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TUMORI DEL COLON – RETTO Classificazione

TUMORI DEL COLON – RETTO Classificazione. TUMORI EPITELIALI Benigni (Adenomi) Maligni (Adenocarcinomi) TUMORI CARCINOIDI TUMORI NON EPITELIALI Lipomi, Angiomi, Miomi, Amartomi, ecc. SEDE. %. Retto. 22. Retto-sigma. 10. Sigma. 25. Discendente. 6. Trasverso o flessure. 13.

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TUMORI DEL COLON – RETTO Classificazione

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Presentation Transcript

  1. TUMORI DEL COLON – RETTOClassificazione • TUMORI EPITELIALI • Benigni (Adenomi) • Maligni (Adenocarcinomi) • TUMORI CARCINOIDI • TUMORI NON EPITELIALI • Lipomi, Angiomi, Miomi, Amartomi, ecc

  2. SEDE % Retto 22 Retto-sigma 10 Sigma 25 Discendente 6 Trasverso o flessure 13 Ascendente 8 Cieco 15 Appendice 1 ADENOCARCINOMA COLO-RETTALE: DISTRIBUZIONE TOPOGRAFICA 57% 23% National Cancer Institute Report (USA)

  3. ADENOCARCINOMA DEL COLON RETTO - 90% > 50 aa - fattori ambientali-fattori dietetici - polipi adenomatosi Carcinoma sporadico (75% dei CCR) FAP / AFAP HNPCC Carcinoma familiare (20%) - < 50 aa - familiarità per CCR - mutazioni geniche Malattie infiammatorie intestinali displasia adenomatosa

  4. FATTORI AMBIENTALI CHE POSSONO INFLUENZARE LA CARCINOGENESI DEL COLON FATTORI FAVORENTI • Dieta povera di fibre o in selenio, ricca in grassi • Carcinogeni e mutageni ambientali: - amine eterocicliche (da cibi fritti / cotti sul fuoco) - prodotti del metabolismo batterico • Consumo di alcool • Fumo • Sovrappeso • Vita sedentaria

  5. FATTORI AMBIENTALI CHE POSSONO INFLUENZARE LA CARCINOGENESI DEL COLON FATTORI PROTETTIVI • Dieta ricca in fibre (frutta, verdura) e povera di grassi • Vegetali cruciferi (cavoli, rape, broccoli, ravanelli) • Cibi ricchi in carotene, calcio, selenio, acido folico, vitamina C ed E • Consumo di aspirina - FANS ?

  6. MORTALITA’ PER CANCRO DEL COLON IN FUNZIONE DELL’APPORTO DI COLESTEROLO ESOGENO E DELL’ASSUNZIONE DI FIBRE(per 100.000 abitanti) Colesterolo della dieta (mg/die) Fibre (% calorie) < 432 > 432 26.3 Olanda, Svizzera, Norvegia 34 USA, Canada, Australia < 40.2 20.4 Italia, Giappone, Germania 33.3 Belgio, Francia, Irlanda > 40.2 Da Kiang Liu, modificata Lancet, 1979

  7. RUOLO DEI COLESTEROLO NEL CANCRO DEL COLON Ipotesi eziopatogenetica • Maggior turnover del pool degli acidi biliari indotto dai grassi saturi (colesterolo) • Aumentata concentrazione nel colon di acidi biliari che vengono deconiugati e deidrossilati dalla flora batterica acidi biliari secondari (desossicolico e litocolico)

  8. RUOLO DEI COLESTEROLO NEL CANCRO DEL COLON Ipotesi eziopatogenetica • Danno diretto della mucosa del colon da parte degli acidi biliari secondari non riassorbiti (effetto detergente) - aumento della proliferazione cellulare - promozione dei meccanismi di carcinogenesi locale

