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FIBRILLAZIONE ATRIALE

FIBRILLAZIONE ATRIALE. Prof. Maria Grazia Bongiorni Direttore U.O. Malattie Cardiovascolari 2 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana. Definizione. Aritmia caratterizzata da una rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri (400-600 b/m) con perdita della contrazione atriale.

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FIBRILLAZIONE ATRIALE

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  1. FIBRILLAZIONE ATRIALE Prof. Maria Grazia Bongiorni Direttore U.O. Malattie Cardiovascolari 2 Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

  2. Definizione Aritmia caratterizzata da una rapida e disordinata attivazione elettrica degli atri (400-600 b/m) con perdita della contrazione atriale. La trasmissione degli impulsi atriali ai ventricoli è parziale, per cui il battito cardiaco risulta irregolare e spesso rapido.

  3. Elettrocardiogramma Pulsus Inaequalis et Irregularis Einthoven W. Le télécardiogramme. Arch Int Physiol 1906;4:132-164. • Parossistica • Persistente • Permanente

  4. Epidemiologia • La fibrillazione atriale (F.A.) è l’aritmia sostenuta più frequente nella pratica clinica. • Colpisce circa l’1-2% della popolazione generale nei paesi occidentali. • In Italia • 500.000 sono i pazienti in FA • 60.000 nuovi casi ogni anno • Nel 2050 si prevede un raddoppio di tali numeri

  5. Prevalenza della FA nella popolazione generale Uomo/donna: 1,5/1 10 8 6 Prevalenza % 4 2 0 50-59 60-69 70-79 80-89 Età Wolf, Stroke 1991

  6. Fattori di rischio per fibrillazione atriale (Indice di rischio aggiustato per età) Maschi Femmine Ipertensione arteriosa 1.8 1.7 IMA 2.2 2.4 Insufficienza cardiaca 6.1 8.1 Valvulopatie 2.2 3.6 Diabete 1.7 2.1 Fumo 1 1.4 BMI 1.03 1.02 Alcol 1.01 0.95 Wolf, Stroke 1991

  7. Fibrillazione Atriale, aritmia benigna (?)

  8. Aritmie “maligne” Fibrillazione Atriale, aritmia benigna Aritmie “benigne” Extrasistolia SV e V isolata Tachicardia atriale Tachicardia sopraventricolare Flutter atriale Fibrillazione atriale Extrasistolia ventricolare ripetitiva Tachicardia ventricolare Fibrillazione ventricolare

  9. Fibrillazione atriale: sintomi 1 100 80 78 69 68 60 Pazienti (%) 49 40 33 29 20 14 0 Sincope Palpitazioni Angina Vertigini Intolleranza all’esercizio Dispnea Affaticabilità Levy S et al Alfa Study 1999 Nieeuwlaat R et al Euro HeartSurvey 2005

  10. Fibrillazione atriale: qualità di vita Jung W et al,JACC 1999; 33(2): 104A Ware JE et al SF-36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. 1993; 10:14-25

  11. Progressione della FA • La FA è una malattia progressiva: * nel 14-24% la FA parossistica evolve in FA persistente Schoonderwoerd BA et al ProgCardiovascDis 2005 * nel 30% la FA “lone” evolve in Fa permanente Jahangir A et al Circulation 2007 • Se non viene gestita adeguatamente la FA puo’ determinare conseguenze temibili: danno emodinamico, ictus, scompenso cardiaco, morte Fuster V et al Eur Heart J 2006

  12. AF Ablation: Substrate Evolution ROLE OF MUSCLE & SCAR ROLE OF PV Clinical AF results from the complex interplay between the triggers for the initiatio of AF and the substrate for maintenance and perpetuation of AF.

  13. La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna-1 Aumento del rischio di ictus

  14. AF and Stroke • 3 million in US and 4.5 million in the EU have AF • 2/3 of AF population are at high-risk of stroke • AF is responsible for 15-20% of ischemic strokes • AF Incidence increases with age • -- 0.4% in general population • -- 0.2% of 25-34 yrs of age • -- 2-5% of >60 yrs of age • -- 10% of > 80 yrs of age Relationship of AF and stroke Incidence of AF with aging ACC/AHA/ESC Practice Guidelines: Circulation 2006;114;e257

  15. Hemodynamic Changes in LAA with AF With AF, LAA blood flow velocity decreases, increasing risk of thrombus formation LAA Emptying Flow Velocity Echo Signals Sinus Rhythm AF Mean peak velocity 52 cm/s Mean peak velocity 26 cm/s Clot in the LAA on MRI Clot in the LAA on Echo Thrombus

  16. Association of LAA Clot and Stroke A. 3-D CT B. Angio: Red arrow—normal MCA White arrow– absence of MCA C. CAT scan: Arrow showing LAA clot MM00453 (01) Intl 06/09

  17. La FA comportaunacondizione pro-trombotica Il rischiodi ictus è lo stessoindipendentementedalfattocheilpazientesiaaffettoda forma parossistica o persistente Lo stroke cardioembolicopresentaunamortalità a 30 giorni del 25% L’ictusrelatoalla FA comportaunamortalitàdi ~50% a 1 anno La FA aumentailrischiodi ictus 1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988; 2. Rosamond W et al. Circulation. 2008;117:e25–146; 3.Hart RG, et al. J Am CollCardiol 2000;35:183-187; 4. Lin H-J, et al. Stroke 1996; 27:1760-1764; 5. Marini C, et al. Stroke 2005;36:1115-1119.

