GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

1. GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ KASIM 2012

2. GENEL BİLGİLER • Avrupa’nın en kapsamlı sağlık hizmeti çerçevesinde, vatandaşlarımıza 939 Sağlık Bakanlığı Hastanesi, 1735 özel sağlık kurum ve kuruluşu, 86 üniversite hastanesi, 25.000’e yaklaşan eczane ve 4.577 optik müessesesi ile sağlık hizmet sunumu sağlanmaktadır. • Vatandaşlarımızın tamamına yakınına geniş bir teminat paketiyle hizmet verilirken, Türkiye’de tedavisi mümkün olmayan hastalar, yurt dışına gönderilip tedavisi yurtdışında yaptırılmaktadır.

3. ORGANİZASYON YAPISI

4. PERSONEL YAPISI

5. FAALİYET TÜRLERİ

6. GSS SİSTEMİNE İLİŞKİN GENEL BİLGİLER

7. GSS SİSTEMİ • GSS sistemi birçok ülke tarafından ROLMODEL olarak kabul gören, • Mevcut sağlık sistemi ile GSS sistemi birbirini tamamlamakta, devlet hastaneleri ve aile hekimlikleri en temel hizmet sunan birimler olmakla birlikte üniversite hastanelerine ve yurtdışı tedaviye; ayrıca ilave ücret ödeyerek özel hastanelere erişim imkanı sağlanmaktadır. • Sağlanan sağlık hizmetleri; kaliteli, geniş kapsamlı, hızlı erişilebilir • Sistemin finansmanı; prim, katılım payları, ilave ücret ve devlet katkısı ile sağlanırken; devlet hastaneleri ve ilaç harcamaları için uygulanan global bütçe sayesinde maliyet kontrol altında tutulmakta ve bu haliyle sistemin sürdürülebilirliği sağlanmaktadır. • Sonuç olarak sistem, yüksek memnuniyet sağlayan, esnek, sürdürülebilir ve kolay ulaşılabilir bir yapıdadır.

8. GSS SİSTEMİ GSS Sistemi Yüksek memnuniyet Maliyet kontrollü Sürdürülebilirlik Ulaşılabilirlik Esneklik

9. ÖDEMELER ŞEMASI SHS Katılım Payı + İlave Ücret Ödeme Eczane Ödeme Katılım Payı + Fark Ücreti Ödeme Optisyenlik Müesseseleri Fark Ücreti Fark Ücreti Tıbbi Malzeme Tedarikçileri Ödeme Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

10. SİGORTALI BİLGİLERİ * 15 Ocak 2010 tarihinde Kamu Kurum ve Kuruluşlarında çalışmakta olan 2.224.741devlet memuru ve 3.737.483bakmakla yükümlü olduğu kişilerle birlikte toplam 5,9 milyon kişi genel sağlık sigortası kapsamına dahil edilmiştir. * 15 Ekim 2010 tarihinde Türk Silahlı Kuvvetleri ile yapılan protokol ile yaklaşık 650 bin kişinin genel sağlık sigortasına devri sağlanmıştır.

11. SÖZLEŞMELİ SAĞLIK HİZMET SUNUCUSU BİLGİLERİ

12. 2004-2012 SAĞLIK HARCAMALARI

13. İLK 6 AY GERÇEKLEŞMELERİ

14. İLAÇ HARCAMALARININ SEYRİ

15. SAĞLIK HİZMETLERİNDEN MEMNUNİYET • 2007-2011 yılları arasında sağlık hizmetlerine ilişkin memnuniyet oranı ortalama % 69’dur. Bu oran 2003’te %39 iken, 2011 yılı itibariyle % 75.86’ yayükselmiştir.

16. YILLAR İTİBARİYLE GELİR-GİDER DEĞİŞİM ORANLARI (REEL) • 2007 yılında 56 milyar 875 milyon TL olan TOPLAM GELİR %118,87’lik (Reel olarak %58,84)artışla 2011 yılında 124 milyar 480 milyon TL’ye • TOPLAM GİDERise 2007 yılında 81 milyar 915 milyon TL iken, %71,78’lik (Reel olarak %24,67)artışla 2011 yılında 140 milyar 715 milyon TL’ye ulaşmıştır.

