Rede de Prevenção e Comunicação do Programa Municipal DST/HIV-AIDS

1. Realização HIV/Aids: Aspectos gerais, estigma e cuidados éticos: Garantindo o cumprimento das diretrizes dos SUS Apoio Eixo III Atividade de capacitação para o Manejo Clinico das Doenças Sexualmente Transmissíveis Módulos I e II Parte II de III Rede de Prevenção e Comunicação do Programa Municipal DST/HIV-AIDS Execução

2. Abordagem Sindrômica no tratamento das DSTs Ariane de C. Coelho CRT DST/ AIDS FEV/2008 Março.2008

3. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes Consenso 2007 CN/DST/AIDS - MS Ariane de Castro Coelho

4. Dados do Brasil • Estudo Sentinela-Parturientes 2004: • Prevalência de 0,4% = 12.635 gestantes (Brasil) • Região Sudeste: 0,537% • Sorologia HIV no Pré Natal: 63% (35% Região Norte, 31% Região Nordeste, >75% Regiões Sudeste, Sul e Centro Oeste)

5. ACTG 076 180 gestantes receberam AZT  13 crianças contaminadas 8.3% 183 gestantes receberam placebo  40 crianças contaminadas 25.5% Redução de 67.5% do risco de adquirir HIV N.engl.J.Med,1994, 331 ( 18) : 1173-1180

6. Períodos da Transmissão Vertical do HIV

7. Fatores para a transmissão do HIV • Fatores virais : carga viral e genótipo viral • Fatores maternos: estado clínico e imunológico, presença de outras DST, estado nutricional, tempo de TARV • Fatores comportamentais: uso de drogas, sexo sem proteção

8. Fatores para a transmissão do HIV • Fatores obstétricos: via de parto, tempo deruptura das membranas, hemorragia intraparto • Fatores do RN: baixo peso, prematuridade • Aleitamento materno

9. Rotina de Pré Natal • Seguimento conjunto com obstetra e infectologista • Retornos habituais • Rastreamento sorológico: VDRL, Toxoplasmose, Hepatites B e C, Rubéola, CMV • Pesquisa de outras DST: Gonococo, Chlamydia • Citologia Oncótica

10. Rotina de Pré Natal • CD4 e Carga viral a cada 3 meses ou mais freqüentes se necessário • Controle de hemograma e bioquímica mensal • Repetir todas as sorologias negativas em cada trimestre • Carga Viral com 34 semanas para via de parto

11. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes • Prevenir a transmissão vertical -Profilaxia comTARV • TARV tratamento – estado clínico e/ou imunológico

12. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes • Gestante com indicação de TARV: CD4<200, infecção oportunista – mantida após o parto • Gestante sem indicação de TARV: CD4>200, suspensão dos ARV após o parto, entra nos critérios de tratamento em adultos para reintrodução

13. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes • A zidovudina (AZT), sempre que possível,deverá fazer parte de qualquer esquema terapêutico • A profilaxia com ARV deve ser iniciada a partir da 14ª. Semana de gestação • A terapia ARV pode ser iniciada em qualquer idade gestacional

14. Uso de Anti-Retrovirais em Gestantes • Manter o ARV prévio à gestação • Monitorização com hemograma, plaquetas e enzimas hepáticas antes de iniciar os ARV e, a seguir, a cada mês. • Os esquemas combinados devem conter, sempre que possível, AZT e 3TC associados a NFV ou NVP

15. Recomendações para Profilaxia da TV do HIV e TARV em Gestantes Terapia tripla combinada AZT (zidovudina) + 3TC (lamivudina) 300mg 12/12h150 mg 12/12h + NVP (nevirapina) ou NFV (nelfinavir) LPV/r(Kaletra) 1 cp 12/12 h 5 cp 12/12h 3cp 12/12h

16. Escolha entre NFV e NVP • NFV (LPV/r): para IG < 28 semanas ou imunodepressão mais grave • NVP : Hepatotoxicidade em gestantes com CD4>250, co-infectadas com HBV ou HCV, mais comum nas primeiras 6 semanas de tratamento. Monitorização de enzimas hepáticas é obrigatória a cada 15 dias nas primeiras 18 semanas.

17. Anti-Retrovirais Contra-Indicados ou de Uso Restrito na Gestação • Efavirenz: teratogênese (estudos em primatas) - anencefalia, fenda palatina • Indinavir: associado à hiperbilirrubinemia e nefrolitíase • Atazanavir ?: risco de hiperbilirrubinemia

18. Anti-Retrovirais Cntra-Indicados ou de uso Restrito na Gestação • Amprenavir: solução oral contém propileno-glicol, não metabolizado pelo concepto • Hidroxiuréia: possível teratogenicidade • D4T + DDI : acidose lática

19. Anti-Retrovirais Contra-Indicados ou de uso Restrito na Gestação • Abacavir : pode causar hipersensibilidade pulmonar • Inibidores de Fusão – casos com multirresistência (poucos dados sobre o uso)

20. Efeitos Adversos dos ARV • AZT Anemia, neutropenia, astenia, cefaléia, náuseas,vômitos, insônia • Nevirapina Exantema, Síndrome de Stevens-Johnson,  transaminases, hepatite • Lopinavir/r Diarréia, pancreatite, dislipidemia (TGC)

