Hastane Hizmetlerinde Kalite ve Verimlilik - Değişen Hastaneler-

1. Hastane Hizmetlerinde Kalite ve Verimlilik-Değişen Hastaneler- ÜNİVERSİTE HASTANELERİ BİRLİĞİ XVI. TOPLANTISI 25-26 Ekim 2013 / Adana S.Aydın

2. İçerik • Hastanelerin değişen rolü • Hastaların hizmet almasındaki potansiyel değişmeler • Personelin çalışma tarzındaki potansiyel değişmeler • Hastane «işleri»nin karakteristiği • Hastane verimliliği yaklaşımı: stratejik ve taktik performans • Üniversite /Eğitim hastanesi kimliği S.Aydın

3. Hastane davranışını yönlendiren ortamlar DIŞ TEŞVİK ÇEVRESİ utonomy İÇ TEŞVİK ÇEVRESİ Hesap verebilirlik Özerklik H Sosyal fonksiyonlar Pazar riski Mali sürdürülebilirlilik (karlılık) S.Aydın

4. Hastanelerin değişen rolü 1-Ölümü bekleyen hastalardan organ nakline 2-Yeni “kamu yönetimi” anlayışı öne çıkması (new public management (NPM)/ new public administration) (Greenwood, Pyper & Wilson, 2002) • Yarı-piyasa güçleri > planlama • Performans ölçümü ve denetleme mekanizmaları (Hood, 1991; Andresani & Ferlie, 2006) S.Aydın

5. Hastanelerin değişen rolü 3-Yeni hastanelerde farklı yönetim anlayışları • Yavaş devirli, yüksek maliyetli, belli alanda uzmanlaşmış, verimlilik, hasta oryantasyonu ve innovasyona odaklı hastaneler • Yüksek volümlü, hızlı devirli acil ve elektiv vakalara odaklı hastaneler • Hizmet alımları: Erken taburcu, “medi-oteller”, evde bakım, laboratuvar hizmetleri, cathring, çamaşırhane, arşiv, vb. (Braithwaite et al., 1995). 4-Değişime zorlayan çağdaş baskılar • Demografik ve epidemiyolojik değişiklikler, Teknoloji konsantrasyonu, Entegre bakım, Tüketici beklentileri, Klinik araştırmalar Kaynak: Durán A, Dubois HWF and Saltman: RB The evolving role of hospitals and recent concepts of public sector governance. In: Saltman RB, Durán A, Dubois HFW(eds): Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy Ch.1, pp.15-33, WHO 2011, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policy. S.Aydın

6. Hastane değişim baskıları Talep tarafı değişikliği Arz tarafı değişikliği Geniş toplumsal değişiklikler Demografik Teknolojik ve klinik bilgi Mali baskılar Hastalık paternleri Sağlık insan gücü Sağlık sist. Uluslararasılaşması Entegre bakım Halkın beklentileri Küresel AR-GE pazarı H Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, 2002. S.Aydın

7.  «Değişim nasıl olursa olsun, kesin olan şey, kamu hastanelerindeki, yekpare, emir-komuta-kontrola dayalı yönetim modeli geleceğin hastanelerinin yönetişiminde geçerli olmayacaktır.» Kaynak: Durán A, Dubois HWF and Saltman: RB The evolving role of hospitals and recent concepts of public sector governance. In: Saltman RB, Durán A, Dubois HFW(eds): Governing Public Hospitals, Reform strategies and the movement towards institutional autonomy Ch.1, pp.15-33, WHO 2011, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policy. S.Aydın

8. Hastaların hizmet almasındaki potansiyel değişimler ESKİ ANLAYIŞ YENİ (ÖZLENEN) ANLAYIŞ Hastalar sistemi birbiriyle ilişkisiz epzodlar şeklide kullanır. İhtiyaç tahmin edilir; Hastaneler ve sağlık sistemi hastalığın bütün seyrini yönetecek yöntemler geliştirir, hastaya kendi evinde de destek verir, tedavinin sürekliliğini temin için elektronik hasta kaydını tutar. Hastalar kendi aldıkları hizmetin yönetimine müdahil olurlar. Hastalar pasif hizmet alıcılarıdır. Hastalar grup olarak ele alınır ve zamanının çoğunu sistem içinde bekleyerek geçirir- kıymeli personel ve araçlar sürekli meşguldür. Sistemde hasta akışı en az bekleme süresiyle gerçekleşir. Cihazların zorlanması ve personelin meşguliyeti, sistemde hastaların pürüzsüz akışını teminden daha az önemlidir. S.Aydın