17. Aktif Sigortalı ve Çalışma Çağındaki Nüfus (15-64 Yaş) Değişim Oranları • İstikrarlı büyümenin sağlanması, işsizliğin düşmesi ve kayıt dışı istihdamın azaltılması sonucu; • 15- 64 yaş arasındaki kişiler olarak kabul edilen çalışma çağındaki nüfus2007-2011 yıllarında ortalama %1,8 oranında artarken aktif sigortalı sayısı artışı özellikle 2010 yılından itibaren %7,3 seviyesine ulaşmıştır.

18. KAYIT DIŞI İSTİHDAM ORANI • Kayıtdışı istihdamın azaltılması amacıyla: • 2008-2011 yıllarında yapılan çalışmalar sonucunda kayıt dışı istihdam oranı %45,4’lerden%37,5’lere indi.

19. PRİM GELİRLERİNİN TOPLAM GİDERLERİ KARŞILAMA ORANI • Reformun etkisini ortaya koyabilmek amacıyla devlet katkısıhariç tutularak karşılama oranları bulunmuştur. Devlet katkısı hariç prim gelirlerinin toplam giderleri karşılama oranı, 2007 yılında %52 iken2011 yılında %11,84’lük artışla %58,1 olarakgerçekleşmiştir. • 2007 yılında %52 olan prim gelirlerinin toplam giderleri karşılama oranı, 5510 Sayılı Kanunla getirilen devlet katkısı uygulaması sonucunda %73,2 seviyesine ulaşmıştır.

20. 2007 -2011 YILLARI SGK GELİR GİDER AÇIĞI • GELİR-GİDER AÇIĞI; • 2007 yılında 25 Milyar TL olan gelir-gider açığı, 2011 yılında %35 azalarak 16 Milyar TL olmuş, • Gelir-gider açığının GSYİH içindeki payı, 2007 yılında %3 iken 2011 yılında %1,3 seviyesine gerilemiştir. • DEVLET KATKISININ DAHİL EDİLMEDİĞİ DURUMDA GELİR- GİDER AÇIĞI; • 2007 yılında 25 Milyar TL olan gelir-gider açığının, 2011 yılında %49 artarak 37 Milyar TL olduğu, • Devlet katkısı hariç gelir-gider açığının GSYİH içindeki payının 2007 yılında %3 iken 2011 yılında %2,9 seviyesine gerilediği görülmektedir.

21. SİSTEMDEKİ RİSKLER / GÜNDEMDEKİ KONULAR

22. SİSTEMDEKİ RİSK UNSURLARI-I • Sağlık teminat paketinin çok geniş olması • Birey katkı payının düşük olması • Özel/Tamamlayıcı sağlık sigortacılığı sisteminin geliştirilememesi • Performansa dayalı ek ödeme • Aile hekimliği sisteminin etkin kullanılamaması • Tanı ve tedavi rehberlerinin etkin kullanılamaması

23. SİSTEMDEKİ RİSK UNSURLARI-II • Sağlık bilinç düzeyinin düşüklüğü • Sevk sisteminin olmaması • Gereksiz talep artışının kontrol edilememesi • Sağlıkta yeni teknolojilerin yüksek maliyetli olması • Nüfusun hızla yaşlanması • Kronik hastalıkların oranının artması

24. GÜNDEMDEKİ KONULAR • İlaç Global Bütçe Uygulaması • Özel Hastaneler ve Üniversite Hastaneleri • Üniversite Global Bütçe Uygulaması • Hastanelerin Bağımsız Firmalarca Denetlenmesi • Katılım Paylarında Farklılaştırmaya Gidilmesi • E uygulamalar

