Master Emergenza-Urgenza sanitaria

1. Master Emergenza-Urgenza sanitaria Rianimazione Neonatale Dott. Luca Filippi Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer

2. Polmoni e Circolazione • Nel feto • In utero, il feto dipende dalla placenta come organo per gli scambi gassosi • Gli spazi aerei sono pieni di liquido polmonare fetale • Le arteriole sono costrette • Il flusso ematico è ridotto • Il flusso ematico devia attraverso il dotto arterioso

3. Vasi dilatati dopo la nascita Vasi costretti prima della nascita Liquido negli alveoli Ossigeno negli alveoli Dilatazione dei vasi sanguigni polmonari alla nascita Polmoni e Circolazione • Dopo il parto • I polmoni si espandono con l’aria • Il liquido polmonare fetale lascia gli alveoli • Le arteriole polmonari si dilatano • Il flusso ematico polmonare aumenta • Il livello dell’ossigeno ematico aumenta

4. Dotto arterioso chiuso Sangue ricco di ossigeno nell’aorta Polmone Polmone Arteria polmonare Interruzione dello shunt attraverso il dotto arterioso dopo la nascita, quando il sangue fluisce preferenzialmente nei polmoni Cuore Polmoni e Circolazione • Il dotto arterioso si restringe fino a chiusura • Il sangue passa attraverso i polmoni e si carica di ossigeno

5. Alterazioni che si possono verificaredurante la fase di transizione • Ventilazione insufficiente, blocco delle vie aeree, o ambedue • Perdita eccessiva di sangue o scarsa contrattilità cardiaca • Costrizione persistente delle arteriole polmonari

6. Segni di Compromissione nel Neonato • Cianosi • Bradicardia • Ipotensione • Depressione dello sforzo respiratorio • Ipotonia

7. Apnea primaria Apnea secondaria FC Tempo PA Tempo Modificazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa durante l’apnea Interruzione della Transizione normale Apnea Apnea primaria • Atti respiratori rapidi • Arresto della respirazione • Diminuzione della frequenza cardiaca • Pressione arteriosa in genere mantenuta • Risponde alle stimolazioni (Stimolazione fisica e somministrazione di O2)

8. Apnea secondaria Apnea primaria Apnea secondaria Apnea primaria FC Tempo PA Tempo Modificazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa durante l’apnea Apnea secondaria Apnea secondaria • Arresto della respirazione • Diminuzione della frequenza cardiaca • Diminuzione della pressione arteriosa • Mancata risposta alle stimolazioni

9. Preparazione alla Rianimazione Personale ed Attrezzature • Una persona addestrata ad iniziare la rianimazione presente a tutti i parti • Reclutare ulteriore personale, se necessario, per i parti più complessi • Preparare le attrezzature necessarie • Accendere il riscaldamento radiante • Controllare le attrezzature per la rianimazione • Il concetto di Team

10. Preparazione alla Rianimazione Fattori di Rischio • Fattori Antepartum • Fattori Intrapartum

11. Preparazione alla Rianimazione Fattori Antepartum Diabete materno Ipertensione indotta dalla gravidanza Ipertensione cronica Precedente sensibilizzazione Rh Pregressi aborti Perdite ematiche nel II e III trimestre Infezione materna Idramnios Oligoidramnios Gestazione post-termine Gravidanza multipla Discrepanza tra età gestazionale e dimensioni del feto Terapia farmacologica con: reserpina carbonato di litio magnesio farmaci bloccanti i recettori adrenergici Tossicodipendenza materna

12. Preparazione alla Rianimazione Fattori Intrapartum Taglio cesareo elettivo o di emergenza Presentazione anormale Travaglio prematuro Rottura delle membrane (> 24 ore) Liquido amniotico maleodorante Parto precipitoso Travaglio prolungato (> 24 ore) Seconda fase del travaglio prolungata (> 2 ore) Pattern anormali della BCF Anestesia generale Tetania uterina Narcotici somministrati alla madre entro 4 ore dal parto Liquido amniotico tinto di meconio Prolasso del funicolo Abruptio placentare Placenta previa

