metabolik-komalar-fazlasi-icin-wwwtipfakultesiorg-

1. METABOLİK KOMALAR Öğr.Gör.Dr.Kürşat GÜNDOĞAN E.Ü.T.F.İç Hastalıkları Yoğun Bakım Bilim Dalı-2011

2. KOMA • Koma, serebral korteksin difüz bilateral ya da retiküler aktive edici sistemin hasarı neticesinde bilinç kaybı olmasıdır. • Nörojenik (kafa, beyin hasarı), metabolik (endojen) ya da toksik (egzojen) nedenler ile olabilir.

3. KOMA • Koma genel tıbbın en yaygın problemlerinden birisidir. • Hastaneye başvuran hastaların %3’ü ile acil servislere başvuran hastaların %20’sini komalar oluşturmaktadır.

4. KOMA • Bilinç, çevrenin ve kendinin farkında olma durumudur İki anatomik ve fizyolojik komponente bağlıdır • Uyanıklık, asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) ve diensefalonun, farkında olma ise, iki hemisferi ile fonksiyon gören serebral korteksi gerektirir. • Bilinç; normal beyin sapındaki sistemle sağlam hemisferlerdeki nöron toplulukları arasındaki etkileşime bağlıdır. • Bu etkileşimin fonksiyonel veya anatomik olarak bozulması bilinç bozukluklarına yol açar.

5. Bilinç Düzeyi • Alert: Normal uyanıklık durumu • Somnolans:Hafif derecede bilinç bozukluğudur. Hasta çeşitli uyaranlarla uyandırılabilir. • Stupor: Somnolanstan daha ciddi bir durumdur. Hastanın fizik ve psişik aktivitesi azalmış, bilinci bulanıklaşmıştır. Ancak çok kuvvetli uyaranlarla uyandırılabilir.

6. Bilinç Düzeyi • Konfüzyon:Hastanın ana zeka fonksiyonlarının korelasyon ve koordinasyon halinde fonksiyon yapabilme yeteneklerini kaybederek dış alemi karmaşık bir biçimde algılamalarıdır. • Koma:Hasta tamamen bilinçsizdir. Hareket edemez ve hiçbir uyarana cevap veremez.

7. Patofizyoloji • Normal bir bilinç için ARAS, talamus ve sağlam serebral kortekse ihtiyaç vardır. • ARAS medullada, ponsta, orta beyinde, talamusta bulunur ve medulla spinalise  subtalamusa, hipotalamusa, anterior talamusa ve bazal çekirdeklere uzantılar verir.

8. Patofizyoloji • Bilinci bozan durumlar: 1.Serebral korteksin bilateral disfonksiyonu 2.Posterior inferior diensefalik ARAS’ta normal kortikal aktivitenin bozulması 3.Korteks ile subkortikal aktivasyon sistemleri arasındaki bağlantının kopması 4.Metabolik nedenlerle kortikal ve subkortikal sistemin deprese olması etkilenmesi.

9. Komaya neden olan yapısal lezyonlar • Supratentoryal:  Kitle, abse, kanama, infarktüs. • Subtentoryal: Kitle, abse, kanama, infarktüs, herniasyon

10. 1-Hipo/hiperglisemi 2-Hipoksi/anoksi 3-İlaçlar 4-Hepatik ensefalopati 5-Sodyum metabolizması bozuklukları 6-Hipo/hipertermi 7-Menenjit/ensefalit 8-Üremik ensefalopati 9-Hipertansif ensefalopati 10-Sepsis 11-Asidoz 12-Toksinler 13-CO2 Narkozu Metabolik Nedenler

11. 14-Endokrin bozukluklar 15-Postiktal durumlar 16-Psikozlar 17-Şok 18-Organik beyin sendromları Metabolik Nedenler

12. Koma benzeri klinik durumlar • Bitkisel Hayat: Hastanın uyanık fakat farkında olamama durumudur. Serebral korteksin beyin dokusuna göre daha geç iyileşmesinden kaynaklanır. • Locked-in sendromu: Hasta uyanık ve bilinçlidir, fakat bilateral yaygın paralizi nedeni ile çevresi ile sınırlı ilişki kurar.

13. Tanı • Hikaye:Tanının en önemli öğelerinden birisidir. • Şu sorulara cevap aranmalıdır: • Bilinç bozukluğu nasıl başlamış ve nasıl seyretmiş? • Metabolik bozukluklarda genellikle bilinç yavaş yavaş bozulur (ani hipoksi ve hipoglisemi hariç). • Ani başlangıçlar vasküler orijinli nedenleri düşündürür.

14. Tanı • Hızla ilerleyen bulgular kanama lehine olabilir. • Yavaş bir seyir tümör, abse veya kronik subdural hematomun göstergesi olabilir.

15. Tanı • Tetikleyen bir olay olmuşmu? Bilinç bozukluğu travma, ateş, ilaç alımı, hipertansif bir atak sonucu ortaya çıkmış olabilir.

