1 / 89

PNEUMOPATHIES EN HEMATOLOGIE

PNEUMOPATHIES EN HEMATOLOGIE. STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE Louis Jean Couderc Hôpital Foch, Suresnes Faculté Paris-Ile de France Ouest, UVSQ. PNEUMOPATHIE EN HEMATOLOGIE. Plusieurs étapes 1 – diagnostic à évoquer systématiquement si fièvre et/ou signes généraux

greg
Download Presentation

PNEUMOPATHIES EN HEMATOLOGIE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PNEUMOPATHIES EN HEMATOLOGIE • STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE • Louis Jean Couderc • Hôpital Foch, Suresnes • Faculté Paris-Ile de France Ouest, UVSQ

  2. PNEUMOPATHIE EN HEMATOLOGIE • Plusieurs étapes • 1 – diagnostic à évoquer systématiquement si fièvre et/ou signes généraux • MAIS symptomatologie respiratoire frustre • surtout si neutropénie : caractère purulent de l'expectoration = 19 % lors d'une pneumonie de pneumonie chez l'aplasique vs 84 % si PNN > 1000/mm3 (*) •  Analyse de la saturation en oxygène + examen radiologique (TDM > RP) • * Sickles E.A. et al. Arch. Intern. Med. 1975 ; 135 : 715-20

  3. ELEMENTS CLINIQUES D'ORIENTATION DIAGNOSTIQUE • Pulmonaires • * Vitesse d'installation : • Aiguë 2-3 jours  germes encapsulés, légionellose • Subaigue 5-10 jours  mycose, bactéries intra cellulaires, virose • Lent  mycobactérie, germes à croissance lente • * Sémiologie : oriente peu +++ • Douleur  infarctus pulmonaire ; aspergillose • Extra pulmonaires • Aspect du cathéter • Lésions cutanéo muqueuses  examen cavité buccale, purpura • Phlébite • Insuffisance cardiaque, surcharge volémique

  4. ANALYSE DES FACTEURS INFLUENCANT LE RISQUE INFECTIEUX • + cathéter central • diarrhée, mucite • séjour en régions d'endémie parasitaire ou mycotique  voyages même anciens • hospitalisation antérieure • antécédents pulmonaires • - Prophylaxies • TMP –SMZ risque de PCP quasiment nul • oracilline • valacyclovir • Épidémiologie infectieuse récente du Service d'Hématologie : • Sensibilité usuelle des bactéries • Facteurs de surrisque aspergillaire : travaux ; interruption de l'isolement du malade

  5. ANALYSE DU DEFICIT IMMUNITAIRE • A – HEMOPATHIE : type, extension • B – TRAITEMENTS • * Drogues : cytostatiques, immunothérapie • Dates ; posologies ; nombre de cures • * Radiothérapie • Champ d'irradiation (ex TBI  asplénie fonctionnelle) • Fractionnement et dose administrée • C – ETAT HEMATOLOGIQUE • Neutropénie : évolution connue ou prévisible, durée, profondeur • (< 200, 200 à 500) • Thrombopénie, anémie • Facteurs de croissance granulocytaire (G-CSF) : date d'administration/CT, posologie

  6. PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES SELON LE DEFICIT IMMUNITAIRE • Asplénie neutropénie déficit déficit • humoral cellulaire • Splénectomie chimio LLC, myélome Hodgkin, • Radiothérapie GVH leucémie à tricholeucocytes • corticoïdes myélomonocytaire • GVH • corticoïdes, fludarabine • 2 CDA • Germes bactéries germes bactéries intracellulaires • encapsulés extra-cellulaires encapsulés mycoses • mycoses viroses

  7. PNEUMOPATHIES EN HEMATOLOGIE • Quelle imagerie ? • Le scanner +++ • 1 – objective des lésions non visibles dans 10 à 50 % des cas • 2 – aspect parfois suggestif du diagnostic : aspergillose, tuberculose, pneumopathie radique • 3 – guide le siège des prélèvements +++ • 4 – permet si doute d'éliminer EP associée (ou isolée)

  8. SCANNER THORACIQUE ET PNEUMOPATHIE EN HEMATOLOGIE • Techniques • TDM sans injection suffisant en 1ère intention pour le diagnostic de pneumonie • Angio-TDm : si suspicion d'EP ou contexte et aspect parenchymateux en faveur d'une aspergillose pulmonaire invasive • Coupes en expiration : suspicion de bronchiolite après allo HSCT • Coy D.L. et al. Radiographics. 2005 ; 25 : 305-318.