13. Rischio più elevato per i neonati prematuri • Possibile deficit di surfactant • Aumento delle perdite di calore, scarso controllo della temperatura • Possibile infezione • A rischio di emorragia intracranica

14. Diagramma di flusso della rianimazione

15. Valutazione del neonato Immediatamente dopo la nascita, ci si deve porre le domande seguenti:

16. Gestione del liquido tinto di meconio

17. Meconio presente e neonato VIGOROSO • Sforzo respiratorio valido, e • Tono muscolare buono, e • FC > 100 bpm • Utilizzare una siringa a bulbo o un catetere da aspirazione largo per detergere la bocca ed il naso Se:

18. Meconio presente e neonato DEPRESSO Aspirazione tracheale • Somministrare ossigeno • Introdurre il laringoscopio, utilizzare un catetere 12F o 14F per aspirare la bocca • Introdurre il tubo endotracheale • Connettere il tubo al sistema di aspirazione • Aspirare mentre si retrae il tubo • Ripetere se necessario

19. Aspirazione del meconio Visualizzazione della glottide e aspirazione del meconio dalla trachea usando un laringoscopio ed un tubo endotracheale

20. Fornire calore • Posizionare; liberare le vie aeree*(se necessario) • Asciugare, stimolare, riposizionare • Somministrare O2 (se necessario) * in questi frangenti si può prendere in considerazione l’intubazione endotracheale Tappe iniziali

21. Pervietà delle vie aeree Aprire le vie aeree • Posizionare sul dorso o di lato • Estendere leggermente il collo • “Sniffing” position Corretto Scorretto(flessione) Scorretto(iperestensione) Posizioni corrette e scorrette del capo per la rianimazione

22. Prima la bocca ... Poi il naso Aspirare la bocca, poi il naso; “B” prima di “N” Aspirare la vie aeree: Meconio assente • Aspirare • Prima la bocca • Dopo il naso

23. Asciugare accuratamente Rimuovere i panni bagnati Riposizionare correttamente la testa Asciugare e rimuovere i panni bagnati per impedire perdite di calore e riposizionare la testa correttamente per garantire la pervietà delle vie aeree Asciugare, Stimolare, Riposizionare

24. Metodi accettabili per stimolare la respirazione del neonato Stimolazione tattile

25. * in questi frangenti si può prendere in considerazione l’intubazione endotracheale Valutazione: Respiro, Frequenza cardiaca, Colore

26. Siamo arrivati qui Siamo arrivati qui

27. 30 secondi Ventilazione a pressione positiva intermittente Se Apnea or FC <100 bpm: • Assistere il neonato con ventilazione a pressione positiva con pallone e maschera per 30 secondi. • Valutare di nuovo • Eseguire ventilazione a pressione positiva * Valutazione * in questi frangenti si può prendere in considerazione l’intubazione endotracheale

28. ossigeno Tipi di pallone da rianimazione A Pallone flusso-dipendente B ossigeno Pallone auto-insufflante

29. Pallone flusso-dipendente(da anestesia - “va e vieni”) • Somministra ossigeno al 100% • Facile ottenimento di buona tenuta • “Sente” la rigidità del polmone • Può essere utilizzato per l’ossigeno a flusso libero Vantaggi Svantaggi • Richiede una tenuta ermetica • Richiede una fonte di gas per gonfiarsi • Può non avere una valvola “pop-off” di sicurezza

30. Pallone auto-insufflante (Ambu) Vantaggi • Si riempie anche in assenza di una sorgente di gas compresso • Valvola di sicurezza Svantaggi • Si gonfia anche senza tenuta ermetica • Richiede un reservoir per somministrare ossigeno al 100% • Non consente la somministrazione di ossigeno a flusso libero con una maschera

31. Il pallone auto-insufflante con reservoir per l’ossigeno eroga al paziente ossigeno al 90%-100% Pallone auto-insufflante:Controllo dell’Ossigeno Senza reservoir: Somministra al paziente ossigeno solo al 40% Con reservoir: Somministra al paziente ossigeno al 90%-100%

32. Pallone auto-insufflante:tipi di Reservoir Terminale chiuso Terminale aperto Differenti tipi di reservoir per l’ossigeno per palloni auto-insufflanti

