İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

1. İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Doç.Dr.Oya Kayacan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı

2. Kortikosteroidler ve    İmmünsüpresifler

3. Tek Başına Steroid Tedavisine İyi Yanıt Kriterleri • Yaşın genç olması • Kadın cinsiyet • Baş vuru sırasında dispnenin hafif olması • Bronkoalveoler lavaj incelemesinde lenfosit hakimiyeti • Akciğer biyopsisinde aktif inflamasyon bulunması

4. Kortikosteroidlerin Etki Mekanizması • Fibroblast proliferasyonuna neden olan inflamatuar sitokinleri inhibe eder. • Proteazların (metalloproteazlar dahil) sentezini azaltır. • Akciğerlere nötrofil ve lenfosit göçünü engeller. • Lenfosit ölümüne yol açar. • Fonksiyon gösteren nötrofil sayısını azaltır. • Alveoler makrfajların fonksiyonunu değiştirir. • İmmün kompleks düzeyini azaltır.

5. Azathioprine’in Etki Mekanizması • Pürin analoğu • DNA sentezini inhibe eder, • Doğal öldürücü hücre aktivitesini baskılar. • Prostoglandin sentezini ve • inflame dokuya nötrofil trafiğini inhibe eder.

6. İPF’de Kombine Tedavi

7. İPF’de Tedavisinde İyi Yanıtın Fizyolojik Kriterleri • TLC veya VC > %10 artış(veya en az > 200 ml) • DLco > %15 artış (veya en az 3 ml/dak/mmHg) • SaO2’de >% 4 artış (veya egzersizde PaO2>4 mmHg)

8. İPF’de Tedavisinde Stabil Yanıtın Fizyolojik Kriterleri • TLC veya VC’de %10’luk (veya < 200 ml) değişiklik • DLco < %15 (veya < 3 ml/dak/mmHg) değişiklik • SaO2’de < % 4 artış (veya egzersizde PaO2< 4 mmHg artış)

9. İPF’de Tedavisinde Yanıtsızlığın Fizyolojik Kriterleri • TLC veya VC > %10 azalma(veya > 200 ml) • DLco > %15 azalma (veya > 3 ml/dak/mmHg) • SaO2’de >% 4 azalma (veya egzersizde PaO2>4 mmHg )

10. peptik ülser katarakt glokom hipertansiyon glikoz intoleransı diabetes mellitus obezite aydede yüzü menstruasyon bozuklukları impotans osteoporoz vertebra kırıkları femur ve humerus başında aseptik nekroz miyopati Kortikosteroidlerin Yan Etkileri

11. Azathioprine’in Yan Etkileri • bulantı-kusma • kemik iliği baskılanması • karaciğer fonksiyon bozuklukları • kolestatik sarılık • interstisyel nefrit • interstisyel pnömoni

12. Antifibrotikler • Kolşisin • Pirfenidon • IFNg1b

13. Kolşisinin Antifibrotik Etki Mekanizması • Alveoler makrofajlardan • fibronektin ve • alveoler makrofaj kaynaklı büyüme faktörü (AMDGF) salınımını, • Tubuline bağlanarak hücre replikasyonunu, • Polimorfonükleer lökositlerden sitokin salınımını inhibe eder.

14. Pirfenidon • oral kullanılır • fibrotik sitokinleri inhibe eder • iyi tolere edilir

15. IFN  1b • Protein sentezini regüle eder, • Alveoler makrofaj ve fibroblastların proliferasyonunu düzenler. • Haftada 3 gün 200μg s.c uygulanır.

16. IFN g1b’nin Yan Etkileri • ateş • titreme • kas ağrısı

17. İPF’de Kullanılan Diğer Tedavi Yöntemleri • Endotelin-1 antagonistleri • Lökotrien antagonistleri • TNF antagonistleri • N-asetil sistein (N-AC) • Proton pompa inhibitörleri • Statinler (lovastatin) • ACE inhibitörleri (captopril)

18. Endotelin-1Antagonistleri • TGF- akciğer fibrozisine yol açar. • Endotelin-1 in-vitro TGF-’yı inhibe eder. • Çalışma planlanmıştır.

19. Lökotrien Antagonistleri • İPF’de akciğer dokusunda LTB4 artar. • Proinflamatuardır. • Kollagen sentezini, • Fibroblast kemotaksisini ve proliferasyonunu uyarır. • 5-LO reseptör antagonisiti ile çalışmalar sürmektedir.

20. TNF Antagonistleri • Romatoid fibroziste anti-TNF tedaviler uygulanıyor. • İPF’de çalışmalar sürüyor.

21. N-asetil sistein (N-AC) • O2 radikallerinin İPF patogenezinde rolü var. • İPF’li olguların alveol yüzey epitelinde glutatyon eksiktir. • Etkisi tam olarak bilinmiyor. • Güvenli • İyi tolere ediliyor. • Teorik yararıvar. • En az 12 hafta süreyle 3x600mg/gün p.o.