  9. RUOLO DELLE FIBRE NEL CANCRO DEL COLON IPOTESI PATOGENICA DI BURKITT • Scarso apporto di fibre • Ridotto volume fecale • Tempo di transito prolungato • Maggiore concentrazione fecale di carcinogeni e prolungamento del contatto feci – mucosa • Innesco dei processi di carcinogenesi Ma non è mai stata dimostrata con studi controllati una correlazione tra stipsi e cancro colo - rettale

  10. FATTORI GENETICI ASSOCIATI AL CANCRO DEL COLON • Le alterazioni geniche note che possono indurre l’insorgenza di CCR sono di tre tipi: • Attivazione di proto-oncogeni (K-Ras) • Perdita dell’attività tumore-inibente di alcuni geni (APC / SMAD 4 / p 53) • Anomalie dei geni deputati alla riparazione del DNA (hMLH1 / hMSH2)

  11. ALTERAZIONI GENICHE NELLA SEQUENZA MUCOSA NORMALE - ADENOMA - CANCRO Inattivazione P 53 / SMAD 4 Attivazione K-RAS Aneuploidia Inattivazione APC 85% Epitelio normale Carcinoma Adenoma Mutazione geni MMR Ipermetilazione hMLH1 Mutazione geni target 15% CpG Islands Methylator Phenotype Ipermetilazione DNA Instabilità cromosomica Instabilità microsatelliti

  12. FATTORI DI RISCHIO PER CARCINOMA COLO-RETTALE RISCHIO GENERICO • Età > 50 anni RISCHIO ELEVATO • Familiarità per Poliposi adenomatosa familiare (FAP) • Appartenenti a famiglie con Cancro ereditario (HNPCC) • Storia familiare sporadica di cancro del colon • Storia familiare di adenomi del colon • Storia personale di adenomi colo – rettali • Storia personale di cancro (Colon, Mammella Utero , Ovaio) • Storia personale di Colite Ulcerosa o Crohn del colon

  13. POLIPO DEL COLON • Rilevatezza macroscopicamente visibile della mucosa, di dimensioni variabili da pochi mm ad alcuni cm • La lesione può interessare la mucosa o la sottomucosa • Presenza di peduncolo (peduncolato) Assenza di peduncolo (sessile) Scarsa rilevatezza e base ampia (piatto) • Può essere determinato da una lesione: - infiammatoria - neoplastica - congenita

  14. Adenoma piatto

  15. Adenoma piatto

  16. POLIPI DEL COLON Classificazione istologica Polipi mucosi non neoplastici - iperplastici - infiammatori - fibrosi - linfoidi Polipi mucosi neoplastici - adenomi (tubulare, tubulo-villoso, villoso) - serrati (iperplastico-adenomatosi) Lesioni sottomucose - lipomi - leiomiomi - noduli linfoidi - carcinoidi

  17. ADENOMA DEL COLON • Lesione pre-cancerosa: da essa si sviluppa l’adenocarcinoma sporadico • Rappresenta i 2/3 dei polipi del colon • Presente in circa il 40% della popolazione generale con età superiore a 60 anni • La potenzialità maligna degli adenomi dipende dalla displasia epiteliale, caratterizzata da anomalie citomorfologiche e dell’architettura criptica

  18. % Incidenza % Trasformazione < 1 cm 59.4 1.3 1 –2 cm. 28.3 9.5 > 2 cm. 17.3 46 Adenoma tubulare 7.5 4 Adenoma tubulo-villoso 15.3 22.5 Adenoma villoso 9.7 40.7 RISCHIO DI TRASFORMAZIONE DEGLI ADENOMI IN CARCINOMI IN FUNZIONE DELLE DIMENSIONI E DEL TIPO ISTOLOGICO (2489 Casi) Il rischio aumenta con l’aumentare del numero dei polipi

  19. Adenoma cancerizzato Volume > 2 cm Consistenza aumentata Depressione centrale Ulcerazioni Non scollabilità dalla sottomucosa

