Il paziente con scompenso cardiaco «non-responder» Come migliorare l’efficacia ed il monitoraggio dei pazienti con devic

1. Francesca Brun Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Trieste Il paziente con scompenso cardiaco «non-responder»Come migliorare l’efficacia ed il monitoraggio dei pazienti con device?

2. IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI RESPONDERS ALLA CRT Come migliorare l’efficacia ed il monitoraggio dei pazienti con device?

3. Patient Evaluation & Selection: come ridurre i “Non responders”? • Circa il 30% dei pazienti non hanno benefici clinici dalla terapia • Il 40%-50% dei pazienti non presentano miglioramenti all’eco nella funzione sinistra Abraham WT et al, Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002; 346:1845-1853 Bax JJ et al, Cardiac resynchronization therapy: Part I-issues before device implantation. J AM Coll Cardiol 2005; 46:2153-2167 Yu CM et al, Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy for the heart failure secondary to idiopatic deilated or ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol, 2003; 91:684-688 Yu CM et al, Tissue Doppler echocardiofraphic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in HF. Circulation 2002, 105:438-445 Bax JJ et al. Left ventricular dyssynchrony predicts response and prognosis after CRT. J Am Coll Cardiol 2004; 44:1834-1840

4. Motivazioni alla base della scarsa risposta alla CRT • Assenza di desincronizzazione intraventricolare • Senza ritardo di conduzione • Con ritardo di conduzione – no BBS • Con ritardo di conduzione - BBS • Scarsa contrattilità della sede stimolata • Posiz. elettrocatetere in zona non adeguata per • Scelta errata della sede di stimolazione • Anatomia venosa del SC non adeguata • Programmazione intervalli VV e AV non corretta?

5. Motivazioni alla base della scarsa risposta alla CRT • Assenza di desincronizzazione intraventricolare • Senza ritardo di conduzione • Con ritardo di conduzione – no BBS • Con ritardo di conduzione - BBS • Scarsa contrattilità della sede stimolata • Posiz. elettrocatetere in zona non adeguata per • Scelta errata della sede di stimolazione • Anatomia venosa del SC non adeguata • Programmazione intervalli VV e AV non corretta?

6. Dati in pz con QRS < 150 msec Dati non controllati e su studi con pochi pz Achilli et al: 14 pz (≤ 120 msec) Yu et al: 27 pz (120-150 msec) Turner et al: 9 pz (< 120 msec) Gasparini 30 pz (120-150 msec) Dati CARE-HF: pochi pz con QRS < 150 msec Dati MADIT-CRT:

7. N Engl J Med 2007;357:2461-71.

8. CRT in pts w/ RBBBMIRACLE e Contak CD (n= 61) With the exception of NYHA class, patients with RBBB as the qualifying wide QRS did not derive significant benefit from CRT in any of the other parameters studied at 3 or 6 months (Contak CD Egoavil et al Heart Rhythm 2005;2:616-8 No benefit in pts with RBBB (RAFT investigators NEJM 2010)

9. Responders e tipo BBS QRS duration >140 ms for men and >130 ms for women mid-QRS notching or slurring in >2 contiguous leads gradual ↑QRS duration over time → intraventricular conduction delay (hypertrophy) rather than the onset of BBB.

10. DIFFERENT TYPES OF WALL MOTION PATTERN Am Coll Cardiol 2002;40:536-45

11. Limiti dell’eco nell’identificare la desincronizzazione

12. Motivazioni alla base della scarsa risposta alla CRT • Assenza di desincronizzazione intraventricolare • Senza ritardo di conduzione • Con ritardo di conduzione – no BBS • Con ritardo di conduzione - BBS • Scarsa contrattilità della sede stimolata • Posiz. elettrocatetere in zona non adeguata per • Scelta errata della sede di stimolazione • Anatomia venosa del SC non adeguata • Programmazione intervalli VV e AV non corretta?

13. PRESENCE OF SCAR TISSUE Bleeker GB et al Circulation 2006;113;969-76

14. PRESENCE OF SCAR TISSUE improved not improved Bleeker GB et al Circulation 2006;113;969-76

15. Motivazioni alla base della scarsa risposta alla CRT • Assenza di desincronizzazione intraventricolare • Senza ritardo di conduzione • Con ritardo di conduzione – no BBS • Con ritardo di conduzione - BBS • Scarsa contrattilità della sede stimolata • Posiz. elettrocatetere in zona non adeguata per • Scelta errata della sede di stimolazione • Anatomia venosa del SC non adeguata • Programmazione intervalli VV e AV non corretta?