9. Hastaların hizmet almasındaki potansiyel değişimler ESKİ ANLAYIŞ YENİ (ÖZLENEN) ANLAYIŞ Hastalara sanki onların zamanı bolmuş gibi muamele edilir. Hastanenin işini koaylaştırmak için önemli miktarda bedeli ödenmeyen iş ve süreci üstlenmeleri gerekir. Tüketimin özendirilmesi ve gittikçe artan zaman kısıtlılığı, işlerin kolaylaştırılması ve hızlı yapımasına öncelik kazandırır. Verimlilik baskısı ve süreçteki gereksiz adımların kaldırılması için, -hastalardan ziyade- bilginin ve personelin hareketiliği daha kabul edilebir bir prensiptir. Hizmetler hastanenin geleneksel yapılanması etrafında düzenlenir. Hizmetler hastaların ihtiyaçlarını görmek üzere düzenlenir. Hastalar rutin kontrol için hastaneye gider. Hastane dışında ev-temelli teknoloji ve tanı araçları, hastaneye olan ihtiyacı azaltır. S.Aydın

10. Hastaların hizmet almasındaki potansiyel değişimler ESKİ ANLAYIŞ YENİ (ÖZLENEN) ANLAYIŞ İletişim bire-bir ve yüz yüzedir. E-posta, telefon kullanılabilir, bazı durumlarda grup görüşmeleri iş görebilir. Hastanın kontrol ve sevklerini hizmet sunucu tayin eder. Hasta kendisi kontrol edilmesine karar verebilir ve eğer ihtiyacı oluğuna inanıyorsa doğrudan uzman hekimine başvurma hakkı vardır- taburcu oduktan sonra bile-. Hastalar evlerinde ölmeyi arzu etmelerine rağmen genellikle hastanede ölürler. Hastaların son dönem bakımları için planları vardır. Kaynak: Bernd Rechel, Stephen Wright, Nigel Edwards, Barrie Dowdeswell, Martin McKe: Introduction: hospitals with a changing context, In: Investing in the hospitals of future, Chapter 1, p.17, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. S.Aydın

11. Personelin çalışma tarzındaki potansiyel değişimler ESKİ ANLAYIŞ YENİ (ÖZLENEN) ANLAYIŞ Muhatap olan kıdemsiz ve terfi edebilen personeldir (muayene, yatış vb). Kararları verip delege edebilen kıdemli personel muhataptır. –Bu durum hastaneye başvuru sayısını ve yatış süresini azaltmalıdır. Görüşme doktorla yapılır. En uygun meslek mensubu ile görüşülür. Tasarruf için meslek çeşitliliği (skill mix) düşük tutulur. Verimlilik ve çıktıların iyileştirilmesi için meslek çeşitliliği (skill mix) artırılır. Personel problemlere karşı “alternatif çözümler” geliştirir. Personel sürüdürülebilir çözümleri oluşturmak için kök neden analizleri yapar. S.Aydın

12. Personelin çalışma tarzındaki potansiyel değişimler ESKİ ANLAYIŞ YENİ (ÖZLENEN) ANLAYIŞ Kötü süreç tasarımından dolayı çok zaman israf edilir – güvenlik de riske edilebilir. İş süreçlerinin ve çalışma ortamının uygun tasarımı ile birlikte BT sistemleri kullanımıyla gereksiz personel hareketliliği azaltılabilir. Birçok hizmet akşamları ve hafta sonunda verilmez. Uzman muayenesi, tanı hizmetleri ve diğer destek hizmetleri, geleneksel çalışma süresinden çok daha uzun süreli devam eder. Hasta yatakları prestij ifadesidir ve gelir kaynağıdır. Yataklar maliyet odağıdır; cerrahi olmayan acil baş vurular sistemin başarısızlığı olarak görülür. • Kaynak: Bernd Rechel, Stephen Wright, Nigel Edwards, Barrie Dowdeswell, Martin McKe: Introduction: hospitals with a changing context, In: Investing in the hospitals of future, Chapter 1, p.18, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. S.Aydın

13. Hastane işlerinin karakteristiği • % 50 iyleştirme Verimlilik çalışmaları • Hastalar için değer üreten işler Zaman, beklemeler ve gecikmelerle yutulursa, • Hiç değer üretmeyen işler • % 5 Kaynak: Fillingham D (2008). Lean health care: Improving the patient’s experience. Chichester, AKD Press’den yararlanarak S. Aydın S.Aydın

14. Hastanelerde uzun dönem teorik maliyetler eğrisi Büyük hastaneler daha mı iyi? ortalama maliyetler uzun dönem ortalama maliyetler Hizmet alanı büyüklüğü 0 Kaynak: Adapted from Aletras et al. (1997), John Possnet: Are bigger hospitals better? In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 6, p.101, Open University Press, 2002. S.Aydın