  20. OSSERVAZIONI A FAVORE DELLA SEQUENZA ADENOMA – CARCINOMA • Prevalenza geografica ed abitudini alimentari sono simili per l’adenoma e l’adenocarcinoma • L’età media di incidenza dell’adenoma anticipa di anni quella dell’adenocarcinoma • Adenoma e adenocarcinoma presentano analoga distribuzione nel colon • Elevata frequenza di adenocarcinoma tra i parenti di I grado dei probandi si osserva sia per l’adenoma che per l’adenocarcinoma • Nel 30% di operati per adenocarcinoma del colon-retto sono presenti adenomi sincroni

  21. POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE La FAP (Familial Adenomatous Polyposis) è una rara sindrome ereditaria (autosomica dominante con penetranza del 50-80%) caratterizzata dalla presenza di almeno cento polipi nel colon – retto e che evolve obbligatoriamente verso la trasformazione maligna

  22. APC tumour suppressor gene Gene inactivation (deletion / mutation) Abnormal cell growth Hyperproliferative epithelium Multiple adenomas 15 – 30 years Adenocarcinoma 5 – 10 years

  23. Familial Adenomatous Polyposis Clinical diagnosis Individuals with > 100 colon adenomas Person who is a first-degree relative of a person with known APC-gene mutation and on the affected side of the family Diffuse distribution of adenomas Mean age of presentation: 16 yr

  24. Attenuated Familial Adenomatous Polyposis Clinical presentation Individuals with > 10 and < 50 (average 30) colon adenomas Person who is a first-degree relative of a person with known APC-gene mutation and on the affected side of the family Proximal distribution (splenic flexure and right colon) Flat adenomas Mean age of presentation 40 yr

  25. Familial Adenomatous Polyposis FAP / AFAP Incidence : 1/8.000-10.000 Both sexes equally affected Duodenal / periampullary adenomas (5-10%) Increased risk for small bowel, pancreas, thyroid adenocarcinoma Association with Gardner’s and Turcot’s syndrome High risk for colorectal adenocarcinoma

  26. FAP / AFAP Why a screening / follow-up program ? FAP AFAP Lifetime colorectal 100% 70% cancer risk Average age of onset 25-30 yrs 35-45 yrs of colorectal cancer Average age with 40 yrs 65 yrs colorectal cancer

  27. SINDROME DI LYNCH Hereditary Non-Poliposis Colon Cancer (HNPCC) • Questa condizione consiste in una patologia ereditaria autosomica dominante che si può presentare in due varianti cliniche: • Lynch 1 : caratterizzata da sviluppo precoce di carcinoma del colon in più componenti di una stessa famiglia, in età giovanile (< 40 anni), non preceduta da poliposi • Lynch 2 : Lynch 1 + sviluppo di carcinomi anche nell’ovaio, endometrio, stomaco, encefalo

  28. CARATTERISTCHE CLINICHE DEL CANCRO FAMILIARE NON SU POLIPOSI (HNPCC) Tumori primitivi sincroni del colon in circa il 20% dei casi Sviluppo di tumori metacroni con incidenza del 3% - 5% / anno Tumori prossimali alla flessura splenica nel 60% - 80% dei casi Sviluppo di adenocarcinoma mucinoso in circa il 40% dei casi

  29. CRITERI PER LA DEFINIZIONE DEL CANCRO FAMILIARE NON SU POLIPOSI (HNPCC)International Collaborative group on HNPCC, Amsterdam 1990 • Almeno tre componenti della famiglia affetti da carcinoma colo-rettale (diagnosi istologica) • Almeno due di essi parenti di I grado, appartenenti a due generazioni diverse (genitore/figlio) • Almeno uno di essi con diagnosi di CCR prima del 50° anno • Elevata percentuale di mutazioni nei 4 geni deputati al controllo degli errori di replicazione del DNA

