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Prise en charge d ’un sepsis sévère Quoi de neuf depuis 30 ans ?

Prise en charge d ’un sepsis sévère Quoi de neuf depuis 30 ans ?. Professeur Fabrice Zeni. DESC de Réanimation Médicale Nice (juin 2007). Étude prospective University department of surgery and intensive therapy unit Glasgow Étude sur 3 ans 113 patients en choc septique (n=35;35;43)

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Prise en charge d ’un sepsis sévère Quoi de neuf depuis 30 ans ?

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge d ’un sepsis sévère Quoi de neuf depuis 30 ans ? Professeur Fabrice Zeni DESC de Réanimation Médicale Nice (juin 2007)

  2. Étude prospective University department of surgery and intensive therapy unit Glasgow Étude sur 3 ans 113 patients en choc septique (n=35;35;43) Documentation bactériologique Modifications de la prise en charge: ventilation précoce avec PEP, chirurgie précoce, modification de l’antibiothérapie, remplissage vasculaire Prospective study of the treatment of septic shock (Lancet juin 1978) I.Mca. Ledingham and C.S. Mcardle Lancet 1978;311:1194-1197

  3. Population-Adjusted Incidence of Sepsis, According to Sex, 1979-2000 Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554

  4. Épidémiologie et mortalité du choc septique: CUB -Réa P<0.001 9 7 62.1% 55,9% P=0.0001 100554 admissions 1993-2000 22 hopitaux Ile de France 8.2 pour 100 admissions mortalité: 60,1% Risque X 3.9 (3.5-4.3) Annane D. for the CUB -Réa network Am J Respir Crit Care Med 2003;168:165-172

  5. Inter-relation entre mortalité en réanimation et incidence du sepsis dans différents pays européens Vincent JL et al: Crit Care Med 2006;34:344-353

  6. Recommandations pour la prise en charge du sepsis sévère et du choc septique • Déclaration de Barcelone : European society of Intensive Care Medicine • objectif : réduire la mortalité de 25% en 5 ans • Surviving Sepsis Campaign : guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004, 30,536-55. • Introduction des recommandations dans les protocoles de service.

  7. EBM et prise en charge du choc septique • Pas d’étude contrôlée disponible • Antibiothérapie • Drogues vaso-actives • Etudes contrôlées disponibles mais pas dans le domaine du sepsis • Remplissage vasculaire (SAFE) • Contrôle de la glycémie- • prise en charge du SDRA • Transfusion sanguine • Etudes contrôlées disponibles mais controversées • Protéine C activée • Corticothérapie à faible dose

  8. Principes généraux des recommandations (I) • Réanimation initiale (grade B) • Diagnostic de l’infection (grade B) • Antibiothérapie (grade D,E) • Contrôle du foyer infectieux (grade E) • Correction du déficit volémique (grade E,B,B,E,E) • Traitement inotrope (grade E)

  9. Objectifs prioritaires à remplir dans les 6 heures suivant l ’admission du patient I • Mesurer le lactate sérique • Prélever les hémocultures avant l ’administration des antibiotiques • Prescrire dans les 3 heures une antibiothérapie probabiliste à large spectre • En cas d ’hypotension (PAS < 90mmHg ou PAM < 70mmHg ou de lactate > 4mmol/l, débuter une expansion volémique avec 20-40ml de cristalloïdes (ou l ’équivalent de colloïde) par kg de poids corporel estimé.

  10. Mortalité des pneumonies bactériémiques à pneumocoque

  11. - Choc septique - étude rétrospective sur 5 ans (1989-2004) - 24 ICU - 2154 patients avec une antibiothérapie adéquate

  12. Précocité antibiothérapie probabiliste et mortalité mort. 7.6%/ H

  13. Précocité antibiothérapie probabiliste et mortalité

  14. Kaplan-Meier Estimates of Mortality and Causes of In-Hospital Death Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

  15. Kaplan-Meier Estimates of Mortality and Causes of In-Hospital Death Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

  16. Endothelium-derived nitric oxide Natanson, C. et. al. Ann Intern Med 1994;120:771-783

  17. Recueil des paramètres cliniques dont l’évolution va guider la thérapeutique 1re expansion volémiqueen 20 mn éventuellement guidée par une mesure de la PVC (ex. colloïde : 500 ml) SUCCÈS cristalloides ÉCHEC DU REMPLISSAGE Remplissage peu ou pas efficace Remplissage délétère PHASE 1 2e expansion volémique similaire à la 1re, guidée au mieux par la PVC ou l’échocardiographie SUCCÈS ÉCHEC DU REMPLISSAGE noradrénaline Dopamine :10 à 20 µg/kg/mn (par palier de 2 à 5 µg/kg/mn toutes les 10 mn) SUCCÈS ÉCHEC