  9. MALADE APLASIQUE • Toute pneumopathie en aplasie est infectieuse jusqu'à preuve du contraire • 1 – antibothérapie probabiliste • Active vis à vis des bacilles gram négatifs (P aeruginosa et enterobactéries) • Active vis à vis de S. aureus si aspect inflammatoire du site, antécédent d'infection à S. aureus, état de choc • 2 – association à un traitement anti fungique • D'emblée : si aspect TDM évocateur d'aspergillose • 3e à 5e jour : si pas d'amélioration d'une pneumonie fébrile et persistance de la neutropénie • Apparition d'une nouvelle opacité chez un malade déjà traité par antibiothérapie

  10. PNEUMOPATHIE CHEZ LE NEUTROPENIQUE • Procédures diagnostiques • 1 – microbiologiques • * Systématiques : • Hémocultures (périphérie/cathéter ; temps de positivité) • ECBC  aspergillus • Antigène urinaire : pneumocoque, légionellose • Antigénémie aspergillaire • * Au cas pas cas : • Fibroscopie bronchique + LBA selon : tolérance prévisible ; la date de survenue de la pneumopathie vis à vis de l'aplasie : meilleur pronostic en sortie d'aplasie ; l'aspect de l'imagerie thoracique ; proposée systématiquement (1) mais discutée par d'autres (2) • 1 – Maschmeryer G. et al. Ann. Hematol. 2003 ; 82 : 118-26

  11. PNEUMOPATHIE CHEZ LE NEUTROPENIQUE • Procédures diagnostiques • 2 – Imageries • RP : + simplicité, réalisée en chambre • - peu sensible : 60 % des RP malades chez des neutropéniques fébriles > 48 h ont pneumonie visible au TDM • TDM : quand fièvre et RP normale  diagnostic de pneumonie • quand anomalies radiologiques  précise topographie et aspect étiologique (aspergillose) • Le scanner a une sensibilité de 87 % , une valeur prédictive négative de 88 % ; aide à guider le siège des prélèvements • Ramila F. et al. Haematologica 2000 ; 85 : 961-6 • Heussel C.P. et al. J. Clin. Oncol. 1999 ; 17 : 796-805

  12. PNEUMOPATHIE EN HEMATOLOGIE • Démarche générale • Fréquente association de • pneumopathies infectieuses • et • pneumopathies non infectieuses •  Analyse précise de l'ensemble • "maladie/traitements/antécédents" •  Recherche systématique de causes infectieuses et non infectieuses : check-list

  13. LLC non traitée (1) • La plus fréquence des leucémies : 5/100000 entre 35 et 50 ans ; 30/100000 > 80 ans • Prolifération monoclonale de petits lymphocytes B CD19+ CD20+ CD5+ • HYPOGAMMAGLOBULINEMIE • Fréquent 70/110 LLC • Surtout si LLC > 5 ans • Taux corrélé aux infections • Surtout IgA et IgM • Pas reliée aux traitements mais à la maladie •  Pneumonies bactériennes : 54/110 LLC • Pneumocoque 14 • Non documentée 35 • Autres pathogènes 5 • Chapel H.M. Sem. Hematol. 1987 : 24 : 291-6 • Roberts T.I. Austr. NZ J. Med. 1990 ; 20 : 44-50

  14. LLC : infections et analogue des purines (Fludarabine, 2CDA) • Déficit immunitaire cellulaire surajouté • quantitatif CD4 < 150 après 2 cures • qualitatif > 1 an • + rôle aggravant de la corticothérapie • Infections à pyogènes + opportunistes - bactériennes : nocardiose, légionellose - mycobactériennes : tuberculose et mycobactériose nontuberculeuse - fungiques : PCP (surtout si CS), aspergillose, cryptococcose - virale : VZV Surtout après les 3 premières cures si pas de réponse de la LLC à la CT Tsiodras S. et al. Mayo Clin. Proc. 2000 ; 75 : 1039-54

  15. LLC-FLUDARABINE : facteurs de risque infectieux • Stade III ou IV • Traitement antérieur • PNN < 1000 • Insuffisance rénale • CD4 < 50 • Corticostéroides > 65 ans IgG < 4 g/l Anaissie E.J. et al. Ann. Intern. Med. 1998 ; 129 : 559-66

  16. LLC et ALEMTUZUMAB (Campath –1 H) • * Monoclonal humanisé anti CD52 (exprimé par lymphocytes normaux et tumoraux) • Malades préalablement traités (alkylant et fludarabine) • * Infections FREQUENTES 25/93 = 26 % ; 8/24 = 33 % • bactéries (granulopénie initiale) • CMV prophylaxies TPM/SMX + Valacyclocir x 2 mois fin de traitement mycoses (lymphopénie T et NK) Keating M.J. Blood. 2002 ; 99 ; 3557-61 Rai KR. J. Clin. Oncol. 2002 ; 20 : 3891-97