21. Efeitos Adversos dos ARV • Nelfinavir Diarréia, náuseas, dores abdominais, astenia, exantema, lipodistrofia • Lamivudina(3TC) Dores abdominais, náuseas, diarréia

22. Recomendações para Profilaxia da TV do HIV e TARV em Gestantes Gestante Assintomática Sintomática Idade Gestacional  14s: aguardar a 14ª Qualquer IG TARV combinada • Coletar antes sangue para avaliação do CD4+ e Carga Viral

23. Recomendações para Profilaxia da TV do HIV e TARV em Gestantes Com os resultados dos exames de CD4 e carga viral: Cenário 1 (sem ARV) A partir de 14 semanas Gestante assintomática CD4  200 CD4  200 CV  1.000 CV  1.000 Iniciar AZT (cesariana obrigatória) TARV combinada

24. Observações – cenário 1 • CD4 entre 200 e 350: considerar TARV combinada • Se CD4>350 e CV<1000: AZT em monoterapia, mas cesariana deve ser a via de parto • Se IG>28 semanas, sem exames de CD4 e CV: iniciar TARV, colhendo sangue antes para reavaliação do esquema • Se IG>37 semanas, com linfócitos>1000 e Hb>13, iniciar AZT e optar pela cesariana. Se HMG não satisfatório, TARV combinada

25. Recomendações para Profilaxia da TV do HIV e TARV em Gestantes Cenário 2 (sem ARV) Assintomática Sintomática CD4<200 Qualquer CD4 TARV combinada TARV combinada (AZT +3TC+NFV ou NVP) (AZT+3TC+NFV ou NVP)

26. Recomendações para Profilaxia da TV do HIV e TARV em Gestantes Cenário 3 Paciente em uso de ARV com qualquer valor de CD4 e CV Manter o esquema em uso, observar contra indicações: Efavirenz, Amprenavir solução, Hidroxiuréia, Indinavir,Didanosina+Estavudina

27. No momento do Parto • AZT Intravenoso : usado mesmo se houver resistência • Administrar o AZT por via intravenosa durante todo o trabalho de parto, até a ligadura do cordão umbilical • Cesárea eletiva – Iniciar AZT intravenoso 3 h antes da intervenção cirúrgica

28. No momento do Parto • Dose de Ataque: 2mg/kg na 1ª hora diluído em 100 ml de SG 5% • Dose de Manutenção: 1mg/kg/h até o clampeamento do cordão umbilical, diluído em SG 5% • Esquema alternativo : AZT oral, 300mg no começo do trabalho de parto e 300 mg a cada 3 h até o clampeamento do cordão umbilical

29. AZT no Recém-Nascido • Para o RN: Iniciar AZT solução oral até a 2ª hora pós parto (2mg/kg) de 6/6h , durante 6 semanas • Não usar se início após 48h • Se não foi feito AZT EV: início imediatamente após o parto • Manter profilaxia PCP desde a 4ª semana de vida até o segundo exame de Carga Viral <400

30. Via de Parto e Profilaxia da TV

31. Via de PartoCritérios para a escolha Cenário Recomendações Carga viral Idade gestacional (na ocasião da aferição) = ou  1.000 cópias/ml =  34 semanas Cesárea ou desconhecida eletiva  1.000 cópias/ml =  34 semanas Indicação Obstétrica

32. Operação Cesariana Eletiva • Realizada antes do início do trabalho de parto • Dilatação cervical em até 3 a 4 cm • Membranas amnióticas íntegras • Sempre que possível, parto impelicado • Condições adequadas (maternidades de referência) • Não há necessidade de se isolar a paciente

33. Operação CesarianaConsiderações para o manejo adequado • Idade Gestacional cuidadosamente estabelecida (DUM, AFU, USG antes da 20ª semana) • Realizar entre 38 e 39 semanas • Administração adequada do AZT injetável (3 horas antes)

34. Operação CesarianaConsiderações para o manejo adequado • Realizar troca dos campos secundários antes da histerotomia • Ligadura imediata do cordão umbilical, sem ordenha • Considerar uso de antibiótico profilaxia com cefalotina ou cefazolina 2g dose única

35. Parto Vaginal Considerações para o manejo adequado • AZT IV desde o início até o clampeamento do cordão • Estão contra indicados todos os procedimentos invasivos: amniotomia, fórceps, cordocentese • Evitar toques repetidos (usar o partograma).

36. Parto Vaginal Considerações para o manejo adequado • Evitar trabalho de parto prolongado ou bolsa rota por mais de 4 horas (usar ocitócicos):Aumento do risco de TV em 2% a cada hora  Profilaxia antibiótica com cefalotina ou cefazolina 2 mg dose única.

37. Cuidados com o Recém Nascido  Lavar com água e sabão  Aspirar delicadamente as vias aéreas  Colher hemograma  Administrar AZT solução oral no recém nascido o mais cedo possível, preferencialmente nas 2(duas) primeiras horas após o nascimento  A partir da sexta semana quimioprofilaxia para PCP Não existe evidências de benefício quando a administração do AZT para o neonato é iniciada após 48 horas de vida.

38. Inibição da lactação Mecânica Compressão das mamas com atadura , imediatamente após o parto, por um período de 10 dias. Sucesso em 80% doscasos. Farmacológica Cabergolina 0,5mg - 2 comp. em dose única

39. OBRIGADA!

40. F I M – Parte II de III