15. Hastane verimliliği yaklaşımı • Taktik performans: Hizmet sunumu odaklı. Yeni ihtiyaçlara cevap verebilme • Stratejik performans: Tasarım temelli. Değişen hizmet talebi dinamikleri ile gelişen klinik teknolojlerin üstesinden gelme ve Devlet otoritesi ile yapılan sözleşme çerçevesinde sağlık sistemi önceliklerini gözetebilme. Kaynak: Knut Samset, Barrie Dowdeswell: Concept planning: getting capital investment right, In Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell B, McKee M (eds). Investing in the hospitals of future, Chapter 4, p.69, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. S.Aydın

16. Stratejik ve Taktik Performans Kaynak: Knut Samset, Barrie Dowdeswell: Concept planning: getting capital investment right, In Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell B, McKee M (eds). Investing in the hospitals of future, Chapter 4, p.69, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. + 2.verimsiz/maliyetli 1.yüksek derecede başarılı Strateji (tasrım) 3.Hatalı proje 4.Tam başarısız - 0 + Taktik (sunum) - S.Aydın

17. Politikacı, medya, halk Stratejik ve Taktik Performans Kaynak: Knut Samset, Barrie Dowdeswell: Concept planning: getting capital investment right, In Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell B, McKee M (eds). Investing in the hospitals of future, Chapter 4, p.69, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. + 2000 yılında, bir yıl geç tamamlanmış, bütçe aşılmış, klinik ve sosyal yararı büyük. Tanımı zor, Nihai hastane hedefi, Nadir. 2.verimsiz/maliyetli National Uni. Hospital, Norway 1.yüksek derecede başarılı Nihai hastane Strateji (tasrım) Kampus yeni ve büyük binalarla genişliyor, Proje bütçesi planlandığı gibi, maliyet etkili. Stratejik olarak ihtiyaçlar iyi tanımanmamış, Bölge kalkınması için ayrılan devlet fonu değerlendiriliyor. Taktik bütçe yapılmış, başlangıç maliyetleri göz ardı edilmiş, umulan yarar abartılmış. Klasik anlamda “programa alınmış” yatırım. Aşırı küçük veya aşırı büyük, kötü tasarlanmış, Verimsiz, teknolojik olarak yetersiz, Tedaviye odaklanmış, yüksek yatış oranlı 3.Hatalı proje St Olavs Hospital, Norway 4.Tam başarısız Geri-tip hastane  - 0 + Taktik (sunum) - S.Aydın

18. S.Aydın

19. Üniversite Hastanesi Devlet Ekonomik politikalar Eğitim politikaları Sağlık politikaları Sosyal güvenik politikaları Ar-Ge teşvikleri Reel setör Hizmet sektörü Finans sektörü Ulaşım Şehirleşme Ekonomik istikrar Siyasi istikrar Haberleşme medya İç rekabet Ulusararası rekabet Bilimsel ve teknolojik gelişmeler İnsan kaynakları Kalkınma hızı Milli Gelir Halkın eğitim düzeyi Beklenti ve talepler ARAŞTIRMA HİZMET EĞİTİM ÜNİVERSİTE İÇ ÇEVRE DIŞ ÇEVRE = TOPLUMSAL DİNAMİKLER S.Aydın

20. Üniversite Hastanesi EĞİTİM ARAŞTIRMA HİZMET ÜNİVERSİTE İÇ ÇEVRE DIŞ ÇEVRE = TOPLUMSAL DİNAMİKLER S.Aydın

21. Üniversite Hastanesi Girişimli, Dış çevreden bağımsız değil ! EĞİTİM ARAŞTIRMA HİZMET ÜNİVERSİTE İÇ ÇEVRE DIŞ ÇEVRE = TOPLUMSAL DİNAMİKLER S.Aydın

22. Üniversite / Enstitü Hastanesi H • Hizmet, eğitim ve araştırmanın katı ayırımı: • Örnek: SSCB • Kanser ve Nöroloji araştırma merkezleri: • Vakalar: sevkli, komplike (teorik olarak) • Araştırma - tıp eğitiminden bağımsız • Hizmet: fragmente, çift katmanlı • (Field 1990). EĞİTİM H ARAŞTIRMA H HİZMET Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, 2002. HİZMET S.Aydın

23. Üniversite Hastanesi H ARAŞTIRMA ARAŞTIRMA ARAŞTIRMA ARAŞTIRMA EĞİTİM HİZMET EĞİTİM HİZMET EĞİTİM HİZMET EĞİTİM HİZMET Üniversite Hastanesi S.Aydın

24. Eğitim hastaneleri: • Sistemin kilit paydaşlarıdır. • Doğrudan rol: • Kaliteli, üst düzey sağlık hizmeti, • vasıflı sağlık personeli (doktor hemşire vb) eğitimi • Dolaylı rol: • Mezunların istihdamı ile sistemin etkilenmesi Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, 2002. S.Aydın

