Interne klinische Audits - Patientensicherheit und Prozesse

1. Interne klinische Audits - Patientensicherheit und Prozesse 19. GQMG-Jahrestagung Tübingen 5.5.2012 Dr. med. Ingrid Seyfarth-Metzger, Kerstin Schwarz

2. Klinikum Schwabing Klinikum Bogenhausen Klinikum Neuperlach Klinik Thalkirchner Straße Klinikum Harlaching GQMG_Audit_STKM

3. Interne klinische Audits – im Städtischen Klinikum München • Warum? • Wie? • Wer? • Was haben wir gelernt? • Wie geht es jetzt weiter? GQMG_Audit_STKM

4. Interne klinische Audits im Städtischen Klinikum München – warum? • Ausgangssituation: • Erfahrungen Auditprojekt 2000 – 2002, gefördert durch BMG • Audits entsprechend gesetzlichen Vorgaben, z.B. Transfusions-Audits • Audits zur Bewertung des QM-Systems (KTQ, DIN EN ISO) • Aktueller Schwerpunkt: • Verbesserung Patientensicherheit – Effiziente Prozesse • Motivation und Sensibilisierung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter für Verbesserungsmöglichkeiten in ihrem Arbeitsbereich; Herausstellung von Stärken • Information der Führungskräfte über dringliche Verbesserungsmaßnahmen • Unterstützung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bei der Klärung von Schnittstellenproblemen • Weitergabe von Best-Practice-Lösungen durch den klinikumsübergreifenden Einsatz des Auditorenteams GQMG_Audit_STKM

5. Planung verbindliche frühzeitige Terminvereinbarung Dauer: 1,5 h, Stationen, Aufnahme, Funktionsbereiche Häufigkeit: Audit / 18 Monate Inhaltliche Abstimmung mit anderen Managementsystemen, z. B. Hygiene, Arzneimittelsicherheit, Transfusion, Brandschutz, Arbeitssicherheit, Datenschutz Durchführung, Inhalte 2 Auditoren, günstig Medizin-Pflege Begehung, Dialoge nach Fragenkatalog Dokumentationund Ergebnisbewertung Bearbeitung Verbesserungspotenziale Evaluation Interne klinische Auditswie? Auszug GQMG_Audit_STKM

6. Ablauf und Themen der Audits • Einleitung • durch Auditoren (persönliche Vorstellung, Ziel, Ablauf) • Übersichtsbegehung: Vorstellung der Station • Stationszimmer, Patientenzimmer, Küche, Lagerräume, Fluchtwege, • Lagerung Medikamente, Notfallkoffer, Verbandswagen, Desinfektionsspender • Kernprozess Patientenversorgung • vorstationär, Aufnahme, Diagnostik und Therapie,Entlassung, nachstationär/ Nachsorge • Regelung Verantwortlichkeiten, Prozessbeschreibungen, Zeitziele, Checklisten, Informationsmaterial • Schnittstellenmanagement und Kooperationen • Besprechungen, Informationsweitergabe intern-extern, Fallbesprechungen, Mortalitätskonferenzen • Dokumentation: Einhaltung Dienstanweisung, Anamnese, Schmerz, Medikamentenverordnung, Handzeichen, Aufklärung, Verlegungs- und Entlassungsbriefe • Patientensicherheit: Integration Patientensicherheits-Checkliste AKG • Regelungen und Standards: Sturzprävention, Dekubitus, Hämotherapie, Umgang multiresistente Keime, freiheitsentziehende Maßnahmen, Aufklärung, Patientenverwechslung, OP-Vorbereitung, Beschwerdemanagement, CIRS, Schadensfälle • Interne Organisation- Qualifikation, Stellvertretungsregelung- Einarbeitung, Fort- und Weiterbildung/ Ausbildung- Pflichtfortbildungen, MPG • Abschlussfrage: was ist aus Ihrer Sicht besser geworden, was sind Ihre Stärken (auch im Sinne von Best Practice-Lösungen) GQMG_Audit_STKM

7. Aufbau eines qualifizierten Auditorenteams Festlegung der Qualifikationder Auditoren Auditorenschulung Kenntnisse QM – PM - RM / Curriculum Erfolgsfaktor Kommunikation Fachliche Kenntnisse: Arzneimittel Transfusion Arbeitsschutz/ Brandschutz MPG Hygiene Datenschutz Interne Klinische Audits-wer? GQMG_Audit_STKM

8. Auditthemenkatalog - Auszüge Auszug GQMG_Audit_STKM

9. Auditthemenkatalog als Checkliste Auszug GQMG_Audit_STKM

10. Spinnenbewertung durch die Auditierten:104 Stationen/ Funktionen GQMG_Audit_STKM

11. Rückmeldung durchAuditierte: Freitexte • Zielgerichtetes Agieren, wohlwollende, kompetente Atmosphäre. • Es war eine sehr angenehme Atmosphäre und es gab genug Raum, um Kritik oder Lob äußern zu können. • Für mich war es das erste Audit und ich war von der angenehmen Atmosphäre und Ihren Fragen positiv überrascht. Es hat gut gefallen und Spaß gemacht. Ich konnte auch einige Dinge, die nicht zu gut laufen, erzählen. • Es sollten mehr Punkte abgefragt werden; mehr Fragen nach Durchdringung wären wünschenswert. • Der Zeitplan von 1,5h erscheint zu "knapp". Aufgrund der Zeitvorgabe konnte nur punktuell vorgegangen werden. • Gut: Nachfragen des Auditteams zur aktuellen Arbeitssituation, Stellenplan etc.. Verbesserung: es sollten auch Mitarbeiter der Abteilungen hinzugezogen werden, die organisatorische Aufgaben übernehmen, mehr Tipps zur Umsetzung. • Abhängig vom laufenden Dienstplan und Anwesenheit der Mitarbeiter "rechtzeitige" (2 Wochen) Information der Auditteilnehmer über SAP-Mail. GQMG_Audit_STKM

12. Was haben wir gelernt? • Evaluation: • Spinnenbewertung: gute Akzeptanz der Methode, verbessert Motivation • Schwerpunktsetzung findet große Unterstützung: Prozesse und Patientensicherheit • Abstimmung mit anderen Managementsystemen • Reduktion der zeitlichen Ressourcen: • 1,5 - 2 Stunden Mitarbeiter auditierte Bereiche • Auditoren: Ø 5 Stunden pro Person, (1 Stunde Vorbereitung, 1,5 - 2 Stunden Audit, Wegezeit, 2 Stunden Auditbericht) • Sehr wichtig: Qualifikation Auditoren • Auditberichte: • Vereinfachte Rückmeldung durch gute Vorlage • Rasche Rückmeldung an die auditierten Bereiche • Bessere Vergleichbarkeit und Bewertung der Berichte durch abgestimmte Vorgaben (gesetzlich, betrieblich) • Eindeutige Kennzeichnung der Verbesserungspotentiale • Nachverfolgung Maßnahmen? Qualitätsgewinn? GQMG_Audit_STKM