  18. Recueil des paramètres complémentaires dont les données vont guider la thérapeutique Pvc svo2 Cathéter de Swan-Ganz Remplissage insuffisant Doute = test de remplissage Défaillance cardiaque prédominante : IC < 2.5 l/mn/m2, PAPO > 14 mmHg, RVS > 1100 dyn.s.cm-5/m2 Défaillance vasculaire prédominante : IC > 4 l/mn/m2, 12 mmHg < PAPO < 14 mmHg, RVS < 1100 dyn.s.cm-5/m2 PHASE 2 Dopamine : 20 µg/kg/mn + Dobutamine : (5 à 15 µg/kg/mn) Relais par : 1) Noradrénaline(0.5 à 5 µg/kg/mn) ± Dobutamine(5 à 1.5 µg/kg/mn) ou 2) Adrénaline seule(0.5 à 5 µg/kg/mn) SUCCÈS ÉCHEC Relais par Adrénaline seule (o.5 à 5 µg/kg/mn) PHASE 3 SUCCÈS : sevrage des cathécholamines

  19. Défaillance cardio-circulatoire Inhibiteurs de NO sélectifs noradrénaline Vasopressine glypressine 1977 Bleu de méthylène Dopamine Dobutamine Inhibiteurs de NO 2007

  20. Principes généraux des recommandations II • Corticoïdes [grade A (choc septique), E (sepsis sévère)] • Protéine C recombinée (grade B) • Administration de produits sanguins (grade B,B,E,B,E) • Contrôler la glycémie (grade D,E) • Epuration extra-rénale (grade B) • Traitement par bicarbonates (grade C) • Prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-embolique (grade A) • Prophylaxie de l ’ulcère de stress (grade A)

  21. Corticothérapie au cours des états infectieux graves: Méta-analyse Increasing Harm Increasing Benefit No Effect Bennett , 1963 Klastersky , 1971 Schumer 1976 Thompson , 1976 Lucas , 1984 Sprung , 1984 Bone , 1987 VA , 1987 Luce , 1988 All Studies Combined (n=9) 1.5 2.0 4.0 8.0 0.125 0.25 0. 5 0.67 Odds Ratio F. Zeni et al. Crit Care Med 1997; 25: 095-1100

  22. Effects of steroids on shock reversal Minneci, P. C. et. al. Ann Intern Med 2004;141:47-56

  23. Corticothérapie et choc septique

  24. Effects of corticosteroids on mortality in intensive care unit in patients with severe sepsis and septic shock Étude Corticus Négative (2007) Annane, D. et al. BMJ 2004;329:480

  25. corticothérapie FUTUR Nouvelle étude francaise (PHRC) 1977 Étude francaise 1980 1990 2000 Corticoides fortes doses Étude corticus 2007

  26. Principes généraux des recommandations II • Corticoïdes [grade A (choc septique), E (sepsis sévère)] • Protéine C recombinée (grade B) • Administration de produits sanguins (grade B,B,E,B,E) • Contrôler la glycémie (grade D,E) • Epuration extra-rénale (grade B) • Traitement par bicarbonates (grade C) • Prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-embolique (grade A) • Prophylaxie de l ’ulcère de stress (grade A)

  27. Objectifs prioritaires à remplir dans les premières 24 heures suivant l ’admission du patient • Maintenir la glycémie < 8,3mmol/l • Prescription de Xigris en fonction des recommandations du service • Administrer de faibles doses de corticoïdes en cas de choc septique nécessitant l ’utilisation de vasopresseurs pendant plus de 6 heures • Utiliser une stratégie de ventilation protectrice, avec une pression de plateau < 30cmH20 chez les patients ventilés mécaniquement.