  18. Gravitàdell’ictus in pazienti con FA Effetti del primo evento ischemico in patienti con FA (n=597) 60% 50% 40% % patienti 30% 20% 10% 0% Invalidante Fatale Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:235-240

  19. La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna-2 Aumento del rischio di ospedalizzazione

  20. La FA e’ l’aritmiachecausailmaggiornumerodiospedalizzazioni Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN. JACC. 1992;19:41A

  21. La FA e’ l’aritmia che causa le ospedalizzazioni di maggiore durata 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Fibrillazione atriale Flutter atriale Arresto Cardiaco Disturbi di conduzione Giunzionale Battiti prematuri Malattia del nodo del seno Fibrillazione ventricolare Tachicardia ventricolare Aspecifica Aritmia presente Camm AJ. Am J Cardiol. 1996;78(8A):3-11.

  22. La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna-3 Aumento del rischio di morte

  23. Rischio di morte: studio di Framingham In pazienti senza rilevante malattia cardiovascolare la sola presenza della FA aumenta il rischio di mortalità di 1.5 volte negli uomini e 1.9 nelle donne. n = 5209; Follow-up = 40 anni 80 Uomini con FA 70 Donne FA Uomini senza FA 60 Donne senza FA 50 % decessi nel follow-up 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Follow-up (anni) Benjamin EJ et al. Circulation 1998; 98: 946-952

  24. La Fibrillazione Atriale, aritmia potenzialmente molto maligna-4 Aumento del rischio di …..

  25. Risk of dementia in stroke-free patients diagnosed with atrial fibrillation: data from a community-based cohort Yoko Miyasaka1,4, Marion E. Barnes1, Ronald C. Petersen2, Stephen S. Cha3, Kent R. Bailey3, Bernard J. Gersh1, Grace Casaclang-Verzosa1, Walter P. Abhayaratna1, James B. Seward1, Toshiji Iwasaka4, and Teresa S.M. Tsang1* Demenza e deficit cognitivo sono frequenti dopo la diagnosi di FA European Heart Journal (2007) 28, 1962–1967

  26. Barbieri C et al Best Practice dell'Istituto Italiano di Ricerche Cliniche ed Epidemiologiche (IST.RI.C.E.)

  27. Eziologia • Senza causa apparente (giovani) • FA isolata (Lone AF) B) Cause Cardiache • Scompenso cardiaco • Post-infartuale • Cardiomiopatie • Post CCH • Degenerativa-Senile • Cardiopatie valvolari C) Cause Extracardiache • FA vagale • FA adrenergica • Tireotossicosi • Disturbi elettrolitici • Abuso di alcool, cocaina

  28. Meccanismi della FA HIGH FREQUENCY SOURCES PULMONARY VEINS GANGLIONATED PLEXY MACROREENTRANT TACHYCARDIAS Division of Cardiovascular Diseases - University Hospital of Pisa (Italy)

  29. Atrial Fibrillation therapeutic Approach

  30. Ablazionetranscatetere

  31. Atrial Fibrillation Ablation

  32. Amio Antiarrhythmic Drugs: Efficacy Maintaining NSR ≥ 6 Months

  33. Catheter Ablation Efficacy Maintaining NSR Fu = 14 mths 77% 72% 71% 57% 25%

  34. 1404 pts ; mean f-u = 57±17 mths Bhargava M et al. Heart Rhythm 2009; 6: 1403-12

  35. CTAF Trial N Engl J Med. 2000;342:913-920.

  36. AFFIRM: Antiarrhythmic drug Substudy (n=106) (P<0.01) (n=125) (n=116) J Am Coll Cardiol. 2003;42:20-29.

  37. Confronto ablazione – AAD Studi prospettici randomizzati

  38. RF ablation vs AAD as first-line treatment for AF Wazni OM et al. JAMA 2005; 293: 2634-2640 • Catheter ablation in drug-refractory AF Stabile G et al. EHJ 2006; 27: 216-221 • Circumferential PV ablation for chronic AF Oral H et al. NEJM 2006; 354: 934-941 • Circumferential PV ablation for paroxysmal AF Pappone C et al. JACC 2006; 48: 2340-2347 • Catheter ablation vs AAD for AF • Jais P et al. Circulation 2008; 118: 2498-2505 • AAD vs RF ablation for paroxysmal AF • Wilber D et al. JAMA 2010; 303: 333-340

  39. Complicanze Ablazione FA • Tamponamento Cardiaco • Eventi Tromboembolici • Stenosi delle VP • Lesione del Nervo Frenico • Fistola Atrio-Esofageo • Lesione vagale Periesofagea • Complicanze Vascolari • Occlusione Arteria Cx • Embolia Gassosa • Intrappolamento Cat. VM • Flutter/Tachicardia ASx 0.8 – 2.9% 0 – 7% 0.5 – 2% 0.1 – 0.5% 0.25% 1% 0 – 13% 0.002% - 0.01% 3 – 50% In: Atrial Fibrillation Ablation. A Natale, A Raviele eds, Blackwell Publishing 2007

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