16. Tanı • Olay sırasında yanında kimse varmıymış? Olayın oluşumunu tanımlayabilir. • Aynı bulgulara çevrede başka bir bireyde rastlanmışmı? • Yakın zamanda bir hastalık geçirmişmi? • Kronik bir hastalığı, alışkanlığı, ilaç kullanımı varmı?

17. Tanı • Yakın zamanda hastada farkedilen bir değişiklik olmuşmu? • Daha önce benzeri bir durum olmuşmu? Olmuşsa ne yapılmış? • Daha önce intihar girişimi olmuşmu? • Yanında ilaç veya kimyasal bir madde veya kutusu bulunmuşmu?

18. Fizik Muayene 1- Vital Bulgular: Ateş, nabız, tansiyon, solunum sayısı 2-Travma bulguları aranır (ekimoz, kırık, rinore, otore v.b.) 3-İntoksikasyon bulguları aranır 4-Genel sistemik muayene: Sistemik hastalık bulgusu aranır. 5-Nörolojik Muayene

19. Nörolojik Muayene A-Mental Durum Muyenesi: Yer, zaman ve kişi oryantasyonu, konuşma durumu kontrol edilir. Anlık ve uzak bellek muayenesi yapılır. B-Pupiller: normalde 3-4 mm çapındadır. Talamik lezyonlarda, beyin sapı patolojilerinde, opiad ve organik fosfor zehirlenmelerinde küçülür. Okulomotor sinir sıkışması ve antikolinerjik zehirlenmelerinde geniş ve fix’tir

20. Nörolojik Muayene C-Ağrıya Motor Cevap: i.Lokalize cevap: Hasta ağrılı uyaranı lokalize eder ve uzaklaştırmaya çalışır ii.Dekortikasyon cevabı: Üst ekstremitede fleksiyon, altta extansiyon cevabı alınır. Talamik ve büyük lezyonlarda görülür. iii.Deserebre cevap: Alt ve üst extremitede extansiyon olur. Orta beyin lezyonlarında görülür. iv.Simetrik cevap: Metabolik olaylarda veya büyük lezyonlarda görülür. v. Asimetrik cevap: Karşı tarafta yapısal bir bozukluk olduğunu düşündürür

21. Nörolojik Muayene D- Reflex Muayenesi: Refleks kaybı ve patolojik refleksler araştırılır. E- Solunum Şekli: i.Cheyne-Stokes solunumu; Hastada hipo ve hiperventilasyon periyotları vardır. Diensefalon, pons ve bilateral lezyonlarda olabilir. ii. Merkezi Nörojenik Hiperventilasyon

22. Özel Testler 1-Biyokimya ve tam kan sayımı 2-Toksikolojik testler 3-Lomber Ponksiyon 4-CT ve MR 5-EEG 6-Anjiografi

23. Komalı Hastanın Bakımı 1. Acil serviste tedavi 2.Yoğun Bakımda tedavi 3.Koma sonu değerlendirme

24. Acil Serviste Tedavi a. Oksijenizasyonun sağlanması b. Dolaşımın Sağlanması c. Konvülziyonların kontrol altına alınması d. Altta yatan nedene yönelik tedavi

25. Yoğun Bakım Tedavisi a. Acil servisteki tedaviye devam edilmesi b.İntrakranial basıncın düşürülmesi c.İnfeksiyon tedavisi d.Asit-baz ve elektrolit dengelerinin sağlanması e.Vücut ısısının kontrolü f. Beslenme

26. Koma sonu değerlendirme a.İyi serebral güçlülük: Hasta bilinçli, çalışabilir, hafif nörolojik ve psikiyatrik problemlerine rağmen normal hayatını sürdürebilir durumdadır. b.Orta derecede güçlülük: Hasta bilinçli, çalışabilir,ancak konuşma, bellek, entellektüel veya motor kusuru vardır. c.Ağır kalıcı güçsüzlük: Bilinçli ancak başkalarının yardımına gereksinim gösterir. d.Kalıcı bitkisel durum: Uyanık görünümdedir. Ancak çevresi ile iletişimi yoktur. e.Beyin Ölümü: Apne, arefleksi, EEG’de sessizlik vardır

27. Değerlendirme: Komalı hastanın değerlendirilmesi koma skalaları kullanılarak yapılır. Glaskow koma skalası

28. Glaskow koma skalası Göz açma Puan • Spontan 4 • Sözlü uyarıya 3 • Ağrılı uyarana 2 • Yok 1

29. Glaskow koma skalası Sözel iletişim  Puan • Oriyante 5 • Bulanık konuşma 4 • Anlamsız kelimeler 3 • Anlamsız sesler 2 • Yok 1

30. Glaskow koma skalası Motor yanıt  Puan • Emirlere uyma 5 • Ağrıyı lokalize etme 4 • Anormal fleksiyon 3 • Anormal ekstensiyon 2 • Yok 1

31. Glaskow koma skalası Değerlendirme • 13-15 bilinç açık • 8-12 prekoma • 7< koma