SGK SSKB Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü

1. SGKSSKB Sağlık İşleri Genel Müdürlüğü Op. Dr. Tonguç SUGÜNEŞ Sağlık İşleri Genel Müdür Yardımcısı Eylül 2006

2. 20.02.2006 Öncesi Fatura Denetim Mekanizmaları • Faturaların her İldeki Kurum Hastanelerine teslimi • Faturaların Kurum hekimleri tarafından incelenmesi • Kesintilerden sonra ödeme

3. 20.02.2006 Sonrası Fatura Denetim Mekanizmaları • 3 İlde bulunan Sağlık İşleri İl Müdürlüklerine ek olarak 13 yeni İl Müdürlüğü Kurulması • Sağlık Bakanlığına devredilen sağlık tesislerinde çalışmakta iken hastanelerin devri sonrası Kurumumuzda kalan hekim, diş hekimi, eczacı ve genel idari personelin bu Müdürlüklerde görevlendirilmesi • İl Müdürlüklerinde Fatura İnceleme Birimlerinin oluşturulması

4. Fatura İnceleme Birimlerinin Faydaları • Bütün faturalar tek tek detaylı incelenmeye başlanmıştır • Kabarık faturalar kısmen engellenmiştir • Aynı faturada yapılmış mükerrer işlemler engellenmiştir • Fatura inceleme konusunda deneyimli, mevzuata hakim personel oluşmuştur

5. Fatura İnceleme Birimlerinde Yaşanılan Sorunlar • İş Gücü Kaybı: Manuel olarak tek tek faturaları ayrıştırmak ve bunların üzerinde işlem yapmak büyük bir zaman ve iş gücü kaybına dolayısıyla maddi kayba neden olmaktadır • Tıbbi incelemede belli bir standart olmaması: Fatura incelemesi yapan iki ayrı hekim aynı durumda farklı kararlar verebilmektedir

6. Sağlık İşleri İl Müdürlükleri • 19.02.2005 tarihi öncesi Kurumumuz hem sağlık hizmeti üreten, hem de sağlık hizmeti satın alan konumundayken • 5283 sayılı kanun sonrası sadece sağlık hizmeti satın alan bir Kurum konumuna gelmiştir

7. Sağlık İşleri İl Müdürlükleri • Sağlık İşleri Genel Müdürlüğüne bağlı 16 İlde İl Müdürlüğümüz mevcut olup • Ortalama 40 milyon sigortalı hak sahibine 54 Üniversite Hastanesinden, 805 Sağlık Bakanlığı Hastanesinden, 41 TSK Hastanesinden, hizmet satın alınmakta • 217 Özel Hastane ve 1021 Özel Merkezle 46 konu başlığı altında 5171 adet sözleşmemiz mevcut olup, bu sözleşmeler çerçevesinde hizmet satın alınmaktadır

8. Fatura Kabul ve İnceleme • Faturalar İl Müdürlüklerimize hizmetin verildiği dönemi takip eden ayın 10. gününe kadar elden teslim edilmektedir. • Teslim alınan faturalar aşağıdaki iş akış şeması çerçevesinde incelenmektedir

10. İncelenen Faturalarda Tespit Edilen Hatalar • Faturalarda işlem kodlarının ve fiyatlarının hatalı yazılması, sebepleri sorulduğunda ise kodlama hatası denilerek cevap verilmesi • Ek 5-A listesinde yer alan ve fatura edilmemesi gereken tıbbi malzemelerin faturalara yansıtılması • Yatan hastalara kullanılan ilaçların dışarıya reçete edilmesi ve aynı ilaçların hasta faturasına da yansıtılması

11. İncelenen Faturalarda Tespit Edilen Hatalar • Faturalarda yer alan işlemlerin mükerrer fatura edilmesi • Hastaya aldırılan iyileştirici nitelikteki tıbbi malzemelerin, hastaneler tarafından temin edilmiş gibi Kurumumuza fatura edilmesi • Pakete dahil işlemlerin paket dışına çıkarılarak fatura edilmesi • ICD-10 tanı koduyla uyumsuz tetkiklerin yapılması

12. İncelenen Faturalarda Tespit Edilen Hatalar • Aynı seans ve aynı kesi altında yada aynı seans ve ayrı kesi altında yapılan işlemlerin tamamının fatura edilmesi • Üniversite Hastanelerine Sağlık Bakanlığı Hastanelerinden sevk edilerek kabul edilmesi gereken hastaların doğrudan kabul edilmesi • Bilimsel çalışmalar ve koruyucu sağlık hizmetleri kapsamındaki işlemlerin (tarama testleri, check-up ve benzeri) fatura edilmesi

13. Dijital Ortamda Fatura • 2005 yılında müstahaklık sorgu modülünün devreye alınması • Yine aynı tarihte sözleşmeli Özel Hastaneler ve daha sonra TSK Hastanelerinde E-Sağlık Geri Ödeme Sisteminin kullanılmaya başlanması

14. Dijital Ortamda Fatura • Mayıs 2006 tarihinde x-ELF (XML elektronik fatura) programının belirlenen Sağlık Bakanlığı Hastanelerinde pilot uygulamaya alınması • 01 Ağustos 2006 dan itibaren w-ELF (web servisleri ve elektronik fatura) programının sözleşmeli tüm Özel Sağlık Tesislerinde ve TSK Hastanelerinde kullanılmaya başlaması ve İl Müdürlüklerinde bu program üzerinden faturaların incelenmesi ve muhasebeleştirilmesi

15. w-ELF Programının Katkıları • Hastanelerden dışarıya sevk edilen tetkik ve tedavi işlemlerinin sözleşmeli Özel Sağlık Tesisleri tarafından kayıt altına alınabilmesi • Optik provizyon ve tıbbi malzeme provizyon sistemiyle entegrasyonu sayesinde geniş çaplı kontrol • İşlem kodları ve fiyatları gibi hatalı girilebilen verilerin engellenmesi

16. w-ELF Programının Katkıları • Tetkik ve tedavi ömür kontrolleri sayesinde hastaya daha önce yapılmış ve ömür boyu bir kez yapılabilen işlemlerin (appendektomi, kolesistektomi gibi) engellenmesi ve bu konudaki mükerrerliğin önlenmesi • Erkeğe gebelik testi, kadına PSA tetkiki yapılması gibi daha önce görülen hatalı işlemlerin önlenmesi

17. Yakın Gelecekte Sağlık Bilişimi • Rapor web servisleri kurulması ve İlaç - Eczacılık provizyon modülüyle beraber w-ELF sistemine entegre edilmesi • Sağlık Kurulu raporlarının veri tabanında tutulması, mükerrer ve sahte sağlık kurulu raporlarının önlenmesi • Elektronik reçete uygulamasına geçilmesi

18. Yakın Gelecekte Sağlık Bilişimi • Akıllı kart benzeri bir sisteme geçilerek kişi bazlı sağlık giderlerinin tespiti • Kağıt ortamında (hard copy) fatura yerine elektronik fatura uygulamasına geçilmesi • Elektronik olarak fatura incelemelerinin yapılıp gerek faturalama aşamasında, gerekse faturalandırma sonrası kurgulandırılmalarla uygun olan faturaların ödenmesi

19. Sağlıkta Bilişim Sistemlerinin geliştirilmesi ve uygulanması konusunda Kurumumuzun çalışmaları devam etmektedir • Üniversitelerimizin bu konudaki destekleri gerek SSK olarak, gerekse gelecekte GSS olarak bizlere her zaman yol gösterici olacaktır.

20. Göstermiş Olduğunuz İlgiye Kurumum Adına Teşekkür Ederim