1 / 39

NEFROLOJİ BİLİM DALI

A. VAK. SA Tİ. Romatoloji Bilim Dalı. NEFROLOJİ BİLİM DALI. N.G 44 yaşında, bayan Şikayet: El,diz ve ayaklarda şişlik,ağrı,hareket kısıtlığı. Hikaye.

alpha
Download Presentation

NEFROLOJİ BİLİM DALI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A VAK SATİ Romatoloji Bilim Dalı NEFROLOJİ BİLİM DALI

  2. N.G • 44 yaşında, bayan • Şikayet: El,diz ve ayaklarda şişlik,ağrı,hareket kısıtlığı

  3. Hikaye • Yaklaşık 7 yıldır Romatoid artrit tanısı olan ve Metotrexat10mg/hafta,Leflunamid (Arava)20mg 1x1 ,Quensyl tb 1x1’den oluşan DMARD tedavisi almakta olan hasta son günlerde başlıyan halsizlik yakınmalarına dün başlayan her iki el metakarpofalangial (MKP) ve proksimal interfalangial eklemlerde (PIF), ayak bileği ve dirsek eklemlerinde ağrı, şişlik, kızarıklık ve hareket kısıtlığı başlaması üzerine polikliniğimize başvurdu. • Yapılan klinik değerlendirme sonucu tedavi altında Romatoid artrit aktivasyonu düşünülen hasta ileri tetkik ve tedavi amacı ile yatırıldı.

  4. Özgeçmiş: 7 yıldır RA • Soygeçmiş: Özellik yok

  5. Sistemlerin Sorgulanması • Halsizlik • Yorgunluk • Sabah tutukluğu • Eklem ağrıları

  6. Fizik Muayene • Genel durumu iyi, koopere, oryente İkter, siyanoz, periferik LAM yok • KB:120/80 mmHg, nabız:85/dk, ateş:37,9°C • Konjunktivalar soluk • Her iki el ve ayak bileği, MCP ve PIP eklemlerde, her iki ayak PIP eklemlerde şişlik, kızarıklık ve ısı artışı mevcut. Diğer sistem muayenelerinde özellik saptanmadı.

  7. Laboratuar • Hemogram RBC:3.8 Hct:29,4 Hb:10.2 WBC:5300 Plt:283000 MCV:86 MCH: 27 MCHC:31 • Biyokimya Üre:24 Cr:0,8 Ü.asit:1.6 Glu:77 Na:141 K:4.3 Ca:8.6 P:4.5 Kol:180 TG:59 HDL:61 T.prot:7.2 Alb:4.1 T.bil:0.2 D.bil:0.1 AST:22 ALT:19 ALP:78 LDH:133 CRP:2,59 RF:109

  8. Laboratuar • PY Parçalı:%76 çomak:%3 Lenf:%21 Mon:%2 TG:yok, Platalet sayı ve sıklığı doğal Eritrosit morfolojisi doğal • ESR:18mm/saat • TİT Dansite:1020 pH:asit prot:(-) Glu(-) Keton:(-) Bil(-) UBN: normal Mikroskopi: 1-2 eritrosit, 1-2 lokosit

  9. Protein Elektrofoezi • Albumin:% 50.6 • α1 globulin:% 10.7 • α2 globulin: % 12.2 • β globulin: % 14.9 • Gamma globulin:% 11.6

  10. Klinik İzlem • RA aktivasyon tanısı ile yatırılan hastanın almakta olduğu Metotrexat kesildi ve tedaviye prednizolon 20 mg/gün eklendi. Gün aşırı almakta olduğu leflunamid her gün verilmeye başlandı. Bu tedaviye rağmen yakınmaları devam eden hastanın tedavisine solübül TNFσ reseptör blokeri olan Enbrel 25 mg haftada iki kez s.c eklendi.Steroit ve leflunamid tedavisine aynen devam edildi.

  11. Klinik İzlem • Serum elektrolitleri BUN ve kreatinin seviyeleri normal • ALT 33 AST 32 ALP 234 GGT 39 CRP 9,36.TİT normal CMW Ig M,G de yükselme saptanmadı • Pre-transplant dönemde gastroduodenoskopik olarak peptic ulcer hastalığı mevcut değildi • Üst GIS endoskopisinde hasta PPI kullanmasına rağmen antrumda 2 adet mukozal ülserasyon tespit edildi

  12. ? Bu hastada gastrik ülser için etyolojik faktör ne olabilir Tanıyı kesinleştirmek için ne yapılmalı Tedavisi nasıl düzenlenmeli ?