16. CONCORDANZA MAX RITARDO-SEDE 13/31 (41%) stimolati nella sede di > ritardo Ansalone G et al JACC 2002;39;489-99

17. LV site of implantation 30% on a vein different from the target vessel D’Ivernois et al PACE 2008;31:554-9

18. VARIABILITA’ ANATOMICA Van de Veire NR et al J Am Coll Cardiol 2006;48:1832– 8

19. VARIABILITA’ ANATOMICA Van de Veire NR et al J Am Coll Cardiol 2006;48:1832– 8

20. Motivazioni alla base della scarsa risposta alla CRT • Assenza di desincronizzazione intraventricolare • Senza ritardo di conduzione • Con ritardo di conduzione – no BBS • Con ritardo di conduzione - BBS • Scarsa contrattilità della sede stimolata • Posiz. elettrocatetere in zona non adeguata per • Scelta errata della sede di stimolazione • Anatomia venosa del SC non adeguata • Programmazione intervalli VV e AV non corretta?

21. Valutazione ecocardiografica dei pazienti con terapia di resincronizzazione SELEZIONE PAZIENTI? OTTIMIZZAZIONE PARAMETRI

22. VV interval optimization The increase of LV dP/dt max obtained by sequential cardiac resynchronization is 13±13% larger in VDD mode (P-0.01) and 18±27% in DDD mode (P-0.01) Perego et al. Eur J Heart Failure 2003;5:305–13

23. Simultaneous Biventricular Pacing vsSequential Biventricular Pacing Rao et al Circulation 2007;115:2136-2144.

24. PACE 2009; 32:S120–S125

25. Ottimizzazione dei parametri: un concetto dinamico

26. Il sensore sonR capta le vibrazioni in uno specifico intervallo di frequenze SonR registra segnali nell’ambito degli infra-suoni nel range 10-70Hz (componenti non udibili) Le vibrazioni sono generate principalmente a livello del ventricolo sinistro I battiti cardiaci (movimenti delle pareti cardiache) si collocano in una banda di frequenza più bassa (max 5 Hz oppure 300 bpm), e non vengono captati dal sensore Suoni provenienti dall’esterno sono filtrati dalla cassa toracica e non influenzano il segnale registrato dal sensore sonR Il sistema sonR The SonR sensor is a micro accelerometer located at the tip of the lead.

27. Ottimizzazione del ritardo AV – Evidenze SperimentalisonR e variazione del ritardo AV in pazienti HF 250 r = 0.93 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 250 AVD ottimale (ms) - ECO AVD ottimale (ms) - PEA Ritter P, Padeletti L & al. NASPE 2004

28. Studio CLEAR Padeletti HRS 2010

29. Impedenza Impedenza Nuovi Orizzonti nel Monitoraggio Impedenza Intracardiaca Monitorare la funzione ventricolare sinistra attraverso impulsi sotto soglia tra un elettrodo sinistro e uno destro Sistole Diastole Monitoraggio indirettoEDV, ESV, SV

30. Correlazione Positiva di SZ e SV Correlazione Inversa di EDZ e LVEDV SZ EDZ SV LVEDV Nuovi Orizzonti nel Monitoraggio I primi lavori hanno dimostrato una forte correlazione tra Impedenza Intracardiaca e Stroke Volume.

31. IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI RESPONDERS ALLA CRT Come migliorare l’efficacia ed il monitoraggio dei pazienti con device?