  30. CARCINOMA COLO – RETTALE NELLA RETTOCOLITE ULCEROSA • Più frequente nelle forme anatomicamente estese (pancolite) • Si manifesta a distanza di tempo dall’insorgenza dei sintomi (> 7-10 anni) • E’ caratterizzato dalla sequenza displasia carcinoma piuttosto che adenoma carcinoma (sviluppo su mucosa piatta piuttosto che su polipo) • Sono frequenti i carcinomi sincroni

  31. CARCINOMA COLO-RETTALE PREVENZIONE Prevenzione primaria: • modificazione delle abitudini dietetiche • elevata assunzione di verdure • riduzione del colesterolo Prevenzione secondaria: • screening di massa per individuazione dei soggetti ad elevato rischio di CCR • follow-up dei soggetti ad elevato rischio per CCR

  32. PREVENZIONE SECONDARIA NEI SOGGETTI A RISCHIO GENERICO • Sono state proposte due metodologie di screening riservate a persone di età superiore ai 45-50 anni: • Screening mediante ricerca del sangue occulto fecale eseguito annualmente • Screening mediante endoscopia: - retto-sigmoidoscopia - colonscopia • Screening mediante CT colonografia ?

  33. PREVENZIONE SECONDARIA NEI SOGGETTI A RISCHIO GENERICO Tipo di rischio Rischio di CCR Tipo di screening Popolazione generale 2% - 6% (dopo i 50 anni) Presenza di adenomi > 1 cm 7% - 46% (dopo diagnosi) SOF annuale + sigmoidoscopia ogni 5 anni Colonscopia ogni 10 anni Colonscopia ogni 3-5 anni SOF = ricerca sangue occulto nelle feci

  34. PREVENZIONE SECONDARIA NEI SOGGETTI CON UN FAMILIARE DI 1° O 2 FAMILIARI DI 2° PORTATORI DI CCR Colonscopia - come per popolazione a rischio generico - inizio a 40 - 10 anni prima del riscontro di CCR nel caso indice

  35. PREVENZIONE SECONDARIA NEI SOGGETTI CON PREGRESSA POLIPECTOMIA Colonscopia con cadenza periodica in funzione di: - tipo istologico - dimensioni - numero degli adenomi - familiarità per cancro colo-rettale da ogni 6 mesi a ogni 3-5 anni

  36. POLIPECTOMIA CURATIVA IN PRESENZA DI FOCOLAIO DI ADENOCARCINOMA • La neoplasia non ha invaso la sottomucosa (stadio m) • La neoplasia ha invaso la sottomucosa: - spazio di 2 mm tra margine di resezione del peduncolo e carcinoma - assenza di interessamento neoplastico delle strutture vascolari del peduncolo - carcinoma ben differenziato all’istologia

  37. PREVENZIONE SECONDARIA NEI SOGGETTI PORTATORI DI MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA INTESTINALE Colonscopia - ogni 1-3 anni - dopo 10 anni dall’esordio della malattia, - anche in presenza di quiescenza clinica

  38. PREVENZIONE SECONDARIA IN SOGGETTI DI FAMIGLIE CON STORIA DI HNPCC O FAP Membri di famiglie con HNPCC: Colonscopia: - ogni 1-2 anni a partire da 25 aa - con inizio 10 aa prima rispetto al caso più giovane in famiglia Membri di famiglie FAP: Retto-sigmoidoscopia ogni anno a partire da 10 anni fino al compimento del 40° anno di età (dopo tale età è improbabile il manifestarsi del fenotipo)

  39. PREVENZIONE SECONDARIA NEI SOGGETTI PORTATORI DI HNPCC • Membri di famiglie HNPCC: controlli periodici dal 25° anno di età o da una età inferiore di 5 anni a quella del caso più giovane di cancro colo-rettale nella famiglia • Membri di famiglie FAP: controlli periodici dall’adolescenza al compimento del 40° anno di età (dopo tale età è improbabile il manifestarsi del fenotipo)