25. YAPILAN FAALİYETLER/ GERÇEKLEŞTİRİLEN HİZMETLER

26. YAPILAN ÇALIŞMALAR-I • SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri • Serbest eczanelerden ilaç alımına geçilmesi • Sağlık karnesinin kaldırılması • Özel hastanelere doğrudan başvurma ve yararlanma • Sosyal Güvenlik Kurumların birleştirilerek nüfusun % 99’unun GSS kapsamına alınması

27. YAPILAN ÇALIŞMALAR-II • Doktor Bilgi Bankası • Kronik Hastalıklar Takip Formu • Eşdeğer Bandı ve Kamu Kurum İskontosu • İlaçta Pozitif Listenin Güncellenmesi • İthal İlaç Listesinin Güncellenmesi • Doğuştan Metabolik Hastalıklar ve Çölyak ile İlgili Düzenlemeler • Tamamlayıcı Sağlık Sigortası

28. YAPILAN ÇALIŞMALAR-III TEKNOLOJİK UYGULAMALAR • MEDULA (Hastane, Eczane, Optik, Tıbbi Malzeme ve Şahıs Ödemeleri) Sistemi • E-Rapor Uygulaması • E-Epikriz Uygulaması • E-Reçete Uygulaması • SPAS Uygulaması • İlaç ve Optikte Karekod Uygulaması • Hasta, Hastane, Eczane ve Hekim Bilgilendirme Raporları • Bilgilendirici Web Sitesi

29. YAPILAN ÇALIŞMALAR-IV DENETİM FAALİYETLERİ • Risk Odaklı Denetim Sistemi • Biyometrik Kimlik Doğrulama Sistemi • Otokontrol için Geri Bildirim Sistemlerinin Çalıştırılması • Gümrük Entegrasyonu

30. DEVAM EDEN FAALİYETLER • E-yurtdışı Uygulaması • E-fatura Uygulaması • E-maluliyet Uygulaması • Tıbbi Malzeme Takip Sistemi Kurulması • Tıbbi Malzeme Tedarikçileri ile Sözleşme Çalışmaları

31. DEVAM EDEN FAALİYETLER • Koruyucu Sağlık Hizmetlerine İlişkin Politika Analizleri • Muayene Katılım Payı Uygulamalarının Analizleri • Politika Belirlemede Hastalık Yükü ve Ekonomik Değerlendirme Tekniklerinin Kullanılması • Tıbbi Malzeme Fiyat Listelerinin Oluşturulması

32. 2012-2013 YILI KURUMUMUZ CARİ BÜTÇESİ İLE YAPILACAK PROJELER

33. 2012-2013 YILI YATIRIM BÜTÇESİ KULLANILARAK YAPILACAK PROJELER

34. E-REÇETE  • 01.07.2012 tarihi itibariyle ülke çapında e-reçete uygulaması başlatılmıştır. 01.07.2012-31.08.2012 tarihleri arasında toplam 79.200 hekim şifre almıştır. Şifre alan bu hekimlerden 22.588 tanesi e-reçete yazmaktadır.

35. GELECEK PERSPEKTİFİ • Her türlü koruyucu sağlık hizmetinin yaygınlaştırılmasına ve sağlığın geliştirilmesine yönelik olarak Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin artırılması • Sağlık hizmetlerine erişimi ve sağlık hizmeti kalitesini düşürmeden sağlık harcamalarının azaltılması • Genel sağlık sigortası teminat paketinin bilimsel ve kanıta dayalı yöntemlerle değerlendirilmesi ve finansman kapsamına alınacak sağlık hizmetlerinin aynı yöntemlerle değerlendirilmesinin sağlanması • Firma yada tıbbi malzeme özelinde hızlı ve etkin politikalar uygulamaya elverişli, rasyonel-optimal bir ödeme sistemi oluşturulması

36. GELECEK PERSPEKTİFİ • MEDULA Provizyon Sistemi ve UBB gibi sistemsel yapıların güçlendirilmesi • Yurt dışında tedavi veya tetkik gerektiren hastalıkların tedavisinin ve tetkiklerinin ülkemizde yapılmasının sağlanması • Tüm paydaşların GSS hakkında bilgilendirilmesine devam edilmesi,

37. GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TEŞEKKÜR EDERİZ…

38. GLOBAL BÜTÇE UYGULAMASI  • Kurumumuz ile Sağlık Bakanlığı arasında, Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucularınca verilecek sağlık hizmetlerinin götürü bedel üzerinden karşılanmasına yönelik anlaşmaya varılmış olup 01.01.2009 tarihinden itibaren Sağlık Bakanlığı hastaneleri için global bütçe uygulanmaktadır. • 2009 yılında ilaç sektörünün kamu tarafından ilaca tahsis edilen bütçeye riayet edeceğini taahhüt ettiği protokolü imzalamasıyla 01.01.2010 tarihinden itibaren ilaçta global bütçe uygulanmaya başlanmıştır. • 3 yıllık periyotta ilaç harcamalarında 10,5 Milyar TL tasarruf sağlanmıştır. GENEL SAĞLIK SİGORTASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

39. YEŞİLKARTLILARIN KAPSAMA ALINMASI  • Yeşil kart sahiplerinin (9.416.775 kişi) 2012 yılı başından itibaren genel sağlık sigortası kapsamına alınması ile bu tarih öncesinde yararlandıkları şartlarda bir geriye götürme olmadan sağlıktan yararlanma koşulları Kanuna derç edilmiştir. • 5510 sayılı Kanunun geçici 12 nci maddesine göre; yeşil kart sahibi olanlar ile herhangi bir sosyal güvencesi olmayanlar (yaklaşık 1.700.000 kişi), 1/1/2012 tarihinden itibaren genel sağlık sigortası kapsamına alınmışlar ve Sosyal Güvenlik Kurumunca resen tescil edilmişlerdir. Bu sayede ülke nüfusunun %100’e yakın bir kısmı Genel Sağlık Sigortası kapsamına alınmıştır.

40. TRAFİK KAZASI TEDAVİ HARCAMALARI  • Trafik kazasının oluş tarihine ve kazazedenin genel sağlık sigortalısı olup olmadığına bakılmaksızın 25.02.2011 tarihinden itibaren üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmi ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarınca verilecek tüm sağlık hizmet bedelleri ve 25.02.2011 tarihinde yayınlanan 6111 sayılı yasaya istinaden genel sağlık sigortalısı olup olmadığına bakılmaksızın tüm trafik kazazedelerin tedavi giderleri ile tıbbi malzeme ve ilaç bedelleri Kurumca karşılanmaya başlanmıştır.

41. DOKTOR BİLGİ BANKASI  • MEDULA sistemi ile Sağlık Bakanlığı Doktor Bilgi Bankası bütünleştirilerek doktor bilgilerinin denetimi ve takibi online olarak yapılmaya başlanmıştır. • Entegrasyon sayesinde hekimlerin uzmanlık branşları dışında hizmet kaydı göndermeleri engellenmiştir. • 01.03.2010 tarihinden itibaren MEDULA sisteminde kayıtlı olmayan hekim ve diş hekimlerinin 2. ve 3. Basamak sağlık tesislerinde hastalara ayaktan temin edilmek üzere yazdıkları ilaç ve malzeme reçete bedelleri karşılanmayacağı duyurularak doktor bilgi bankası aktif bir biçimde kullanıma başlanmıştır. • Bugün itibariyle MEDULA sisteminde; yaklaşık 120 bin hekim kayıtlı olarak bulunmaktadır.

42. KRONİK HASTALIKLAR TAKİP FORMU  • Kronik hastalıklara ilişkin harcamaların etkili bir biçimde takip edilebilmesi için kronik hastalıklara sahip genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin bilgilerinin sağlıklı bir biçimde tutulması önem arz etmektedir. • Bu bağlamda, MEDULA sistemi üzerinde ‘Kronik Hastalıklar Takip Formu’ hazırlanmış olup, 1 Kasım 2010 tarihinden itibaren kullanılmaya başlanmıştır. • Kronik Hastalıklar Takip Formu ilk etapta diyabet hastalığının takibi için kullanılmaktadır. • Bugün itibariyle, sistemde kayıtlı toplam takip formu sayısı 1.512.533 olmakla beraber, 1.376.736 hastanın takibi yapılmaktadır.