22. Proton Pompa İnhibitörleri • İPF’li olguların %85-95’inde gastroözofageal reflü vardır. • Neden mi? • Sonuç mu?

23. İPF’de Destek Tedavi • O2 desteği • Aşılar • Solunum fizyoterapisi • Proton pompa inhibitörleri • Ca kanal blokörü/Prostasiklin • Derin ven trombozu ve tromboemboli profilaksisi

24. İPF’de Kliniğini Bozan Faktörler • Fırsatçı akciğer enfeksiyonları • İlaç yan etkileri • Pulmoner emboli • Akciğer kanseri

25. ENDİKASYONLAR VC veya TLC < %60 DL co < %40 Oksijene bağımlılık KONTRENDİKASYONLAR Yaş > 60 Psikososyal sorunlar Önemli ekstrapulmoner bozukluklar: Karaciğer Kalp Böbrek bozukluğu İPF’de Transplantasyon

26. İPF’de Prognoz Beş yıllık sağkalım % 20-30

27. Sarkoidozda Spontan Remisyon Oranları • Evre I’de % 50-90 • Evre II’de % 40-70 • Evre III’de <% 30 • Evre IV’de 0

28. “Bu hasta tedavi edilmeli mi, edilmemeli mi?”

29. Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları I • Orta şiddetli veya progressif semptomlu Evre II ve III olgular • Israrlı sistemik semptomlar: • Ateş, kilo kaybı, iştahsızlık • Nörolojik tutulum • Üst solunum yolu tutulumu • Kardiak tutulum

30. Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları II • Hipersplenizm • Trombositopeni • Malign hiperkalsemi / Hiperkalsiüri • Böbrek tutulumu • Parotis tutulumuna bağlı ağız kuruluğu • Lakrimal bez tutulumuna bağlı göz kuruluğu

31. Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları III • Karaciğer tutulumu: • organomegali • fonksiyon bozukluğu • Topikal steroide yanıt vermeyen anterior uveit • Posterior uveit • Görünümü bozan cilt lezyonları • Görünümü bozan lenfadenopatiler

32. Sarkoidozda Kortikosteroid Tedavisi • Doz konusunda fikir birliği yoktur. • 20-40mg/gün prednizolon veya eş değeri • 6-12 ay sürdürülür. • İkihaftada bir 5-10mg’lık düşüşlerle 10mg/gün’e dek düşülür.

33. 40 mg/gün- 2 hafta 30 mg/gün- 2 hafta 25 mg/gün- 2 hafta 20 mg/gün- 2 hafta 15 mg/gün- 6 ay sonra 2-4 haftada bir 2.5mg azaltılır. 40 mg/gün- 4 -12 hafta yavaşyavaş azaltılarak gün aşırı 10-20 mg doza düşürülür. Sarkoidozda Kortikosteroid Tedavisi Seçenekleri

34. Sarkoidozda İnhaler Steroidler • olguların önemli bir bölümünde yalnızca akciğer tutulumu olması, • lezyonların bronkosentrik yerleşimi olması • lenfositik alveolitin bulunması • nüks eden olgularda ve • idame tedavide yeri olabileceği düşünülmektedir.

35. Alternatif Tedaviler • Sitotoksik ilaçlar • Nonsteroidal antiinflamatuarlar • Antimalaryal ilaçlar • Allopürinol • Antisitokinler

36. Sarkoidoz Tedavisinde Sitotoksik Ajanlar • Metotreksat • Azatioprin • Klorambusil • Siklofosfamid • Siklosporin A

37. eritema nodozum, sarkoid poliartriti, akut üveit, fliktenli konjonktivit gibi akut eksudatif formlarda kullanılır. oksifenbutazon naproksen indometazin Sarkoidoz Tedavisinde Nonsteroidal Antiinflamatuarlar

38. antiinflamatuar etki eksternal D vitamini sentezini inhibe ederek hiperkalsemi ve hiperkalsiüride etkili karaciğer ve santral sinir sistemi tutulumlarında steroide alternatif Klorokin ve hidroksiklorokin 200mg/gün p.o. Retinopati Sarkoidoz Tedavisinde Antimalaryal İlaçlar

39. Sarkoidoz Tedavisinde Allopürinol • Kronik dissemine deri sarkoidozunda remisyonu sağlayabilir.

40. Pentoksifilin (POF): TNF ve IL-12 salınımını inhibe eder. Tek başına veya steroidle beraber olumlu etkisi var. Talidomid: TNF-α üretimini baskılar. Deri sarkoidozunda kullanılmıştır. Teratojenik. Sarkoidoz Tedavisinde Antisitokinler

41. Sarkoidozda Tedavi Algoritması

42. OLGU I • A.S.K. 25 yaşında, kadın, üniversitede master öğrencisi • Öksürük • Ateş • Gece terlemesi • İştahsızlık • Kilo kaybı • Efor dispnesi yakınmalarıyla başvurdu.