  13. Hastanın Ameliyat öncesi ve Hastaneye kabulden önce CMV-DNA PCR bakılmış ve negatif bulunmuştu • Yatışından sonra çalışılan CMV-DNA PCR 3640 kopye/ml bulundu

  14. Microskopik görünüm olarak inflamasyon (HE x200) ve intranuclear inklusyonlar (HE x1000)

  15. immunoperoxidase boyamada CMV için nuclear reactivite görünümü (x400)

  16. MMF tedavisi yarıya inildi • Hastaya gansiklovir 5 mg/kg/gün iv tedavi başlandı • Tedavinin 21. gününde endoskopide ülserin tamamen • kaybolduğu görüldü • Aynı dönemde CMV DNA PCR negatifleşti • Tedaviye valagansiklovir 900 mg/gün 9 mg/gün ile • devam edildi • Mide koruyucu tedavisi aynı şekilde devam etti

  17. Çift sarmal bir DNA virüsü • Primer seronegatif hastaya seropozitif donörden • nakil sonrası süre ortalama 5 hafta • Sekonder latent virüsün reaktivasyonu ortalama 3-4. aylarda • Süperenfeksiyon • Seronegatif bir hastada anti-CMV antikorlarının gelişmesi • CMV enfeksiyonu • CMV enfeksiyonu ile birlikte ateş, lökopeni, trombositopeni, • CMV sendromu • CMV sendromuna organ tutulumu eklenirse CMV hastalığı • CMV direkt etkileri CMV hastalığının oluşması • CMV indirekt etkileri immunsupresyonun artması ve • fırsatçı enfeksiyonların oluşması

  18. Cellular effects: Antigen/cytokineexpression Allograft Injury Allograft Rejection Immunosuppression PTLD-EBV acute chronic acute Bacterial and fungal infections OB, VBD, graft vasculopathy INDIRECT EFFECTS CMVINFECTION/DISEASE

  19. Seronegatif hastada primer CMV enfeksiyonu • oranı % 60-70 • CMV gis tutulum oranı % 10-30 • GİS tutulumu: özefajit, kolit, ince barsak obstrüksiyonu, • proktit, pankreatit, gastrik ülser, hemoraji • Asemptomatikten ölüme kadar değişebilen bir • tutulum mevcuttur

  20. Post Transplant Periyotta Gastrik Ülser İçin Etyolojik Faktörler • Operasyon stresi • Pre-transplant peptic ulcer mevcudiyeti • Helicobacter pylori (HP) • Gastrointestinal CMV Hastalığı • İlaçlar [MPA/mycophenolate mophetil (MMF), corticosteroids and/or nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID)]

  21. Alıcı CMV (-) Verici CMV (-) CMV enfeksiyon riski düşük Antiviral teravi ve profilaksi önerilmiyor Alıcı CMV (-) Verici CMV (+) CMV enfeksiyon riski %70-90 Profilaksi almazsa % 30 pnömoni, mortalite % 15 Reaktivasyon ve süperenfeksiyon riski % 20 Anti lenfosit antikor almadı ise proflaksi verilmeyebilir Alıcı CMV (+) Verici CMV (-) Reaktivasyon ve süperenfeksiyon riski mevcut En kötü grup Nedeni açık değil ama farklı virüslerin reaktivasyonu ve multıpl CMV virotipleri suçlanıyor Alıcı CMV (+) Verici CMV (+)

  22. CMV Inclusions in the Kidney

  23. Shell Vial Culture

  24. Antigenemia Assay

  25. Humar A et al. Transplantation. 1999;68:1305-1311.

  26. Pneumonitis • Hepatitis • Gastrointestinal ulcerations • Retinitis • Encephalopathy • Myeloradiculopathy • Endocrine disturbances

  27. VALACICLOVIR IN SOT1 R+ (n=408) % D+/R- (n=208)% VACV Placebo VACV Placebo CMV disease 90 days 0 6* 3 45* CMV disease 6 months 1 6* 16 45* Acute rejection 6 months 30 36 26 52* HSV 8 34* 9 24* *P<0.01 VACV=valaciclovir 1Lowance D, N Engl J Med (1999); 340(19):1462–1470

  28. CMV ÇekalÜlserasyon

  29. CMV HEPATITIS

  30. Steroids CsA MMF Increasing viral load CMV DISEASE CMV INFECTION

  31. CMV usually infects epithelial cells. The infected cells are larger than uninfected, hyperplastic type II cells and have both nuclear (owl's eye) and cytoplasmic blue inclusions (arrow shows one infected cell).

  32. CMV, lung : Microscopy, H&E, displays cytomegalic inclusion in the infected pnuemocytes characterized by enlarged nucleus with a round and discrete intranuclear inclusion surrounded by a white halo.

More Related