43. EŞDEĞER BANDI VE KAMU İSKONTOSU-1/2  • Eşdeğer grup içerisinde ödemeye esas bant, sırasıyla en ucuz ilacın birim fiyatının %22 fazlasından %15 fazlasına ve son olarak %10 fazlasına düşürülmüş ve ilgili tebliğ 17.11.2011 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere Resmi Gazete’de yayımlanmıştır. • Ayrıca aynı tarihte yapılan diğer bir düzenlemeyle, jeneriği olan orijinal ilaçlar için uygulanmakta olan baz iskonto oranı sırasıyla %11’den %20,5’e ve son olarak %28'e çıkarılmış ve jenerikler ile eşitlenmiştir. Buna ilavaten orijinal ilaçlar için iskonto oranları % 23’den % 32,5’a ve son olarak %41'e çıkarılarak ilaçta çok önemli bir tasarruf sağlanmıştır.

44. EŞDEĞER BANDI VE KAMU İSKONTOSU-2/2 Tüm bu uygulamaların neticesinde, müracaat sayıları yıllar itibariyle artmış olmakla birlikte, reçete başı ortalama maliyetin 2011 yılında 2010 yılına göre % 7,4, 2012 ilk 4 aylık dönemi ile 2011 yılı ilk 4 aylık döneminde de % 11,09 azalış göstermesi, uygulanan politikaların pozitif bir yansıması olarak düşünülebilir. Bu politikaların sonuçlarının vatandaşa nasıl yansıdığına baktığımız zaman, olumlu bir tabloyla karşılaşmaktayız. 2003 yılında % 39 olan sağlık hizmetlerinde memnuniyet oranı, son dönemde, % 80’lere yaklaşmıştır. 

45. POZİTİF LİSTE ÇALIŞMALARI  • Pozitif listeler oluşturulması amacıyla 2012 yılında bilimsel komisyonlar toplanmış ve hazırlanan listeler kurum sayfasında duyurularak firmalar tarafından listelere eşleştirmeler yapılmıştır. • Firmalardan alınan teklif fiyatları ve Kamu İhale Kurumu İhale Sonuç Sayfasındaki fiyat verileri de incelenerek istatistiksel çalışmaların yapılmasıyla fiyatlar Genel Müdürlük personelince çalışılmış ve SHFK’ya sunulmuştur. Fiyatları belirlenen Üroloji, Göz Hastalıkları, Kardiyoloji, Kulak Burun Boğaz, Kalp ve Damar Cerrahisi branşları Sağlık Uygulama Tebliğinde yayımlanmıştır. Diğer branşların çalışmaları da aynı şekilde devam etmektedir. Yatan hastada kullanılan 6 branşa ait 187.197 tıbbi malzeme sınıflandırılarak 476 SUT kodunda toplanmış, bunun 303 SUT kodunun fiyatlandırma çalışmaları kısa sürede sonuçlandırılmıştır.

46. DOĞUŞTAN METABOLİK HASTALIKLAR VE ÇÖLYAK  • Doğuştan Metabolik Hastalıklar ile Çölyak Hastalığı olanların kısıtlı diyetleri sebebi ile kullandıkları hayati önem taşıyan özel formüllü un ve özel formül içeren mamul ürünleri hastalar, rapor ve reçete karşılığı sadece eczanelerden alabiliyordu. • 11.03.2011 tarihinde yapılan düzenleme ile Doğuştan Metabolik Hastalıklar ile Çölyak Hastalığı olanların kısıtlı diyetleri sebebi ile hayati öneme haiz özel formüllü un ve özel formül içeren mamul ürünler için yaşa göre bir aylık ödenecek tutarlar belirlenmiş olup bu ürünler için kişilerin başvuru tarihleri esas alınarak bildirdikleri hesap numaralarına doğrudan belirlenen tutarlar aylık olarak otomatik yapılmaktadır. Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