  40. EVOUZIONE CLINICA Fase presintomatica Fase sintomatica preclinica (sanguinamento occulto) Fase clinica

  41. PATOGENESI DEISINTOMI E PRESENTAZIONE CLINICA (I) SOLUZIONE DI CONTINUO DELLA MUCOSA • Rettorragia • Anemia da sanguinamento cronico OSTRUZIONE MECCANICA DEL LUME • Modifica improvvisa delle abitudini dell’alvo • Feci nastriformi • Sindrome subocclusiva

  42. PATOGENESI DEI SINTOMI E PRESENTAZIONE CLINICA (II) SVILUPPO DI FLORA PATOGENA SU MUCOSA DANNEGGIATA • Febbre, sensibile ad antibiotici • Diarrea DIMENSIONE DELLA MASSA NEOPLASTICA • Massa palpabile • Dolore addominale METASTASI A DISTANZA • Ittero da metastasi epatiche e/o altri sintomi/segni

  43. DIAGNOSI DI LABORATORIO • Non esistono esami di laboratorio patognomonici. Il laboratorio può fornire indicazioni di tipo aspecifico (anemia sideropenica, elevazione della VES ecc.) • I markers neoplastici (CEA, CA 19-9) sono utili esclusivamente nel follow-up di pazienti operati che presentavano elevati livelli dell’antigene prima dell’intervento

  44. DIAGNOSTICA STRUMENTALE • L’esame di elezione è la retto-colonscopia con l’esecuzione di prelievi per istologia e citologia, che fornisce anche preliminari indicazioni prognostiche (istotipo) • Il clisma opaco è un esame alternativo utile ad una visione globale del colon ed alla esplorazione di aree a monte di eventuali stenosi parziali, non occlusive ma non valicabili dal colonscopio • L’eco-endoscopia, l’ultrasonografia, la tomografia assiale computerizzata e la risonanza magnetica sono indicate per la stadiazione preoperatoria (linfonodi, metastasi, ecc)

  45. SINTOMATOLOGIA DI TIPO COLICO STRATEGIA DIAGNOSTICA • Poiché i sintomi intestinali possono simulare patologia funzionale o patologica “minore” ano-rettale, è opportuno consigliare un esame endoscopico, o almeno radiologico, indipendentemente dall’indirizzo diagnostico • Questa strategia si impone in pazienti di età superiore ai 50 anni (con rischio generico) o più giovani (con familiarità per carcinoma o adenoma del colon)

  46. PROCEDIMENTI CHIRURGICI • I procedimenti chirurgici tengono conto della sede del tumore e condizioni del paziente • Un intervento in elezione presenta meno problemi di uno in urgenza, soprattutto in caso di complicanze (come l’occlusione intestinale), che spesso costituiscono l’esordio della malattia

  47. PROCEDIMENTI CHIRURGICI • Resezione con anastomosi manuale (Termino-terminale, Latero-terminale, Termino-laterale) o con cucitrice meccanica (Termino-terminale) • Resezione, colostomia temporanea e successiva anastomosi (specie in forme complicate da occlusione o perforazione) • Resezione o colostomia permanente (cancro del retto distale) • Il procedimento mini-invasivo (combinazione laparascopia-laparotomia) rappresenta il futuro immediato di questa chirurgia

  48. TERAPIA ADIUVANTEChemioterapia e Radioterapia CARCINOMA DEL COLON • Chemioterapia post-operatoria nello stadio C di Dukes: farmaco di riferimento il 5-Fluorouracile associato o no a Levamisolo CARCINOMA DEL RETTO • Associazione chemio-radio post-operatoria negli stadi B2 e C di Dukes. Negli ultimi anni è stata dimostrata l’efficacia di cicli pre-operatori di chemio-radioterapia (terapia neoadiuvante) METASTASI EPATICHE • Infusione portale di chemioterapici

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