32. Può la diagnostica del dispositivo aiutare il medico nella gestione del paziente scompensato? Per riconoscere l’insorgenza di uno stato di scompenso prima dei sintomi si potrebbero usare: Variazioni nella frequenza cardiaca diurna-notturna Variazioni nella Heart Rate Variability Presenza di aritmie atriali/ventricolari Osservazioni dell’attività del paziente Misurazioni dei liquidi nei polmoni Misurazioni della pressione endocavitaria

33. Mean Heart Rate Mean heart rate was determined from the rate histograms from 1,436 ICD pts. Higher intrinsic heart rate was associated with an increased risk of mortality and/or HF hospitalization Atrial rate Ventricular rate Ahmadi-Kashani M. Circulation 2009; 120: 2040-2045

34. Heart Rate Variability

35. HRV e frequenza cardiaca: valore clinico Prevedere eventi acuti con 3 settimane di anticipo n=288; LVEF 22 ± 7%; NYHAIII(96%)-IV (4%) FU: 1 anno Misurazione della HRV mediante elettrodo atriale dell’ICD durante 4 settimane Endpoint: ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e mortalità totale 39 Adamson et al. Circulation 2004;110;2389-2394;

36. COMET - New onset AF Swedberg et al. European Heart Journal 2005

38. Accumulo di fluidi Drier Lungs = Higher impedance Wetter Lungs = Lower impedance Worse Better

39. Accumulo di fluidi

40. 54 pazienti consecutivi impiantati con ICD Biv Insync Sentry 27 pz con Alert Optivol ON 27 Pz con Alert Optivol OFF FU 359 ±98 gg Pz visti ogni 3 mesi o in caso di Allarme Riduzione significativa di Ospedalizzazioni per HF

41. Why remote monitoring ? Logistic reasons Faster Reduces unnecessary follow-up visits No need to go to hospital for the ICD interrogation Safety reasons: Prompt diagnosis in presence of symptoms/ICD intervention Prompt diagnosis in absence of symptoms Early detection of HF signs/symptoms

42. Remote data analysis using CareLink can save on hospital visits 28 28 Total alerts Sensitivity 91% positive predictive value 71% 10 Patient goes directly to hospital 6 21 Hospital visit needed Data transmit-ted over CareLink network 20 14 4 Number of alerts 14 Spontaneous resolution Managed remotely without hospital visit 10 Therapy adjust-ments over telephone 7 0 Santini et al. J Interv Card Electrophysiol 2009; 24:53–61

43. Crossley et al J Am Coll Cardiol 2011

44. Ospedalizzazione per insufficienza cardiaca acuta e RPM (Remote Patient Monitoring) RPM e ospedalizzazione per insufficienza cardiaca • Rispettivamente, 6.258 pazienti e 2.354 pazienti sono stati inclusi nei FU di RCT e di studi di coorte • 6 mesi per le RCT • 12 mesi per gli studi di coorte • L’RPM è associato a un numero notevolmente inferiore di • decessi RCT: rischio relativo [RR]: = 0,83, p = 0,006 • studi di coorte: RR: 0,53, p < 0,001 • ospedalizzazioni RCT: RR: = 0,93, p = 0,030 • studi di coorte: RR: 0,52, 95%, p < 0,001 62 Klersy et al J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1683-94 Klersy C,. J Am Coll Cardiol 2009;54:1683–94.

45. I pazienti con un impianto CRT-D che trasmettevano i datidi peso e pressioneregolarmente hanno mostrato un ULTERIORE Riduzionepari al10% del rischio di mortalità(HR 0.9; P<0.01)rispetto al resto della popolazione CRT-D monitorata con LATITUDE -popolazione (n=3.018) monitorata con trasmissione di peso e pressione (n=2.815 CRT-D, n=203 ICD) Sopravvivenza nei pazienti con e senza monitoraggio remoto Saxon et al Circulation 2010;122::2359-67

46. Fulvio Camerini Gianfranco Sinagra Andrea Di Lenarda Luisa Mestroni Mauro Giacca Furio Silvestri Dario Gregori Francesco Giannini GerardinaLardieri Francesco Lo Giudice Fulvia Longaro Renata Korcova Adriana Magagnin Laura Massa Marco Merlo Michele Moretti Andrea Perkan Bruno Pinamonti Alberto Pivetta StylianosPyxaras Serena Rakar Gastone Sabbadini Alessandro Salvi Davide Stolfo Laura Vitali-Serdoz Massimo Zecchin AnetaAleksova Giulia Barbati Emanuela Berton Francesca Brun Alessandra Buiatti Daniela Chicco Bianca Maria D’Agata Elisabetta Daleffe Luca Dell’Angela AndreeaDragos Gherardo Finocchiaro The Trieste Heart Muscle Disease Study Group