47. TAMAMLAYICI VEYA DESTEKLEYİCİ SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMALARI GENELGESİNİN YAYIMLANMASI  • 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 98 inci maddesi; “Yıllık veya daha uzun süreli tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortalarına ilişkin usul ve esaslar Kurumun uygun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenir” hükmü yer almaktadır. • Bu hüküm gereğince, 2012/25 sayılı Genelge ile özel sigorta şirketlerine prim ödemek suretiyle özel sağlık sigortası poliçesi satın almış olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurum ile sözleşmeli/protokollü sağlık hizmet sunucularından sağlık hizmeti alması sırasında karşılaşılabilecek durumlarda yapılacak iş ve işlemler açıklanmıştır.

48. MEDULA-1/2  MEDULA Hastane MEDULA Hastane sistemi ile müstehaklık provizyonu ve hizmet provizyonu Özel Sağlık Tesislerinde15 Haziran 2007 tarihinden, Devlet ve Üniversite Hastanelerinde ise 1 Eylül 2007 tarihinden itibaren on-line sağlanmaktadır. Yine aynı sistemle faturayaesasolan hizmet bilgileri alınmaktadır. Sistem 3085 Hastane ile günlük ortalama 1.500.000 provizyon vermektedir. MEDULA Eczane MEDULA Eczane sistemi ile 1 Mart 2010 tarihinden itibaren on-line ilaç provizyonu verilmektedir. Reçete kayıtları da sistem üzerinden alınmaktadır. Sistem 23699 Eczane ile günlük ortalama 1.200.000 provizyon vermektedir MEDULA Optik 1 Nisan 2008 tarihinden itibaren optik provizyonu on-line verilmektedir. Sistem 4655 Optik ile günlük ortalama 16.000 provizyon vermektedir

49. MEDULA-2/2  MEDULA Tıbbi Malzeme 18 Ocak 2010 tarihinde kullanılmaya başlanması ile genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere yapılan tıbbi malzeme, yol, gündelik ve refakatçi ödemelerini tek bir uygulama üzerinden yürütülmesi ve takip edilmesi sağlanmıştır. MEDULA Şahıs Ödemeleri Kurum tarafından yapılan şahıs ödemelerini tek bir veri tabanında toplayarak verilen hizmetin kalitesini ve etkinliğini artırmak amacıyla 4 Şubat 2010 tarihinde uygulanmaya başlamış olup, halen 2.302 kullanıcıya hizmet vermektedir. Ayrıca Sağlık Hak Sahiplerinin Muayene ve İlaç Katılım payı sorgulama uygulaması devreye alınmıştır. .

50. E-RAPOR UYGULAMASI  • Önceki dönemde ilaç raporları kağıt ortamında düzenlenerek başhekim tarafından onaylanmak suretiyle geçerli hale gelmekte olup ilaç temininde ibrazı aranmakta ve eczacı tarafından MEDULA eczane sistemine kaydedilmekteydi. • Bu durum uygulamada sahte rapor düzenlenmesi ve beraberinde ilaç suiistimallerinin oluşmasına imkan tanıyordu. • Bu amaçla 1 Kasım 2010 tarihinden itibaren sağlık hizmet sunucuları tarafından düzenlenen ilaç raporları elektronik ortamda MEDULA sistemine kaydedilerek Kuruma gönderilmektedir . • E-rapor uygulaması ile raporun doğruluğuna ve geçerliliğine yönelik sorumluluk, raporu düzenleyen hekim ve en son raporu onaylayacak olan başhekime verilmiştir. • Ayrıca sağlık raporlarının düzenlenmesine ilişkin bürokratik engeller ve kırtasiyecilik ortadan kaldırılmıştır. • Eczanelerin iş yükleri de önemli ölçüde azaltılmıştır.