  17. COMPLICATIONS PULMONAIRES DU MYELOME MULTIPLE (1) • 1 – Infections • 49 pneumonie (26 % pneumocoques) / 78 malades •  hypogammaglobulinémie + déficit de production d'anticorps •  intérêt immunoglobulines : 0 infection/41 vs 10/41 • 2 – Thrombo embolique • Thalidomide 2 % • Thalidomide + VAD 14 % • les ¾ dans les 60 premiers jours

  18. LEUCEMIE A TRICHOLEUCOCYTES Hairy cell leukemia • Splénomégalie (80 %) volumineuse + pancytopénie (60-80 %) • Manifestations auto immunes : vascularite • Infections  déficit monocytaire/macrophagique • légionellose • tuberculose • histoplasmose • Cause principale de décès

  19. ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE CHEZ LE MALADE D'HEMATOLOGIE NON APLASIQUE • Expérience de Foch • N = 215 malades hospitalisés pour pneumopathie en dehors de l'aplasie ; 89 receveurs de CSH allogéniques, 3 décédés • API = 30 • Décès = 2 1 sepsis à Kleb. Pneumoniae • 1 diagnostic autopsique •  Amélioration du pronostic de l'API survenant après la période d'aplasie (mortalité 8 %)

  20. ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE EN HEMATOLOGIE • Evolution tomodensitométrique • Halo 24/25 initialement = zone hémorragique entourant de la nécrose • Croissant gazeux : fréquence progressivement croissante • Augmentation progressive de la lésion simultanément à la sortie de granulopénie •  Importance de la surveillance pour juger du risque hémorragique selon la topographie vis à vis des vaisseaux pulmonaires  répétition des TDM • Caillot D. et al. J. Clin. Oncol. 2001 ; 19 , 253-9

  21. ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE EN HEMATOLOGIE • Pourquoi une amélioration du pronostic ? • Nouvelles médications • Voriconazole + efficace que ampho B : 71 % vivants vs 58 % • Caspofungine : 45 % de réponse en rescue • Association caspofungine + Voriconazole • ou • caspofungine + ampho B • Posaconazole • Herbrecht R. et al. • Marr K.A. et al. Clin. Infect. Dis. 2004 ; 99 : 797-802 • Segal B.H. et al. Clin. Infect. Dis. 2005 ; 40 : 1684-88

  22. ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE EN HEMATOLOGIE • Chirurgie d'exérèse • 2 indications : • En urgence, lors de la phase de sortie d'aplasie, pour des lésions évolutives situées à proximité des vaisseaux pulmonaires • Mortalité : 0 à 10 % • Même en phase de cytopénie • A distance : lésion résiduelle après traitement médical, chez un malade devant avoir une nouvelle chimiothérapie aplasiante • Reinchenberger F. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998 ; 158 : 885-90 • Caillot D. et al. J. Clin. Oncol. 1997 ; 15 : 139-47 • Baron O. et al. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998 ; 115 : 63-9 • Matt P. et al. Chest. 2004 ; 126: 1783-88

  23. API et Chirurgie pulmonaire ROBINSON L.A. ; PIDHORECKY I. ; YOUNG V.K. ; SALERNO C.T. ; TEMECK B.K.

  24. CHIRURGIE DE L'ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE EN HEMATOLOGIE • Expérience de Foch • 215 malades d'hématologie • 30 API • 4 opérés : • 2 en urgence en sortie d'aplasie pour prévenir hémoptysie • 1 exérèse nodule résiduel avant reprise de la chimiothérapie • 1 exérèse diagnostique d'un nodule évolutif après chimiothérapie • Pas de complications

  25. ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE EN HEMATOLOGIE • Amélioration du pronostic ? • Rôle des marqueurs biologiques ? • Antigénémie galactomannane (Test ELISA) • Valeur prédictive positive varie de 64 à 98 % (1,2) • Faux positifs si administration de pipéracilline-tazobactam, amoxicilline-acide clavulanique, aliments (3) • Faible valeur de dépistage chez le malade demeurant neutropénique • 1 – Maertens. J. et al. J. Infect. Dis. 2002 : 186 : 1297-1306 • 2 – Herbrecht R. et al. J. Clin. Oncol. 2002 ; 20 : 1898-1906 • 3 – Sulahian A. et al. N. Engl. J. Med. 2003 ; 349 : 2366-7

  26. ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE EN HEMATOLOGIE • Pourquoi une amélioration du pronostic ? • Autres tests biologiques • PCR dans le sang et le LBA : pas de standardisation des méthodes • B-glucan : approuvé par la FDA pour la détection des infections fungiques • 4 – Segal B.H. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006 ; 173 : 707-17

More Related