Massimo Morfini, L’autoinfusione domiciliare: trentanni di esperienza clinica

1. Agenzia per l’emofilia e Centro Regionale Riferimento Coagulopatie Congenite – Dipartimento di Emergenza, Accettazione e Accoglienza, Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi, Firenze L’assistenza domiciliare, un’opportunità per le Malattie Rare - L’esperienza pilota dell’emofilia Roma, 12 settembre 2007….. Massimo Morfini, L’autoinfusione domiciliare: trentanni di esperienza clinica

10. CRONOLOGY OF TREATMENT OF HEMOPHILIA A • 1900’s Plasma • 1940’s Fresh Frozen Plasma • 1960’s Cryoprecipitate • 1970’s FVIII Concentrates • 1980’s Virucidal methods & High- Purity Concentrates • 1990 FVIII rDNA derived Concentrates • 1999 Gene therapy Phase I • 2003 Gene therapy on stand by

11. CRONOLOGY OF TREATMENT OF HEMOPHILIA B • 1900’s No therapy • 1920’s Fresh plasma • 1940’s Fresh Frozen Plasma • 1959 PPSB • 1968 PPC (II, VII, IX, X) • 1970 PPC (II, IX, X) • 1988 FIX High Purity Concentrate • 1992 FIX Mab purified Concentrate • 1995 FIX rDNA derived Concentrate • 1999 Gene Therapy Phase I • 2003 Limited success of Gene Therapy

12. RAZIONALE DELLA TERAPIA SOSTITUTIVA • Diagnosi specifica • Terapia mirata: somministrare solo ed esclusivamente il fattore carente (high purity concentrates) • Fattori determinanti il dosaggio (U/kg) : a – emivita biologica del fattore carente (FVIII:10-14h; FIX:12-18h;FVIIa:2-3h) b – livello emostatico massimo (In Vivo Recovery) o minimo (trough level) • Modalità di somministrazione: - “on demand”, profilassi primaria o secondaria - a boli intermittenti o per infusione continua - tempestività del trattamento (auto-infusione) - continuità terapeutica

13. L’auto-trattamento • Somministrazione della proteina carente (pre-enzima o enzima attivo) per via endovenosa da parte del paziente stesso o di un assistente da lui delegato (il coniuge, un genitore, un amico, etc.) • Protocollo di somministrazione definito dal Centro specialistico - dose/kg - frequenza della somministrazione - al bisogno: subito dopo una emorragia - profilassi primaria o secondaria: ogni 2-3 giorni - immunotolleranza: tutti i giorni

14. Vantaggi dell’auto-trattamento • Massima precocità possibile • Maggiore compliance del paziente alla terapia • Minore mobilità sanitaria: abolito il pendolarismo, indipendenza dall’ospedale • Migliori condizioni cliniche: meno accessi alla degenza o all’ambulatorio • Risparmio di risorse economiche • Migliore qualità della vita: scuola, lavoro, tempo libero, viaggi

22. Leggi regionali autoinfusione

23. Principali caratteristiche comuni a tutte le leggi regionali • Delibera regionale: istituisce il corso, validità a tempo indeterminato • Delibera della USL/ASL/AOU: nomina la Commissione preposta alla realizzazione del Corso di addestramento all’autoinfusione, alla valutazione finale e al rilascio dell’attestato • Composizione della Commissione: Presidente, Ematologo, Trasfusionista, Medico del Centro Emofilia, Direttore sanitario, Assistente sociale, Rappresentante dell’Associazione Emofilici • Ammissione al Corso su domanda dell’interessato o dei genitori. Consenso informato degli adulti per accettare un assistente a cui delegare il trattamento domiciliare • Certificato di idoneità psico-fisica rilasciato dal Medico curante • Durata del corso, teoria e pratica: 20-40 ore • Valutazione finale collegiale da parte della Commissione

24. Corso addestramento all’autoinfusione: parte teorica • Principi generali dell’emostasi, fisiopatologia delle coagulopatie congenite, principi della terapia sostitutiva, caratteristiche principali dei concentrati di fatt.VIII/IX da plasma o ricombinanti, effetti avversi della terapia sostitutiva a breve termine (reazioni trasfusionali) e a lungo termine (infezioni virali). Anatomia del sistema venoso, pratica della venopuntura, misure di asepsi

25. Corso addestramento all’autoinfusione: parte pratica • Modalità di ricostituzione dei concentrati di fatt.VIII/IX, differenze dei vari kit di ricostituzione. Misure di asepsi, eliminazione degli aghi e del materiale contaminato da sangue. • Tecnica della venopuntura su modellino di braccio in caocciù • Tecnica della venopuntura su volontari sani • Tecnica della venopuntura e somministrazione del concentrato da parte del paziente stesso o del suo assistente, in occasione di episodi emorragici, al Centro Emofilia

26. Doveri dei pazienti • Rispetto delle regole e delle procedure apprese • Informazione al Medico curante e/o al Centro Emofilia dell’avvenuto trattamento domiciliare entro 24 ore (!) • Compilazione scheda o diario infusionale • Controlli periodici ogni 3-6 mesi al Centro Emofilia

27. Decadenza dell’autorizzazione • Mancato rispetto delle norme previste dalla legge regionale • Pericolo per la incolumità del paziente • Mancata comunicazione al Centro Emofilia dei trattamenti domiciliari • Incongruenza fra Piani terapeutici e trattamenti domiciliari • (Mancata consegna al Centro Emofilia dei flaconi usati ?)

28. Svantaggi dell’autotrattamento • Eventi avversi: disponibilità di anti-istaminici e steroidi e.v. • Sottostima dei segni e sintomi delle emorragie: rischio emorragie • Sovrastima dei segni e sintomi delle emorragie: eccesso di terapia • Fuga dal Centro specialistico: perdita di informazioni, rarefazione del follow up • Mancata notifica al Centro del trattamento domiciliare • Mancata segnalazione di eventi avversi

29. Il problema dell’accesso venoso • Nei primi 18-24 mesi: catetere venoso centrale (CVC), esterno (Broviac) o tunnellizzato (Porth a cat). • Complicanze del CVC: - accurata gestione, medicazioni frequenti - peggiore Qualità della vita - nel 50% infezioni e trombosi • Dopo i primi 24 mesi: Fistola Artero-Venosa (FAV) • Vantaggi della FAV: - non necessita di mantenimento - estrema facilità alla venopuntura - non disturbi della crescita dell’arto - reversibile nell’età adulta