  28. Inflammation et complexe thrombine-thrombomoduline récepteur à la Protéine C Protéine C Conway EM et al. J Exp Med 2002;196:565-577 CD-1 ;CMH-1 Antigène lipidique Oganesyan V et al., J Biol Chem, 2002;277-24851-54 Esmon CT J Exp Med 2002;196:561-564

  29. étude PROWESS analyse intermédiaire II n=1520 prévision n=2280 placébo 840 850 24 μg/Kg/h protéine C activée arret de l ’étude n=1690 analyse intermédiaire I n=760 Bernard GR et coll. N Engl J Med, 2001;344:699-709

  30. Étude Prowess: survie à J28 75, 3 % 69,2 % Bernard GR et al. New Engl J Med 2001; 344:699-709

  31. Mécanismes d ’action de la protéine C activée Réponse inflammatoire coagulation fibrinolyse

  32. Use of an integrated clinical trial database to evaluate the effect of timing of drotrecogin alfa (activated) treatment in severe sepsis Jean-Louis Vincent et al. Critical Care 2006, 10:R74  

  33. Use of an integrated clinical trial database to evaluate the effect of timing of drotrecogin alfa (activated) treatment in severe sepsis Jean-Louis Vincent et al. Critical Care 2006, 10:R74  

  34. Evaluating the use of Drotrecogin alfa (activated) in adult severe sepsis: a Canadian multicenter observational study 2007 2001 2001 2005 2003 • Étude sur 1 an • rétrospective • 1/03/03 à 29/02/04 • 37 centres • 261 TTT • mortalité: 45 % Salmaan Kanji et al.Intensive Care Med (2007);33:517-523

  35. Increasing evidence that the risks of rhAPC may outweigh its benefits Peter Q. Eichacker, Charles Natanson Intensive Care Med (2007);33:396-399

  36. Timeline of Controlled Trials of rhAPC, Regulatory Actions, Yearly Sales, and the Marketing Initiative by Eli Lilly Eichacker P et al. N Engl J Med 2006;355:1640-1642

  37. Increasing evidence that the risks of rhAPC may outweigh its benefits Peter Q. Eichacker, Charles Natanson Intensive Care Med (2007);33:396-399

  38. Démarche diagnostique et thérapeutique initiale devant un syndrome septique Tachycardie Pression Ré-évaluation des dysfonctions d ’organes Tachypnée artérielle Fièvre ou hypothermie Hypotension persistante Evaluation du syndrome septique Débit urinaire Perfusion cutanée Vasopresseurs Etat neurologique Lactate Antibiotiques Hémocultures PVC SvO2 Evaluation de la fonction cardiaque SSG ? Remplissage vasculaire Paramètres biochimiques Paramètres hématologiques et coagulation Recherche de foyer infectieux Drainage ? Chirurgical ? Inotropes ? EVALUATION INITIALE 0 - 6 Heures Transfusion Si Ht < 30% et SvO2 < 70% Corticoïdes Groupe transversal sepsis « prise en charge initiale des états septiques graves de l ’adulte et de l ’enfant » octobre 2006 aProtéine C ?

  39. TIFACOGIN (CHIRON)

  40. Étude OPTIMIST Abraham, E. et al. JAMA 2003;290:238-247.

  41. Anti-thrombine III et ESGMéta-analyse M. Lamy et al. INTENS CARE MED 1996; 22: 5342 F. Fourier et al.CHEST 1993; 104: 882-888 95% ConfidenceInterval B. Eisele et all INTENS CARE MED;1998;24:663-672 Odds Ratio META-ANALYSE <-80 -60 -40 -20 0 +25 +67 +150 >+400 Risk Ratio Change Eisele B et al. Intensive care med 1998;24:663-672

  42. étude de phase III ( KyberSept)multicentrique(n=291), internationale(n=19) ATT III Dose de charge = 6000 UI 6000 UI / jour Double aveugle ESG 6 H placébo J28 mortalité J0 J4 Abraham E et al. Crit Care Med 2001; 29: 2081-2089

  43. Étude KyberSept et mortalité J 90; Héparine = 0 P=156, AT III=180 P = 0,03 mortalité % ensemble des patients P=1157, AT III=1157 J 28; p=0,94 Abraham E et al. Crit Care Med 2001; 29: 2081-2089 J 28; Héparine = 0 N = 698; p = 0,08

  44. Étude KyberSept et complications hémorragiques avec Héparine P=810, AT III=807 EH EHG= hémorragie cérébrale ou 3 concentrés globulaires p<0,01 % * * EHG ns * * ensemble des patients P=1155, AT III=1161 Abraham E et al. Crit Care Med 2001; 29: 2081-2089 Héparine = 0 P=345, AT III=354

  45. - Étude avant-après - 120 malades - étude nord-américaine

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