25. Eğitim Hastaneleri • 3. Basamak hastaneler • Nadir ve komplike vakalar • İleri teknoloji cihazlar • Eğitilmiş sağlık personelinin marjinalizasyonu ? • Tıp eğitimine uygun vasat değil? (Britton et al 1999) Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, 2002. S.Aydın

26. Eğitim alanı / Eğitim hastanesi ? • Sağlık hizmeti gittikçe hastane dışına kayıyor (Waghorn and McKee 1999) • 3. basamakta eğitim vasatı kaybı, • diğer hastaneler (eğitim hastanesi / diğer ayırımı kalkıyor), • hastane dışı ayaktan hizmeler, • mobil hizmetler, • 1. basamak sağlık hizmetleri Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, 2002. S.Aydın

27. Eğitimin hizmet verimliliğine etkisi • Eğitim kliniği özel tasarımı • Muayene için fazla vakit • Eğitim araçları • Öğrenci eğitim alanları • Uygun eğitim metodları Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, 2002. S.Aydın

28. Eğitim ve araştırmanın riske edilmesi • Hizmet alıcıların (sigorta) hastaneden “verimlilik”, “ana hizmet” talepleri, (efficiency, core business) • Managed-care Organizasyonlarının (MCO) yüksek kâr beklentisi (ABD), • Birçok üniverste hastanesinin kapanma riski (x MCO) (McKee and Mossialos 1998) • Tartışma: Başka kurumda yetişen sağlık personelinin katkısı, • Eğitim ve araştırmayı koruyacak mekanizmalar ihtiyacı. Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, 2002. S.Aydın

29. Eğitim ve araştırma maliyeti • Maliyetler tam bilinmiyor: araştırma eksik. • Veri zarflama yöntemiyle ölçülebilir (Sherman 1984) • Eğitim/araştırma için ekstra bütçe (İngiltere NHS), (Baven 1999). • Hastanelere ek kaynak / hastane dışı ayaktan hizmette eğitimin finansmanı, • Sıkıtıları var (Swales 2000). Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, 2002. S.Aydın

30. Hastane Araştırmaları • Hastanenin aştırma konusu olması, ayrı bir açı; • yeterli değil. • Sağlık hizmetleri araştırmaları: • hastanelerin rolü ve verimliliği ? • Eğitim ve araştırma: • hastanenin ana rolleridir. • Verimlilik baskısı: • kısa dönemli fakat sürdürülebilir olmayan yararlar. Kaynak: Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, 2002. S.Aydın

32. Determinations of hospital behaviour EXTERNAL INCENTIVE ENVIRONMENT utonomy INTERNAL INCENTIVE ENVIRPONMENT Autonomy Accountability Market exposure Social functions Residual Claimant status Innovations in health service delivery: WB, 2007

33. Pressure for changes Martin McKee, Judith Healy, Nigel Edwards and Antony Harrison: Pressures for change. In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 3, pp.36-58, Open University Press, 2002.

34. Bernd Rechel, Stephen Wright, Nigel Edwards, Barrie Dowdeswell, Martin McKe: Introduction: hospitals with a changing context, In: Investing in the hospitals of future, Chapter 1, p.17, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

35. Bernd Rechel, Stephen Wright, Nigel Edwards, Barrie Dowdeswell, Martin McKe: Introduction: hospitals with a changing context, In: Investing in the hospitals of future, Chapter 1, p.18, World Health Organization 2009, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies.

36. Büyük hastane daha iyi mi? Kaynak: Adapted from Aletras et al. (1997), John Possnet: Are bigger hospitals better? In: Martin McKee and Judith Healy (eds): Hospitals in a Changing Europe, Chapter 6, p.101, Open University Press, 2002.

37. İyileştirmenin etkisi • Hastane gibi karmaşık organizasyonlarda hastalar için değer üreten (veya onların ihtiyacını karşılayan) işin hiç değer üretmeyen işlere oranı en iyi durumda 1/10 dur. • Değer üreten kısımdaki % 50’lik iyileşme bile sürecin bütününe % 5 olarak yansıyacaktır. • Eğer iyileşme ile elde edilen zaman, başka noktalardaki beklemeler ve gecikmelerle yutulursa, yansıma daha az olur. Kaynak: Fillingham D (2008). Lean health care: Improving the patient’s experience. Chichester, AKD Press.

38. Stratejik ve Taktik Performans • Yeni yapılan birçok hastane 4. kategoride inşa ediliyor. • Politikacılar, medya ve halk genelde taktik performans düşüklüğüne ilgi duyar (2 ve 4 projeler). Stratejik potansiyel ve performansı göz ardı ederler. • Odaklanması gereken yer stratjik performans düşüklüğüdür (3 ve 4 projeler). • Stratejik olarak tam başarısızlık örnekleri bile, kabul edilebilir taktik icraatlarıyla halkın dikkatinden kaçabilir.