEq/l kontraendike değil, • 24 saat içinde dializ yapılmalı. • Pankuronyum and pipekuronyum • Verilmemeli • Mivakuryum and and sisatrakuryum • Renal eliminasyondan bağımsız metabolize olur • Vekuronyum and rokuronyum • Tercih edilebilir

27. Mekanik dakika ventilasyonu artırılmalı • Kronik metabolik asidoz kompanse edilmeli • ürik hastalarda • İdame sıvıyı minimalde tutulmalı • Sıvı kayıpları tam olarak yerine konmalı

28. Postoperatif Bakım • Acil girişimler geçiktirilebilir • Kusma, aspirasyon, hipertansiyon, uzayan nöromüsküler blok, respiratuar depresyon, pulmoner ödem gelişebilir • Kr. metabolik asidozu olan hastalar, opioide bağlı solunum depresyonu • pH düşme ve akut hiperkalemiye neden olur Hasta tam olarak uyandığında ekstübe edilmeli Kısa süreli postop. mekanik ventilasyon * Acil durumu kontrol altına alır * Ekstübasyon öncesi nörolojik ve solunum fonksiyonların derlenmesini destekler SağlıkSlaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com