33. Maschere facciali con cuscinetto Maschera rotonda (a sinistra) e anatomica (a destra) Pallone e Maschera: Attrezzatura Maschere • Bordi • Imbottiti • Non imbottiti • Forma • Rotonda • Anatomica • Taglia • Piccola • Grande

34. Una maschera di dimensioni adeguate copre la bocca, il naso, e la punta del mento, ma non gli occhi Pallone e Maschera La maschera deve coprire • Punta del mento • Bocca • Naso

35. Posizionare la maschera sul volto • Non schiacciare la maschera sul volto del neonato • Non posizionare le dita o parte della mano sugli occhi del neonato • Non esercitare pressione sul collo del neonato (trachea) Come si posiziona correttamente la maschera sul volto

36. Adeguato movimento del torace Murmure vescicolare bilaterale Miglioramento di colorito e FC Quanto comprimere il pallone

37. Frequenza della ventilazione:40 - 60 respiri al minuto Respira ………… Due ………. Tre ……………… Respira ………… Due ………. Tre …… (comprimere) (rilasciare ………………) (comprimere) (rilasciare ……………..) Contare ad alta voce per mantenere una frequenza di 40-60 respiri al minuto

38. Il torace non si espande adeguatamente Cause possibili • Tenuta inadeguata • Blocco delle vie aeree • Pressione insufficiente L’aderenza inadeguata della maschera sul volto può portare ad un ridotto sollevamento della parete toracica

39. Segni di miglioramento • Aumento della FC • Miglioramento del colorito • Respiro spontaneo

40. Ventilazione prolungata con pallone e maschera Posizionare un tubo orogastrico per risolvere la distensione gastrica. Materiale: • Sondino da alimentazione 8 Fr • Siringa da 20 ml Misura della lunghezza corretta

41. Siamo arrivati qui Siamo arrivati qui

42. 30 secondi 30 secondi Il neonato non migliora Se FC <60 bpm malgrado ventilazione adeguata: • Sostenere la circolazione iniziando le compressioni toraciche continuando la ventilazione. • Valutare di nuovo. Se FC <60, passare a uso di farmaci. Apnea o FC > 60 • Eseguire ventilazione a pressione positiva * Valutazione FC < 60 FC > 60 • Eseguire ventilazione a pressione positiva * • Eseguire compressioni toraciche * in questi frangenti si può prendere in considerazione l’intubazione endotracheale

43. Compressione (in alto e rilascio (in basso) delle compressioni toraciche Compressioni toraciche • Si comprime il cuore contro la colonna • Aumenta la pressione intratoracica • Il sangue circola fino agli organi vitali

44. Quando si eseguono le compressioni toraciche, sono necessarie due persone Compressioni toraciche Necessarie 2 persone • Una persona comprime il torace • Una persona continua la ventilazione

45. Tecniche di compressione toracica • Tecnica dei pollici(Preferibile) • Meno stancante • Migliore controllo della profondità della compressione • Tecnica delle due dita • Più produttiva se si è da soli • Migliore per le mani piccole • Accesso libero alla vena ombelicale

46. Posizionamento dei pollici e delle dita • Applicare la compressione sul terzo inferiore dello sterno • Evitare il processo xifoideo

47. Tecnica dei pollici • La pressione deve rimanere sullo sterno Corretta (pressione sullo sterno) Scorretta (pressione laterale) Applicazione corretta e scorretta della pressione con la tecnica del pollice per le compressioni toraciche

48. Tecnica delle due dita Corretta Scorretta Applicazione corretta e scorretta della pressione con la tecnica delle due dita

49. La profondità delle compressioni deve essere pari a circa un terzo del diametro antero-posteriore del torace Un terzo Pressione e profondità della compressione • Comprimere lo sterno di un terzo del diametro antero-posteriore del torace

50. Durata della compressione • La durata della compressione deve essere più breve della durata della fase di rilascio Metodo scorretto per le compressioni toraciche (le dita perdono il contatto con il torace durante la fase di rilascio) Metodo corretto per le compressioni toraciche (le dita restano a contatto con il torace durante la fase di rilascio)